1、糖尿病五年制医改糖尿病五年制医改（优选）糖尿病五年制医改课堂要求课堂要求 结合病例及解读结合病例及解读1.1.掌握妊娠合并糖尿病的诊断、监测、随访掌握妊娠合并糖尿病的诊断、监测、随访 2.2.熟悉妊娠糖尿病对母儿的影响熟悉妊娠糖尿病对母儿的影响3.3.熟悉妊娠糖尿病的处理熟悉妊娠糖尿病的处理概概 述述妊娠糖妊娠糖尿病对尿病对母儿的母儿的影响影响 02诊断诊断.GDMGDM的管理的管理0301CONTENTS目 录04处理处理.监监测测.随访随访1015203005小结小结测试测试15 P15-19P.20-42P43-91P92-104P92-104P5-14概概 述述 1515 概概 述述妊
2、娠合并糖尿病 包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（也称为糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病GDM）。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分患者妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者，1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型。1.定定 义义 妊娠前妊娠前 妊娠后妊娠后糖代谢异常糖代谢异常糖代谢正常临界糖代谢正常临界显性显性诊断诊断DM隐性或未就诊隐性或未就诊糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病与妊娠的关系糖尿病与妊娠的关系每年有每年有6-10%的的IGT（糖耐量受损）（糖耐量受损）变成变成2型糖尿病。型糖尿病。IFG（空腹血（空腹血受损）受损）IGT均
3、异常的患者均异常的患者6年内发展为年内发展为2型糖尿病的比例是型糖尿病的比例是60%1.1.糖尿病合并妊娠（糖尿病合并妊娠（DMDM）发生率不足）发生率不足10%10%2.2.妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gestational diabetes gestational diabetes mellitusmellitus，GDMGDM）占）占9090。3.GDM3.GDM世界各国报导世界各国报导1 11414，我国，我国GDMGDM发生率为发生率为1 15%5%左右，呈上升趋势左右，呈上升趋势妊娠期糖尿病约占妊娠的妊娠期糖尿病约占妊娠的1 12 2，分娩后大，分娩后大部分能恢复正常，部分能恢复正
4、常，其中有其中有20203030，可于，可于2 28 8年后发生永久性糖尿病。年后发生永久性糖尿病。概概 述述 2.发生率发生率患病率患病率流行病学流行病学l 中国糖尿病流行病学调查的结果(去年3月25日新英格兰医学杂志)在20岁以上的成年人中，糖尿病患病率9.7%（9240万糖尿病患者）；糖尿病前期患病率15.5%（1.48亿人属于糖尿病前期）每四个中国成年人中就有一个患上糖尿病或处于糖尿病前期11月月14日日:“联合国糖尿病日联合国糖尿病日”患病率患病率我国妊娠期糖尿病患病率我国妊娠期糖尿病患病率情况赵伟，中国慢性病预防与控制.2002;10:287-9杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南
5、，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p38马润玫等.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:455-8GDM患病率()Lee CP等等1996年年（北京）（北京）1Ko GT等等2002年年WHO标准标准2杨慧霞等杨慧霞等2004年年NDDG标准标准2马润玫等马润玫等2007年年WHO标准标准36.8%14.2%7.6%11.6%患病率患病率1.1.孕早中期相对低血糖孕早中期相对低血糖 胎儿能量来自母体葡萄糖,孕早中期，孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹血糖降低约10%。孕妇平均约3.9nmol/L。FBG较非孕妇女低的原因血糖供给胎儿生长 胎儿肝酶系统活性不具有促进糖原异生作用，因此，不利用
6、脂肪和蛋白质，只有利用血糖作为能源。尿排糖增加孕期肾血浆量及肾小球滤过率增加，清晨胰岛素清除糖的能力较强。但对糖的再吸收率不相应增加故部分孕妇自尿中排糖量增加。概概 述述一一.妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点 代谢的特点代谢的特点 雌激素与孕激素增加对母体葡萄糖的利用，孕妇空腹时 对血糖清除率增强，易发生低血糖及尿酮体；中晚期，中晚期，孕妇体内桔抗胰岛素物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常水平胰岛素需求量增加；妊期若不能代尝这一生理变化则会出现血糖升高，使原DM加重或出现GDM。妊娠期糖代谢特点 代谢的特点代谢的特点妊娠期糖代谢特点二.妊娠对糖尿病的影响 妊娠妊娠 可使
7、既往无糖尿病而发生GDM，可使原有DM病情加重；孕早期，使用胰岛素治疗若不及时调整易发生低血糖；中晚期拮抗胰岛素物质增加，胰岛素量不断增加；分娩期，产后由于体力消耗、胎盘娩出减少胰岛素用量,若不及时，部分患者易导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。产程中停用皮下注射胰岛素，可静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。妊娠期糖尿病（GDM）的诊断监测血糖、糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，GDM A2、GIGT再分别测定服糖后1h、2h的静脉血糖【妇产科学】第八版教材为主妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；体重90kg，体重不增或下降 妊娠期血糖控制标准15%左右，呈上升
8、趋势妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)糖尿 判断尿糖检查结果时应注意下面几种情况 孕期给予营养的原则(1）人体测量体重指数（BMI）、孕期增重1 mmol/L(200 mg/dl)GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分患者妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者，血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。妊娠期糖尿病 2.GDM血糖控制理想，妊娠周数准确，孕38周以后终止妊娠者，胎儿肺发育已成熟，不必在终止妊娠前进行羊膜腔穿刺。口服降糖药的糖尿病患者怀孕前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，达到或接近正常。2型糖型糖尿病尿病酮症酮症酸中酸中毒毒羊
9、水羊水过多过多产后产后出血出血妊娠期妊娠期高血压高血压疾病疾病 母儿死亡率母儿死亡率胚胎胚胎发育发育异常异常难产难产2-42-4倍倍15-30%15-30%1010多倍多倍妊娠糖尿病对母儿相互的影妊娠糖尿病对母儿相互的影响响孕妇孕妇“妊娠期妊娠期糖妈妈糖妈妈”感染是糖感染是糖尿病主要尿病主要的并发症的并发症 如合并肾脏如合并肾脏病时高血压病时高血压及子痫前期及子痫前期发病高达发病高达50%50%GDMGDM对血管对血管的影响的影响 视网膜视网膜病发生率增高妊娠糖尿病对母儿相互的影响妊娠糖尿病对母儿相互的影响感染是糖尿病主要并发症。始外阴阴感染是糖尿病主要并发症。始外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎
10、无症状菌尿道假丝酵母菌病、肾盂肾炎无症状菌尿症等；症等；导致微血管病变，使血管内皮细胞增导致微血管病变，使血管内皮细胞增厚、管腔狭窄厚、管腔狭窄GDMGDM再次妊娠复发率高，再次妊娠复发率高，3333一一6969；远期将远期将17%17%一一6363将发展为糖尿病。将发展为糖尿病。孕妇孕妇巨巨大大儿儿FGR流产流产早产早产产后产后出血出血低血糖低血糖低血钙低血钙对胎儿及新对胎儿及新生儿的影响生儿的影响胎儿胎儿畸形畸形NARDS7-107-10倍倍21%21%10-25%10-25%25-42%25-42%胎儿胎儿 糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响 早期酮症及高血糖早期酮症及高血糖 胎儿畸形
11、，发生率胎儿畸形，发生率68%68%心血管异常心血管异常大血管转大血管转位位 房室间隔缺损房室间隔缺损左室发育异常左室发育异常主动脉异常主动脉异常中枢神经系统中枢神经系统无脑儿无脑儿 脑脊膜膨出脑脊膜膨出 小脑畸形小脑畸形泌尿生殖系泌尿生殖系无肾无肾 多囊肾多囊肾双子宫双子宫消化系统消化系统气管食管瘘气管食管瘘 肠闭锁肠闭锁 肛门闭锁肛门闭锁骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统末端发育不良综合征末端发育不良综合征脊柱裂脊柱裂 胎儿胎儿 妊娠期糖尿病的妊娠期糖尿病的诊断诊断 20【妇产科学妇产科学】第八版教材为主第八版教材为主参考参考中华人民共和国卫生部 发布文件内容妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南妊娠
12、合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南中华医学会妇产科学会产科学组中华医学会妇产科学会产科学组中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组 临床表现与诊断临床表现与诊断 三多症状（多饮、多食、多尿）RVVC(孕早期开始反复发作)本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿 体重90kg，体重不增或下降 血糖升高（3(3次次)、巨大儿、巨大儿 ,分娩史、胎儿畸形和羊水过分娩史、胎儿畸形和羊水过 多史、多史、GDMGDM史。新生儿不明原因史。新生儿不明原因ARDSARDS史史本次妊娠因素:妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多 ;反复外阴阴道假丝酵母菌
13、病者。反复外阴阴道假丝酵母菌病者。家族史:糖尿病家族史。糖尿病家族史。妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）的诊断）的诊断 一.GDM的高危因素B二二.GDM.GDM诊断的标准和方法诊断的标准和方法 有条件的医疗机构进行有条件的医疗机构进行 妊娠妊娠2424周周 2828周后对所有尚末被诊断糖尿病的孕妇周后对所有尚末被诊断糖尿病的孕妇直接行直接行75 75 g g OGTT OGTT。1.GDM1.GDM诊断诊断-步法步法:妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）的诊断）的诊断(0ral g1ucose tolerance test OGTT)进行进行0GTT0GTT前一天前一天,晚餐后
14、禁食晚餐后禁食8h8h 至次日晨至次日晨(最迟不超过上午最迟不超过上午9 9时时)。试验前连续。试验前连续3d3d正常体力活正常体力活动、正常饮食动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少即每日进食碳水化合物不少150g,150g,检查期间静坐、禁烟。检查期间静坐、禁烟。葡萄糖耐受试验方法及解读葡萄糖耐受试验方法及解读杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p38以及英国、澳大利亚，和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南，并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。每月监测肾功能及糖化血红蛋白，
15、眼底检查【妊娠合并糖尿病的分期】孕早期，使用胰岛素治疗若不及时调整易发生低血糖；孕前超重或肥胖（BMI20.75 g OGTT 的诊断标准钙摄入不足 60%成人标准体重粗算公式：GDM诊断两步法:24-28周 GDM酮症酸中毒的处理（自学）体查：BP120/80mmHgT37，P80次/分，身高1.感染是糖尿病主要的并发症严密观察血糖、尿糖及酮体变化，调整胰岛素用量，加强胎儿监护妊娠期糖尿病约占妊娠的12，分娩后大部分能恢复正常，其中有2030，可于28年后发生永久性糖尿病。FBG较非孕妇女低的原因血糖供给胎儿生长 胎儿肝酶系统活性不具有促进糖原异生作用，因此，不利用脂肪和蛋白质，只有利用血糖
16、作为能源。1 mmol/L(200 mg/dl)3 mmol/L(60 mg/dl)；分娩后两小时查血糖:血糖40mg/dl杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p38 检查方法检查方法:先测定空腹血糖先测定空腹血糖,然后口服然后口服75g75g葡萄糖的液体葡萄糖的液体300mL300mL 5min5min内服完内服完.再分别测定服糖后再分别测定服糖后1h1h、2h2h的静脉血糖的静脉血糖(从饮糖水第一口开始计算时间从饮糖水第一口开始计算时间)。采用葡萄糖氧化采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。酶法测血浆葡萄糖值。葡萄糖耐受试验方法及解读(0ral g1uc
17、ose tolerance test OGTT)75gOGTT 75gOGTT 正常值正常值:空腹血糖空腹血糖 O 5.1mmol/LO 5.1mmol/L、服葡萄糖后服葡萄糖后 1h1h 血糖值血糖值10.O mmol/L10.O mmol/L、2h 2h 血糖值血糖值8.5mmol/L8.5mmol/L。任意一点血糖值异常者应诊断为任意一点血糖值异常者应诊断为GDMGDM。第一步第一步:进行进行FPG,FPG5.1mmol/LFPG,FPG5.1mmol/L则诊断则诊断GDM;GDM;不必做不必做 OGTT OGTT；如如4.4mmol/LFPG5.l mmoI/L4.4mmol/LFPG
18、5.l mmoI/L者进行者进行 第二步第二步:75g OGTT,:75g OGTT,如果如果OGTTOGTT结果异常者则诊断为结果异常者则诊断为GDMGDM FPG 4.4mmol/L FPG 4.4mmol/L，可暂不行，可暂不行75gOGTT75gOGTT。参考文件参考文件 如果如果50g GCT50g GCT血糖血糖11.1mmol/L,11.1mmol/L,即测即测FPG,FPGFPG,FPG异常则诊断异常则诊断GDM;GDM;如如FPGFPG结果正常结果正常,尽早行尽早行75g OGTT75g OGTT。2.GDM2.GDM诊断两步法诊断两步法:24-28周 GDMGDM的诊断的诊
19、断医疗资源缺乏地区医疗资源缺乏地区3.3.有高危因素孕妇有高危因素孕妇,首次孕期检查首次孕期检查OGTT OGTT 若正若正常常 必要时在妊娠晚期重复必要时在妊娠晚期重复OGTTOGTT。4.4.未定期产检孕妇，首次产检在未定期产检孕妇，首次产检在2828周后，建议直接周后，建议直接行行75G OGTT75G OGTT或或FPGFPG检查检查 妊娠期糖尿病（GDM）的诊断 GDM 易妊娠剧吐易妊娠剧吐体重不增或下降体重不增或下降 早孕期易早孕期易 真菌感染真菌感染FPG5.1mmol/l(4.4 FPG5.1)0GTT1项可诊断项可诊断 1h 11.1mmol/l GCT1h11.1mmol/
20、l FPG5.1mmol/l新方法新方法 GDMGDM的诊断（小结）的诊断（小结）FPGFPG4.4mmol/L4.4mmol/L暂不暂不OGTTOGTT血浆葡萄糖水平血浆葡萄糖水平妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)主要参考了我国现行的主要参考了我国现行的 GDM GDM 诊断标准、诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组国际妊娠合并糖尿病研究组(lntemational(lntemational Association of Diabetes and Pregnancy Association of Diabetes and Pregnancy Study GroupStudy Group，IAD
21、PSG)IADPSG)、国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟(lnternational Diabetes(lnternational Diabetes FederationFederation，IDF)IDF)以及英国、澳大利亚，和加拿大制订的妊娠合并以及英国、澳大利亚，和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南，并参照国内、外临床研究的大量循糖尿病指南，并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级证医学证据。本指南推荐的证据分级 本指南推荐采用国际和国内推荐的新本指南推荐采用国际和国内推荐的新 GDM 诊断标准。诊断标准。一、一、PGDMPGDM符合以下符合以下 2 2 项中任意一项者，可
22、确诊为项中任意一项者，可确诊为 PGDMPGDM。1 1妊娠前已确诊为糖尿病的患者。妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2 2妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为 PGDMPGDM。PGDMPGDM诊断标准。诊断标准。(1)(1)空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖 (FPG)7.0 mmol/L(126(FPG)7.0 mmol/L(126 mg/dl)mg/dl)。(2)75
23、g(2)75 g 口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)(OGTT)，服糖后服糖后 2 h 2 h 血糖血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)11.1 mmol/L(200 mg/dl)(3)(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖同时随机血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)11.1 mmol/L(200 mg/dl)。(4)(4)糖化血红蛋白糖化血红蛋白 (HbAlc)6.5%(HbAlc)6.5%但不推荐但不推荐妊娠期常规用妊娠期常规用 HbAlc HbAlc 进行糖尿病筛查。进行糖尿病筛查。妊娠合并糖尿病诊治
24、指南(2014)GDM 诊断标准如下诊断标准如下 GDM GDM 指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为 PGDM PGDM 而非而非 GDM GDM 1 1推荐医疗机构对所有尚未被诊断为推荐医疗机构对所有尚未被诊断为 PGDM PGDM 或或 GDM GDM 的孕的孕妇，在妊娠妇，在妊娠 2428 2428 周以及周以及 28 28 周后首次就诊时行周后首次就诊时行 OGTT OGTT。75 g OGTT 75 g OGTT 的诊断标准的诊断标准 服糖前及服糖后服糖前
25、及服糖后 1 1、2h2h，3 3 项血糖值项血糖值 应分别低于应分别低于 5.1 5.1、10.010.0、8.5 mmol/L(928.5 mmol/L(92、180180、153 153 mg/dl)mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDMGDM。妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)2 2孕妇具有孕妇具有 GDM GDM 高危因素或者医疗资源缺乏地高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠区，建议妊娠 2428 2428 周首先检查周首先检查 FPG FPG。FPG5.1 mmol/L FPG5.1 mmol/L，可以直接诊断，可
26、以直接诊断 GDM GDM，不必，不必行行 OGTT OGTT；FPG4.4 mmol/L(80 mg/dl)FPG4.4 mmol/L(80 mg/dl)，发生，发生 GDM GDM 可可能性极小，可以暂时不行能性极小，可以暂时不行 OGTT OGTT。FPG4.4 mmol/L FPG4.4 mmol/L 且且 5.1mmol/L 5.1mmol/L 时，应尽时，应尽早行早行 OGTT OGTT。3 3孕妇具有孕妇具有 GDM GDM 高危因素，首次高危因素，首次 OGTT OGTT 结果正结果正常，必要时可在妊娠晚期重复常，必要时可在妊娠晚期重复 OGTT OGTT。妊娠合并糖尿病诊治指
27、南(2014)4 4妊娠早、中期随孕周增加妊娠早、中期随孕周增加 FPG FPG 水平逐渐下降水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期 FPG FPG 水平不能作为水平不能作为 GDM GDM 的诊断依据。的诊断依据。5 5未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠 28 28 周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行 OGTT OGTT 或或 FPG FPG 检查。检查。8mmol/L,但 11.口服降糖药的糖尿病患者怀孕前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，达到或接近正常。中国实用
28、妇科与产科杂志.新生儿呼吸窘迫综合征,2任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。糖尿 判断尿糖检查结果时应注意下面几种情况手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每 2 个月检测 1 次。7mmol/L（120mg/dl）。妊娠期血糖控制标准妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)导致微血管病变，使血管内皮细胞增厚、管腔狭窄A1级经饮食控制后,FPG5.服糖水后2h血糖7.7mmol/L（120mg/dl）GDM A2、GIGT牛磺酸、锌、丰富的B族维生素使用胰岛素治疗期间应严密监测血糖，越控制理想也越容易发生低血糖，对母子同样有危险性，夜间
29、发生机会多，必需在睡前加小吃。糖尿 判断尿糖检查结果时应注意下面几种情况1、如有少量或微量糖尿，且偶然于饭后出现者应进行血糖与糖耐量试验，并注意到斑氏溶液中硫硫酸酸铜铜系被糖类等还原为一氧化铜而起反应.2、临床上有糖尿病征象或嫌疑,而尿糖反复阴性时，应注意测定空腹及饭后2小时血糖，除外肾糖阈升高的情况。A A级级:妊娠期诊断的糖尿病妊娠期诊断的糖尿病A1A1级经饮食控制后级经饮食控制后,FPG5.3mmol/L,FPG5.3mmol/L（95mg/dl95mg/dl），），餐后餐后2h2h血糖血糖6.7mmol/L6.7mmol/L（120mg/dl120mg/dl）。）。A2A2级经饮食控制
30、后级经饮食控制后,FPG5.3mmol/L,FPG5.3mmol/L（95mg/dl95mg/dl），餐后，餐后2h2h血糖血糖6.7mmol/L6.7mmol/L（120mg/dl120mg/dl）【妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期】WhiteWhite分类法分类法B级:显性糖尿病,20岁以后发病,病程10年C级:发病年龄1019岁或者病程达1019年.D级:10岁以前发病,或病程20年,合并单纯性视 网膜病.F级:糖尿病性肾病.R级:眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血.H级:冠状动脉粥样硬化性心脏病.T级:有肾移植史【妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期】WhiteWhite分
31、类法分类法DM不宜妊娠不宜妊娠GDMGDM的处理的处理 3030处理处理1 1、糖尿病患者可否妊娠的指标、糖尿病患者可否妊娠的指标2 2、糖代谢异常孕妇的管理、糖代谢异常孕妇的管理3 3、孕期母儿监护、孕期母儿监护4 4、分娩时机、分娩时机5 5、分娩方式、分娩方式6 6、分娩期处理、分娩期处理7.7.产后随产后随 访访 妊娠前咨询妊娠前咨询1 1、糖尿病患者可否妊娠的指标、糖尿病患者可否妊娠的指标1.糖尿病患者妊娠前应进行全面体格检查,分期,末经治疗级不宜妊娠。2.器质性病变轻,血糖控制良好者监护下可以妊娠。3.从孕前开始,在内科医师协助下严格控制血糖值,确保孕前、妊期及分娩期血糖在正常范围
32、内。血糖血糖HbA1cHbA1c胰岛素胰岛素叶酸叶酸调整调整到正到正常水常水平平HbA1cHbA1c降降至至6.56.5以以下下口服降糖药口服降糖药的糖尿病患的糖尿病患者怀孕前应者怀孕前应停用降糖药停用降糖药物，改用胰物，改用胰岛素控制血岛素控制血糖，达到或糖，达到或接近正常。接近正常。妊娠前妊娠前3 3个月个月及妊娠早期，及妊娠早期，服用小剂量服用小剂量叶酸，每天叶酸，每天400g400g，预，预防神经管系防神经管系统畸形。统畸形。准备怀孕准备怀孕 基本治基本治疗方案疗方案E E糖尿病教育糖尿病教育饮食疗法饮食疗法运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗 2.2.糖尿病孕妇的管理糖尿病孕妇的管理自我
33、血糖监测自我血糖监测五套马车五套马车 妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准 2.2.糖尿病孕妇的管理糖尿病孕妇的管理表表1 1 妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准mmol/Lmmol/L（mg/dlmg/dl）类别血糖空腹3.35.3（6095）前30min3.35.3（6095）餐后2h4.46.7（80120）夜间4.46.7（80120）妊娠期妊娠期 GDM 血糖控制目标血糖控制目标 餐前血糖值分别餐前血糖值分别5.3 mmol/L(95 mg/dl)、餐后餐后2h 6.7 mmol/L(120 mg/dl)，特殊情况下可测餐后特殊情况下可测餐后 1 h 血糖血糖 7.8 mmol/L
34、（140 mg/dl);夜间血糖不低于夜间血糖不低于 3.3 mmol/L(60 mg/dl)；妊娠期妊娠期 HbAlc 宜宜 5.5%妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)PGDM 妊娠期血糖控制应达到下述目标 1.1.妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；2.2.妊娠期餐前、夜间血糖及妊娠期餐前、夜间血糖及 FPG FPG 宜控制在宜控制在 3.3 3.3 3.HbAlc6.0%3.HbAlc6.0%。HbAlc HbAlc 水平的测定水平的测定HbAlc HbAlc 反映取血前反映取血前 23 23 个月的平个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿
35、病长期控制情况的良好均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标多用于指标多用于 GDM GDM 初次评估。初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每 2 2 个月检测个月检测 1 1 次。次。(2014)4 4尿酮体的监测尿酮体早期糖尿病酮症酸中毒尿酮体的监测尿酮体早期糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。时监测尿酮体。5 5尿糖的监测由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正尿糖的监测由于妊娠期
36、间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。常规监测手段。PGDM 妊娠期血糖控制应达到下述目标 (2014)医学营养治疗医学营养治疗 目标既保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又目标既保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿正常避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿正常生长发育。生长发育。原则少食多餐、种类丰富和定量原则原则少食多餐、种类丰富和定量原则 GDMGDM中中85%85%仅仅用饮食疗法用饮食疗法即可达到治即可达到治疗目的疗目的 2.2.糖尿病孕妇的管理糖尿病孕妇的管理据统计：超
37、重和肥胖人口逾据统计：超重和肥胖人口逾3 3亿亿 钙摄入不足钙摄入不足 60%60%孕妇贫血孕妇贫血 33%33%磷元素超标，钙磷比例严重倒置 维生素B12缺口高达33%维生素A缺口高达30%中国人死于慢性病 86.6%86.6%儿童每天摄入的维生素E超标200200。生活条件越来越好，营养问题值得注意 七大营养素七大营养素蛋白质蛋白质碳水化合物碳水化合物膳食纤维膳食纤维水水维生素维生素矿物质矿物质脂肪脂肪 人体必人体必 须七大须七大 营养素营养素动植物油动植物油 坚果坚果谷类谷类 薯类薯类 杂豆类水果杂豆类水果蔬菜蔬菜水果坚果水果坚果粗杂粮粗杂粮蔬菜、水果蔬菜、水果鱼鱼 肉肉 豆豆 蛋蛋 奶
38、、谷类奶、谷类饮用水饮用水 食物食物蔬菜蔬菜水果坚果水果坚果孕早期（前3个月）食物易消化、清淡、少油腻食物易消化、清淡、少油腻 锌、碘、叶酸、硒锌、碘、叶酸、硒 维生素维生素 孕期给予营养的原则孕期给予营养的原则孕中期（47个月）食物：优质,高含量的蛋白质 足量的钙 牛磺酸、锌、丰富的B族维生素 孕期给予营养的原则孕期给予营养的原则对于肥胖的GDM孕妇,每天碳水化合物的比例应降至40%以下。碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪蛋白质蛋白质50-60%25-30%20-25%孕中期后孕中期后孕晚期（末3个月）蛋白质摄入量增加 膳食纤维 钙、铁的补充 孕期给予营养的原则孕期给予营养的原则 记住记住“三大三
39、小三大三小”每餐供应量依次为每餐供应量依次为早餐早餐 20%,20%,早午餐间早午餐间5%5%午餐午餐 35%35%午晚餐间午晚餐间5%5%晚晚 餐餐 30%30%晚上晚上 5%5%，保证每餐营养素合保证每餐营养素合理分配。理分配。孕期给予营养的原则孕期给予营养的原则 制订个体化的膳食方案制订个体化的膳食方案记录孕前及孕早期体重情况记录孕前及孕早期体重情况根据孕前体重确定孕期应增加的体重根据孕前体重确定孕期应增加的体重了解体重增加的属于体脂肪还是去脂体重了解体重增加的属于体脂肪还是去脂体重根据个体情况确定每日能量需求根据个体情况确定每日能量需求评价目前的膳食摄入是否能满足需求评价目前的膳食摄入
40、是否能满足需求制定个性化的膳食指导方案制定个性化的膳食指导方案 计算方法如下：计算方法如下：超过标准体重20%以上者为肥胖，低于20%者为消瘦，在10%以内为正常。成人标准体重粗算公式：身高(cm)-105=标准体重(kg)。体重的百分比(%)=实测体重-标准体重标准体重 100%具体方法具体方法 常用评价方法和指标常用评价方法和指标(1）人体测量体重指数（BMI）、孕期增重 （2）生化指标血浆蛋白、血红蛋白（Hb）、血微量元素、血脂、铁蛋白等。（3）胎儿宫内生长情况评价实验室指标内脂素、脂联素、Ghrelin生长激素促分泌物受体、IGF1、瘦素等。（4）胎儿B超。体育锻炼基本原则体育锻炼基本
41、原则规律 1.选择选择1种适合自己的运动方法种适合自己的运动方法3.每天运动每天运动3次，每次时间次，每次时间30分钟。分钟。5.每周运动次数不少于每周运动次数不少于5次。次。7.每次体力消耗不超过每次体力消耗不超过70%。孕期适合的运动项目孕期适合的运动项目 游泳 瑜伽体操 步行 提肛运动 根据孕前体重根据孕前体重推荐孕期体重增长值推荐孕期体重增长值孕期体重状态孕期体重增加值（kg）孕中期开始每周体重增加值超重（超过标准体重120%）7-8kg不超过300g正常（标准体重的90%-120%）12kg400g不足（低于标准体重的90%）14-15kg500g标准体重=身高-105评价一：根据孕
42、前体重根据孕前体重推荐孕期体重增长值推荐孕期体重增长值BMI=体重（kg）/身高（m）评价二：孕前体重状态 BMI孕期总增重范围 （kg）孕中、晚期增重速度（平均范围kg/周）体重不足120 mg/d1(6.7mmol/l）宜用胰岛素治疗。随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周达最高峰妊娠36 周后用量稍下降，使用胰岛素治疗期间应严密监测血糖，越控制理想也越容易发生低血糖，对母子同样有危险性，夜间发生机会多，必需在睡前加小吃。胰岛素治疗：胰岛素治疗：尿酮体阳性:1.立即查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性血糖过低及时增加食物摄入或静脉点滴葡萄糖如血糖高高治则:为小剂量胰岛素持续静
43、脉点滴 负荷量一O.2一O.4单位/公斤；维持量一2.0一10单位/小时。如果血糖 13.9MM01/L（25OMg/d1）应加生理盐水46u的速度/h静滴,每12h查血糖及酮体；GDM GDM酮症酸中毒的处理（自学）酮症酸中毒的处理（自学）小剂量短效胰岛素灭酮治疗小剂量短效胰岛素灭酮治疗血糖血糖(mmol/l)(mmol/l)胰岛素量胰岛素量 (u/h)(u/h)静脉滴注液体静脉滴注液体13.9 0.113.9 13.9 0.1u/(kg.h)NS NS(GS/(GS/胰岛素胰岛素=2-3g/1u)13.9mm0l/l=250mg/dl=2-3g/1u)13.9mm0l/l=250mg/dl
44、3.3.孕期母儿监护孕期母儿监护-32-32周周-20-20周周1-101-10周周每周检查一次每周检查一次每月监测每月监测肾功能及肾功能及糖化血红糖化血红蛋白，眼蛋白，眼底检查底检查还应注意胎儿发育情况，胎儿成熟度，胎儿胎盘功能等还应注意胎儿发育情况，胎儿成熟度，胎儿胎盘功能等DM每周监测血糖每周监测血糖2周监测血糖周监测血糖定期监测血糖及胎儿发育定期监测血糖及胎儿发育胎儿监测 超声超声20-2220-22周开始周开始2828后后4-64-6周周一次一次单膜腔穿刺单膜腔穿刺 GDMGDM诊断晚诊断晚,血糖控制不血糖控制不满意需提前满意需提前终止妊娠终止妊娠 NSTNST：DM GDM A2D
45、M GDM A2GDM A2、GIGT 36周开始周开始 32周开始周开始脐动脉血流脐动脉血流胎动计数胎动计数 GDM血糖控制理想，妊娠周数准确，孕38周以后终止妊娠者，胎儿肺发育已成熟，不必在终止妊娠前进行羊膜腔穿刺。如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想者，胎儿肺发育不成熟，因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿RDS的发生，应该在计划终止妊娠前终止妊娠前4848小时行羊膜腔穿刺，小时行羊膜腔穿刺，胎儿肺成熟的评价胎儿肺成熟的评价 指指 导导高危因素高危因素 分娩时机适择分娩时机适择 分娩时机分娩时机GDM1,到预产期入院到预产期入院高危及时终止高危及时终止DM伴微血管伴微血管36周周入院
46、促胎肺及时终入院促胎肺及时终止止DM、GDM2血糖良好血糖良好 38-39入院终止入院终止 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、应行剖宫产应行剖宫产胎位异常或其他产科指征者对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，5.分娩方式的选择分娩方式的选择应放宽剖宫产指征应放宽剖宫产指征6.6.分娩期处理分娩期处理 一般处理一般处理 休息、镇静、休息、镇静、适当饮食，采用糖尿病适当饮食，采用糖尿病饮食饮食,可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。严
47、密观察血糖、尿糖及酮体变化，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，调整胰岛素用调整胰岛素用量，加强胎儿监护量，加强胎儿监护 阴道分娩阴道分娩 产程中停用皮下注射胰岛素，可静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。血糖5.6mmol/l，静滴胰岛素1.25u/h；血糖7.8mmol/L-10.0mol/l7.8mmol/L-10.0mol/l静滴胰岛素1.5u/h 血糖10.0mol/l10.0mol/l静滴胰岛素2u/h监测血糖、糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，阴道分娩阴道分娩 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。一
48、般按34g葡萄糖1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每34h测血糖一次，使其维持在5.06.0mmol/L。剖宫产剖宫产 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制6.6710.0mmol/L剖宫产剖宫产 分娩方式 糖尿病本身不是剖宫产指征。糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。避免产程过长。择期剖宫产的手术指征为
49、择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量胎儿体质量4250 g 4250 g 者）或既往有死胎、死者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。产史者，应适当放宽剖宫产指征。2014指南指南 分娩时机及方式分娩时机及方式（一）分娩时机（一）分娩时机 1 1无需胰岛素治疗而血糖控制达标的无需胰岛素治疗而血糖控制达标的 GDM GDM 孕妇，如无母孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产
50、期仍未临产者，可引产终止妊娠。者，可引产终止妊娠。2 2PGDM PGDM 及胰岛素治疗的及胰岛素治疗的 GDM GDM 孕妇，如血糖控制良好且孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠无母儿并发症，在严密监测下，妊娠 39 39 周后可终止妊娠周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。，根据病情决定终止妊娠时机。3 3糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。监护，终止妊娠时机应个体化。2014指南指南
