1、糖尿病蛋白尿的营养治疗糖尿病蛋白尿的营养治疗（优选）糖尿病蛋白尿的营养治疗蛋白尿是蛋白尿是DN发生发展的重要标志发生发展的重要标志分期肾小球滤过率病理变化I.增生高滤期 增高 肾小球肥大 II.无症状期 较高或正常 系膜基质轻度增宽基底膜轻度增厚III.早期DN期 大致正常 系膜基质增宽，肾小球基底膜增厚更明显 IV.临床DN期 减低 肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化 V.肾衰竭期 严重减低 肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化GFR-loss ml/min/year per 1,73 mPeterson,Ann Intern Med(1995)123:754-10-8-6-4-20蛋
2、白尿3g蛋白尿升高肾功能恶化蛋白尿升高肾功能恶化 蛋白尿基线水平可显著增加肾脏病事件发生的危险率蛋白尿基线水平可显著增加肾脏病事件发生的危险率相对于高血压相对于高血压,蛋白尿造成死亡的危险性更高蛋白尿造成死亡的危险性更高2 2型糖尿病患者蛋白尿水平与死亡率直接相关型糖尿病患者蛋白尿水平与死亡率直接相关GFR-loss ml/min/year per 1,73 mGFR-loss ml/min/year per 1,73 m高蛋白饮食加速肾功能恶化肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化蛋白尿升高肾功能恶化增加住院率
3、，延长住院时间GFR-loss ml/min/year per 1,73 m增加住院率，延长住院时间GFR-loss ml/min/year per 1,73 m肾功能下降又可加重营养不良营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降6g/kg/d)+ACEI相对于高血压,蛋白尿造成死亡的危险性更高（优选）糖尿病蛋白尿的营养治疗肾功能恶化进展加速，生存期缩短。肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化高蛋白饮食加速肾功能恶化高蛋白饮食加速肾功能恶化Am.J.Physiol.250(Renal Fluid Electrolyte Physiol.19):F613-F618,1986GFRHOURBase l
4、ine1201101009080123Control dayMeat meal day*肾小球高灌注、高滤过基底膜及胶原增生肾小球上皮细胞增生肾小球通透性增加蛋白尿肾小球硬化/肾功能衰竭LPD（VLPD）ACEI，ARB高血糖诱导生长因子高血糖诱导生长因子高血压高血压高蛋白饮食等高蛋白饮食等限制蛋白摄入阻断了蛋白尿形成过程的核心环节限制蛋白摄入阻断了蛋白尿形成过程的核心环节低蛋白饮食改善低蛋白饮食改善DN患者预后患者预后对8282例1 1型糖尿病伴进行性DNDN患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食，随访4 4年后发现低蛋白饮食组ESRDESRD及死亡率显著低于正常蛋白饮食组，P P0.0420.0
5、4230201001234累积死亡率累积死亡率%UPLPDNKF K/DOQI 指南指出指南指出蛋白质及能量摄入不足是造成CKD患者营养不良的重要原因CKD进展过程中易发生蛋白质能量营养不良，并与不良结局相关。营养不良对残余肾功能影响营养不良对残余肾功能影响v 营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降v 营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降v 肾功能下降又可加重营养不良 营养不良的危害营养不良的危害 增加住院率，延长住院时间 临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发 肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g,死亡率升高6%伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养
6、状况良好的患者会明显增高酮酸是酮酸是-酮酸和必需氨基酸的复合制剂酮酸和必需氨基酸的复合制剂系膜基质增宽，肾小球基底膜增厚更明显GFR-loss ml/min/year per 1,73 mCKD进展过程中易发生蛋白质能量营养不良，并与不良结局相关。6g/kg/d)+ACEINKF K/DOQI 指南指出系膜基质增宽，肾小球基底膜增厚更明显低蛋白饮食改善DN患者预后对82例1型糖尿病伴进行性DN患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食，随访4年6g/kg/d)+KA+ACEI低蛋白饮食改善DN患者预后后发现低蛋白饮食组ESRD及死亡率显著低于正常蛋白饮食组，P0.酮酸是-酮酸和必需氨基酸的复合制剂营养不
7、良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降3g3g蛋白质及能量摄入不足是造成CKD患者营养不良的重要原因肾功能恶化进展加速，生存期缩短。GFR 和肾血浆流量增加Meat meal day相对于高血压,蛋白尿造成死亡的危险性更高酮酸独特的药理学作用酮酸独特的药理学作用酮酸能够与尿素氮结合酮酸能够与尿素氮结合,促进体内合成氨基酸促进体内合成氨基酸,纠正蛋白质代谢紊乱纠正蛋白质代谢紊乱酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过直接减少蛋白尿直接减少蛋白尿GFR 和肾血浆流量增加和肾血浆流量增加BCAA(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)来源于葡萄糖的氨基酸(如精氨酸,甘氨酸,脯氨
8、酸,甲硫氨酸,组氨酸,丝氨酸)+胰高血糖素UreacAMP酮酸酮酸全面调整蛋白质代谢紊乱酮酸全面调整蛋白质代谢紊乱间接治疗蛋白尿间接治疗蛋白尿酮酸酮酸+低蛋白饮食低蛋白饮食机体代偿性蛋白质合成机体代偿性蛋白质合成氨基酸氧化氨基酸氧化蛋白质降解蛋白质降解蛋白尿蛋白尿酮酸可改善肾小管转运功能，减少蛋白尿酮酸可改善肾小管转运功能，减少蛋白尿荟萃分析显示荟萃分析显示:酮酸合并低蛋白饮食治疗蛋白尿疗效确切酮酸合并低蛋白饮食治疗蛋白尿疗效确切研究设计:前瞻性、长期、随机、多中心研究研究时限12个月研究例数50分组ILPD(0.6g/kg/d)+KA+ACEIIILPD(0.6g/kg/d)+ACEI酮酸酮
9、酸+ACEI+ACEI+低蛋白饮食低蛋白饮食对糖尿病肾病病人蛋白尿的治疗作用对糖尿病肾病病人蛋白尿的治疗作用Teplan et al,Klin Biochem Met 2003;2:70-73酮酸合并低蛋白饮食治疗蛋白尿疗效确切肾功能恶化进展加速，生存期缩短。NKF K/DOQI 指南指出肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化GFR 和肾血浆流量增加Meat meal day肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降限制蛋白摄入阻断了蛋白尿形成过程的核心环节相对于高血压,蛋白尿造成死亡的危险性更高系膜基质增宽，肾小球基底膜增厚更明显250(Renal F
10、luid Electrolyte Physiol.CKD进展过程中易发生蛋白质能量营养不良，并与不良结局相关。GFR-loss ml/min/year per 1,73 m30300mg/day增加住院率，延长住院时间酮酸合并低蛋白饮食治疗蛋白尿疗效确切250(Renal Fluid Electrolyte Physiol.系膜基质增宽，肾小球基底膜增厚更明显GFR 和肾血浆流量增加对糖尿病肾病病人蛋白尿的治疗作用GFR-loss ml/min/year per 1,73 mGFR-loss ml/min/year per 1,73 mPeterson,Ann Intern Med(1995)
11、123:7546g/kg/d)+KA+ACEI糖尿病蛋白尿的营养治疗对82例1型糖尿病伴进行性DN患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食，随访4年营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降蛋白质及能量摄入不足是造成CKD患者营养不良的重要原因限制蛋白摄入阻断了蛋白尿形成过程的核心环节蛋白尿升高肾功能恶化肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化酮酸合并低蛋白饮食治疗蛋白尿疗效确切NKF K/DOQI 指南指出GFR 和肾血浆流量增加GFR-loss ml/min/year per 1,73 m6g/kg/d)+ACEINKF K/DOQI 指南指出增加住院率，延长住院时间酮酸具有独立的降蛋白尿疗效酮酸具有独立的降蛋白尿疗效
