1、胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗科室讲胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗科室讲座座（优选）胸腔积液的诊断和鉴（优选）胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗别诊断及结核性胸膜炎的治疗科室讲座科室讲座3胸水的循环机制胸水的循环机制 新观点新观点 l人类脏层胸膜厚，淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收人类脏层胸膜厚，淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收过程中水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收过程中作用有限。壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。作用有限。壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。l胸腔内的液体主少要是来自壁层毛细血管的滤过。（胸腔内的液体主少
2、要是来自壁层毛细血管的滤过。（主要由上部滤过，下部吸收）主要由上部滤过，下部吸收）l胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。l正常情况下。正常情况下。45胸水形成的压力梯度胸水形成的压力梯度6发病机制发病机制1 1、胸膜毛细血管静水压增高、胸膜毛细血管静水压增高 2 2、胸膜通透性增加、胸膜通透性增加 3 3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低、胸膜毛细血管胶体渗透压降低 4 4、壁层胸膜淋巴管引流障碍、壁层胸膜淋巴管引流障碍 5 5、损伤、损伤7诊断步骤诊断步骤病史+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术胸腔穿刺术 漏出液非炎性心、肝、肾 渗出液炎性积
3、液I感染、II恶性肿瘤风湿病 其他胸腔镜胸膜活检1确定有无确定有无2确定性质确定性质3确定病因确定病因4治疗治疗8临床表现临床表现症状症状 取决于积液量和原发病取决于积液量和原发病 呼吸困难呼吸困难 程度与积液量成正比程度与积液量成正比胸痛胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状伴随症状 发热、咳嗽结核性胸膜炎发热、咳嗽结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿肝区疼痛、发热肝脓肿9临床表现临床表现体征体征少量积液少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征胸膜摩擦音或无明显体征中大量积液中
4、大量积液 视患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧视患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧触语颤减弱或消失触语颤减弱或消失叩积液区叩诊为浊音或实音叩积液区叩诊为浊音或实音听积液区呼吸音减弱或消失听积液区呼吸音减弱或消失10胸片胸片11常规检查外观(包括比重)、细胞计数和分类脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。生化检查pH、葡萄糖、蛋白质、类脂结核性胸膜炎 恶性胸腔积液胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。胸腔积液乳酸脱氢酶 LDH4、5增高 LDH2增高假性乳糜胸 与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。（主要由上部滤过，下部吸收）定位点或叩诊实音最明显的地方，一般肩胛线79，腋后线78，腋中线67
5、；后者不超过1520%胸腔积液颜色 草黄色 多为血性（90%）细胞分类 以淋巴细胞为主，以淋巴细胞、间皮细胞为主，漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。是指机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎性病变。白细胞计数500106/L（这是人为划分的界限，要（这是人为划分的界限，要结合其他指标分析）细胞分类对病因更有价值。结合其他指标分析）细胞分类对病因更有价值。l1.淋巴细胞为主多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、淋巴细胞为主多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、梅毒性以及结缔组织病梅毒性以及结缔组织病l2.中性粒细胞为主见于化脓性积液、急性肺栓塞、急中性粒细胞为主见于化脓性积液、急性肺栓塞
6、、急性胰腺炎、结核性早期性胰腺炎、结核性早期l3.嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸l4.其他，其他，浆细胞多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆细胞多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。l漏出液漏出液l白细胞计数白细胞计数100106/Ll以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。情况，应考虑其他诊断。14l红细胞红细胞l淡红色淡红色5 5109/L109/L，（结核或肿瘤），（结核或肿瘤）l肉眼血
7、性肉眼血性100100109/L109/L，（创伤、肺梗死、，（创伤、肺梗死、肿瘤）肿瘤）l脱落细胞检找癌细胞脱落细胞检找癌细胞l寄生虫检测寄生虫检测 找微丝蚴，阿米巴滋养体找微丝蚴，阿米巴滋养体15胸水生化胸水生化粘蛋白定性试验（粘蛋白定性试验（Rivalta试验）浆膜上试验）浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌增加皮细胞受炎症刺激分泌增加 漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。蛋白定量试验蛋白定量试验 含量漏出液含量漏出液30g/L；胸液胸液/血清比值血清比值 漏出液漏出液0.5 16葡萄糖葡萄糖 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中葡
8、萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。3050%的结核性渗出液，的结核性渗出液，1050%的癌性积的癌性积液中葡萄糖可减少。液中葡萄糖可减少。类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含3.33mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。低糖胸腔积液葡萄糖低糖胸腔积液葡萄糖60mg/dl或胸腔积液或胸腔积液/血清比值血清比值200g/L 65g/ml 0.白细胞计数1 LIM1结核杆
9、菌及其代谢产物进入高敏状态的胸腔引起的胸膜炎症反应。病例 多为一侧 多为双侧6 10mmol/L以上时，高以上时，高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生素度提示为细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。时更有价值。18l类脂类脂l乳糜胸乳糜胸 多见于胸导管破裂多见于胸导管破裂胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染成红色。染成红色。甘油三酯含量甘油三酯含量1.24mmg/L1.24mmg/L。胆固醇不高。胆固醇不高。l假性乳糜胸假性乳糜胸 与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。脂蛋白电泳可显示
10、乳糜微粒。脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。甘油三酯含量正常。含胆固醇结晶，胆固醇含量含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmd/L5.18mmd/L。19酶酶 LDH显著升高见于化脓性胸膜炎，可达正显著升高见于化脓性胸膜炎，可达正常血清常血清30倍，中度升高见于癌性，结核倍，中度升高见于癌性，结核性略高。性略高。淀粉酶淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶淀粉酶淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破破 裂，则恶性肿瘤可能性极大
11、。裂，则恶性肿瘤可能性极大。ADA 主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸湿和脓胸 ADA不高对于结核具有很高的阴性预测不高对于结核具有很高的阴性预测价值价值20免疫学检查免疫学检查 l结核性胸水结核性胸水T T淋巴细胞增高，且以淋巴细胞增高，且以CD4+CD4+为为主，主，r r干扰素干扰素200pg/ml200pg/ml。l恶性胸水恶性胸水T T淋巴细胞增高。淋巴细胞增高。l系统性斑狼胸水系统性斑狼胸水C3C3、C4C4成分降低，免疫成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达复合物含量增高，抗体滴度可达11601160以以上。上。l类风湿关节炎胸水类风湿关节炎
12、胸水C3C3、C4C4成分降低，免成分降低，免疫复合物含量增高。疫复合物含量增高。21肿瘤标志物肿瘤标志物l癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）在恶性胸水早期即可升高，且比血清）在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水更显著。若胸水CEACEA20ug/L20ug/L或胸水或胸水/血清血清CEACEA1 1，常，常提示为恶性胸水，其敏感性为提示为恶性胸水，其敏感性为40%60%40%60%，特异性为，特异性为70%88%70%88%。l端粒酶诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于端粒酶诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%90%。l近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如神经元特异近年来还开展了
13、许多肿瘤标志物检测，如神经元特异性烯醇酶（性烯醇酶（NSENSE）、）、CYFRA211CYFRA211等，可作为鉴别诊断的参等，可作为鉴别诊断的参考。考。l l 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。22免疫学免疫学l结核性胸水结核性胸水T T淋巴细胞增高，且以淋巴细胞增高，且以CD4+CD4+为主，为主，r r干扰素干扰素200pg/ml200pg/ml。l恶性胸水恶性胸水T T淋巴细胞增高。淋巴细胞增高。l系统性斑狼胸水系统性斑狼胸水C3C3、C4C4成分降低，免疫复合物成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达含量增高，抗体滴度可达1160
14、1160以上。以上。l类风湿关节炎胸水类风湿关节炎胸水C3C3、C4C4成分降低，免疫复合成分降低，免疫复合物含量增高。物含量增高。23病原体病原体 胸水涂片查找细菌及培养，有助于病胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。原诊断。l结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅阳性率仅20%20%。l巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。24胸膜活检胸膜活检l经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本他胸膜病
15、变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。培养。2533mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。胸腔积液颜色 草黄色 多为血性（90%）6 0.联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。若胸水CEA20ug/L或胸水/血清CEA1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%60%，特异性为70%88%。壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。胸穿适应症诊断性穿刺；含量漏出液1 LIM1胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检l对上述检查不能确诊者，必要时可经胸对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检腔镜或剖胸直视下活检 26诊断步骤诊断步骤病史
16、+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术胸腔穿刺术 漏出液非炎性心、肝、肾 渗出液炎性积液I感染、II恶性肿瘤风湿病 其他胸腔镜胸膜活检1确定有无确定有无2确定性质确定性质3确定病因确定病因4治疗治疗27渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表渗出性胸腔积液渗出性胸腔积液漏出性胸腔积液漏出性胸腔积液病因病因炎症性（I感染；II恶性肿瘤 结缔组织病、变态反应性疾病 其他）非炎症性（胶体压低、毛细血管流体压高、淋巴管阻塞。低蛋白血症、营养不良、肾综、肝硬化；充血性心力衰竭、静脉阻塞；丝虫病、肿瘤压迫）病例 多为一侧 多为双侧外观外观颜色深，多混浊，浆液纤
17、维素色，脓性，血性，乳糜性、草绿色或绿色透明或微混，浆液状，无色或淡黄色凝固性凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH 6.990.12 7.10 0.25比重比重 1.018 1.018 30g/L 0.5 0.5血清-胸腔积液白蛋白梯度12g/L白细胞计数 0.5 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L胸腔积液葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 200g/L细菌 或可找到结核杆菌 或其他病原菌29Light法法2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南l胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值0.5；胸腔积液胸
18、腔积液LDH与血清与血清LDH比值比值0.6；l胸腔积液胸腔积液LDH2/3血清血清LDH实验室正常实验室正常值上限。值上限。l胸腔积液如满足以上胸腔积液如满足以上1条或条或1条以上即可诊条以上即可诊断为渗出液。断为渗出液。30寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因感染性胸腔积液感染性胸腔积液1.结核性胸膜炎结核性胸膜炎2.结核性脓胸结核性脓胸3.肺炎旁胸腔积液及脓胸肺炎旁胸腔积液及脓胸4.胸膜放线菌病胸膜放线菌病5.胸膜白念珠菌病胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病胸膜阿米巴病7.肺吸虫性胸膜炎肺吸虫性胸膜炎8.恙虫病性胸膜炎恙虫病性胸膜炎 恶性胸腔积液恶性胸腔积液1.肺癌合并胸膜转移肺癌合并胸膜转
19、移2.乳腺癌合并胸膜转移乳腺癌合并胸膜转移3.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤4.恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤31结缔组织病及变态反应结缔组织病及变态反应性疾病性疾病1.风湿性胸膜炎风湿性胸膜炎2.结缔组织病并发胸膜炎结缔组织病并发胸膜炎3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎嗜酸性细胞增多性胸膜炎其他原因的胸腔积液其他原因的胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎胆固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔积液乳糜性胸腔积液3.血胸或血气胸血胸或血气胸4.其他其他漏出性胸腔积液漏出性胸腔积液1.充血性胸腔积液充血性胸腔积液2.肝硬化肝硬化3.低蛋白血症低蛋白血症4.肾病综合征肾病综合征5.粘液性水粘液性水32l几种常见病因所致胸腔积液的特点几种常
20、见病因所致胸腔积液的特点 结核性胸膜炎结核性胸膜炎l一、概念一、概念l 是指机体感染结核杆菌后胸膜出现是指机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎性病变。炎性病变。结核性胸膜炎结核性胸膜炎l二、发病机制二、发病机制l1、机体对结核菌及其代谢产物的迟发性、机体对结核菌及其代谢产物的迟发性高过敏反应在过去的数十年一直认为它高过敏反应在过去的数十年一直认为它是结核性胸膜炎发病的原因，其主要依是结核性胸膜炎发病的原因，其主要依据是（据是（1）胸液中结核杆菌检查常为阴性；）胸液中结核杆菌检查常为阴性；（2）由结核杆菌素刺激产生的）由结核杆菌素刺激产
21、生的T细胞可细胞可在胸腔积液中可查到；（在胸腔积液中可查到；（3）PPD试验常试验常呈阳性；（呈阳性；（4）抗结核治疗有效）抗结核治疗有效l2 2、结核杆菌直接感染胸膜、结核杆菌直接感染胸膜l结核菌入侵胸膜的途径有（结核菌入侵胸膜的途径有（1 1）肺门淋巴结结）肺门淋巴结结核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（2 2）肺部病变）肺部病变直接蔓延到胸膜；（直接蔓延到胸膜；（3 3）血行播散在胸膜上形）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（成粟粒性病灶；（4 4）胸椎结核的椎旁脓肿或）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结核胸膜破溃。肋骨结核胸膜破溃。l三、主要病理改变三、主要病理改变l早期为胸
22、膜充血，表面有纤维素渗出，继而浆早期为胸膜充血，表面有纤维素渗出，继而浆液渗出形成胸腔积液，多数胸膜有结核结节及液渗出形成胸腔积液，多数胸膜有结核结节及肉芽肿形成，并可有胸膜干酪样坏死改变及胸肉芽肿形成，并可有胸膜干酪样坏死改变及胸膜广泛的粟粒样结节状病灶。胸膜间形成粘连。膜广泛的粟粒样结节状病灶。胸膜间形成粘连。结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎 多见于青壮年多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，
23、胸水培养率低胸水培养率低 胸膜活检阳性率胸膜活检阳性率95%以上以上抗结核治疗有效抗结核治疗有效癌性胸水癌性胸水 l恶性胸腔积液指由恶性肿瘤侵犯胸膜或转移至纵隔淋恶性胸腔积液指由恶性肿瘤侵犯胸膜或转移至纵隔淋巴结引起胸水的产生和吸收平衡紊乱导致胸水的异常巴结引起胸水的产生和吸收平衡紊乱导致胸水的异常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。l胸水多为血性、量大、增长迅速。胸水多为血性、量大、增长迅速。lCEA和和LDH明显升高，胸水脱落细胞学检查多能查见明显升高，胸水脱落细胞学检查多能查见恶性肿瘤细胞。恶性肿瘤细胞。l抗炎和抗结核治疗无效。抗炎和抗结核治疗无效。l
24、胸部影像、支气管镜、胸腔镜有助进一步诊断。胸部影像、支气管镜、胸腔镜有助进一步诊断。41结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)结核性胸膜炎 恶性胸腔积液年龄 青、少年多见 中、老年多见病例 多为一侧 多为一侧TBigra 阳性 阴性胸腔积液量 多为中、少量 多为大量，抽吸后生 长快胸腔积液颜色 草黄色 多为血性（90%）胸腔积液中细胞类型 淋巴C为主，间 大量间皮细胞 皮细胞65g/ml 1 LIM45u/L 1 ADA1癌胚抗原（CEA）20g/L 胸腔积液CEA/血清 胸腔积液CEA/血清 CEA1 CEA3.癌胚抗原（CEA）20g/L淀粉酶淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。早期为胸
25、膜充血，表面有纤维素渗出，继而浆液渗出形成胸腔积液，多数胸膜有结核结节及肉芽肿形成，并可有胸膜干酪样坏死改变及胸膜广泛的粟粒样结节状病灶。病原学检测普通细菌、结核杆菌、真菌白细胞计数 0.结核性胸膜炎 恶性胸腔积液抗炎和抗结核治疗无效。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。适应症需反复抽胸水者，年老、体弱不能耐受常规胸穿者，需要胸内注药者。充血性心力衰竭、静脉阻塞；1、机体对结核菌及其代谢产物的迟发性高过敏反应在过去的数十年一直认为它是结核性胸膜炎发病的原因，其主要依据是（1）胸液中结核杆菌检查常为阴性；病例 多为一侧 多为一侧听积液区呼吸音减弱或消失（ADA）胸腔积液ADA血清 胸腔积液
26、ADA/血清结核性胸膜炎 恶性胸腔积液Rivalta 阳性 阴性含量漏出液200U/L 200U/L胸穿抽液治疗胸穿抽液治疗l胸穿适应症诊断性穿刺；减轻压迫症状；胸腔内注射胸穿适应症诊断性穿刺；减轻压迫症状；胸腔内注射l方法及程序方法及程序l术前宣教、麻药皮试、术前术前宣教、麻药皮试、术前B超或胸片定位。超或胸片定位。l坐位或半卧位；定位点或叩诊实音最明显的地方，一坐位或半卧位；定位点或叩诊实音最明显的地方，一般肩胛线般肩胛线79，腋后线，腋后线78，腋中线，腋中线67；下一肋骨上缘。；下一肋骨上缘。l消毒、局麻、穿刺消毒、局麻、穿刺+抽液（第一次不超过抽液（第一次不超过700ml,以后以后每
27、次不超过每次不超过1000ml)、纱布覆盖、固定。、纱布覆盖、固定。46胸穿禁忌症胸穿禁忌症l有出血疾病或正在抗凝，血小板小于有出血疾病或正在抗凝，血小板小于6万万l心肺功能严重衰竭慎用心肺功能严重衰竭慎用l不合作者不合作者47胸穿注意事项胸穿注意事项避免过快、过多，第一次不大于避免过快、过多，第一次不大于600ml以以后每次不大于后每次不大于1000ml,抽到血立即停止。抽到血立即停止。心脏、大血管旁局限性积液，或心脏扩大，心脏、大血管旁局限性积液，或心脏扩大，肝脾大、严重肺气肿患者要十分慎重。肝脾大、严重肺气肿患者要十分慎重。48胸腔置管引流胸腔置管引流l减少了多次穿刺造成的胸膜损伤、出血
28、、减少了多次穿刺造成的胸膜损伤、出血、感染的机会。感染的机会。l适应症需反复抽胸水者，年老、体弱不适应症需反复抽胸水者，年老、体弱不能耐受常规胸穿者，需要胸内注药者。能耐受常规胸穿者，需要胸内注药者。l方法胸腔内留置方法胸腔内留置58cm,放液速度放液速度3050ml/min，第一次不超过，第一次不超过1000ml，以后每天放一次，不超过以后每天放一次，不超过1500ml。lB超提示液平面消失或积液量少不能抽出超提示液平面消失或积液量少不能抽出时，拔管。时，拔管。49胸腔置管注意事项胸腔置管注意事项l每天更换引流袋每天更换引流袋l留置时间不宜过长，留置时间不宜过长，1周以内为宜周以内为宜l及时
29、拔管，避免形成窦道及时拔管，避免形成窦道50胸穿或胸腔置管时合并症的处胸穿或胸腔置管时合并症的处理理l胸膜反应抽液过程中出现烦躁不安、面胸膜反应抽液过程中出现烦躁不安、面色苍白、出汗、血压降低色苍白、出汗、血压降低立即停止，立即停止，平卧休息，吸氧。必要时静脉予地塞米平卧休息，吸氧。必要时静脉予地塞米松松l气胸穿刺时突发胸闷、气促或抽到气体。气胸穿刺时突发胸闷、气促或抽到气体。立即停止，拍立即停止，拍X片。肺压缩大于片。肺压缩大于30%闭式引流。闭式引流。51激素的应用激素的应用l3.激素不推荐常规使用。一下情况考虑激素不推荐常规使用。一下情况考虑酌情使用酌情使用l大量胸腔积液、中毒症状特别严
30、重大量胸腔积液、中毒症状特别严重l多发性结核性渗出性胸膜炎，合并脑膜多发性结核性渗出性胸膜炎，合并脑膜炎、心包炎、腹膜炎。炎、心包炎、腹膜炎。l并发急性血播并发急性血播l不易穿刺的积液，如叶间积液不易穿刺的积液，如叶间积液52018漏出液，大于1.恶性胸水T淋巴细胞增高。脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸腔积液葡萄糖=0仅见于脓胸和类风湿1、机体对结核菌及其代谢产物的迟发性高过敏反应在过去的数十年一直认为它是结核性胸膜炎发病的原因，其主要依据是（1）胸液中结核杆菌检查常为阴性；（4）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结核胸膜破溃。3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低2、结核杆菌直接感染胸膜症状 取决于积液量和原发病
31、白细胞计数0.减少了多次穿刺造成的胸膜损伤、出血、感染的机会。肉眼血性100109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）颜色（血性恶性肿瘤、急性结核、风湿及出血性疾病、外伤等；胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。胸腔积液葡萄糖 1（2）由结核杆菌素刺激产生的T细胞可在胸腔积液中可查到；寄生虫检测 找微丝蚴，阿米巴滋养体胸腔积液总蛋白/血总蛋白0.细胞学检查恶性肿瘤细胞免疫学检查CH50、C3、C4、IFNCEA和LDH明显升高，胸水脱落细胞学检查多能查见恶性肿瘤细胞。低蛋白血症、营养不良、肾综、肝硬化；胸腔积液乳酸脱氢酶 LDH4、5增高 LDH2增高颜色（血性恶性肿瘤、急性结核、风湿及出
32、血性疾病、外伤等；（4）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结核胸膜破溃。胸水检查渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水培养率低胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。胸腔积液CEA/血清 胸腔积液CEA/血清若胸水CEA20ug/L或胸水/血清CEA1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%60%，特异性为70%88%。II恶性肿瘤 结缔组织病、变态反应性疾病 其他）（主要由上部滤过，下部吸收）系统性斑狼胸水C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1160以上。激素用法激素用法l3040mg/d,胸水量明显吸收后逐渐减量，胸水量明显吸收后逐渐减量，每周减量每周减量1次，总疗程次，总疗程68周。对于已经胸周。对于已经胸膜增厚或是慢性结核性胸膜炎不适用。膜增厚或是慢性结核性胸膜炎不适用。
