1、良性前列腺增生症及药物治疗良性前列腺增生症及药物治疗 彭倩倩彭倩倩 掌握临床表现、及药物治疗原则当年顶当年顶风尿十风尿十丈丈 如今顺如今顺风尿湿风尿湿鞋！鞋！目录目录了解了解BPH的流行病学、发病率、病因及发病机制的流行病学、发病率、病因及发病机制熟悉病理生理改变熟悉病理生理改变123 良性前列腺增生症 (benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为 组织学前列腺间质和腺体成分的增生 解剖学前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)症状学下尿路症状(lower urinar
2、y tract symptoms，LUTS)尿动力学膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)定定 义义 发病率随着老年男性年龄的增长而增加。组织学前列腺增生通常发生在40岁以后，发病率逐年增高，80岁以上接近83%。与组织学表现相类似，随着年龄增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50%组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状。国内国内1994年一项对于良性前列腺增生和前列腺癌患病情况的研究显示：年一项对于良性前列腺增生和前列腺癌患病情况的研究显示：流行病学流行病学 BPH是老年男性LUTS（
3、下泌尿道症状）的主要原因 2010 AUA指南指出：在男性中，由前列腺增生而引起的前列腺体积增大可以导致膀胱出口梗阻，并且是引起LUTS的主要原因http:/www.auanet.org/content/clinical-practice-guidelines/clinical-guidelines.cfm?sub=bph 良性前列腺增生的病因为多种因素相互作用，迄今并不完全清楚。老龄和有功能的睾丸是发病的基础，两者缺一不可。发生具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质-腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细
4、胞、神经递质及遗传因素等。病因及发病机制病因及发病机制 前列腺增生时增大的腺体向两侧和向膀胱内突出，使后尿道延长变窄，造成膀胱出口堵塞，构成下尿路的机械性梗阻。前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌上含有丰富的肾上腺素能受体，这些受体的兴奋导致平滑肌在膀胱逼尿肌收缩时并不松弛，造成下尿路的动力性梗阻。病理生理改变病理生理改变前列腺增大前列腺增大后尿道延长、受压、狭窄和尿道阻后尿道延长、受压、狭窄和尿道阻力增加力增加排尿梗阻症状排尿梗阻症状膀胱排尿阻力增加膀胱排尿阻力增加膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定尿肌不稳定膀胱刺激症状膀胱刺激症状梗阻长期未能解除梗阻长期未能解除逼尿肌
5、失去代偿能力逼尿肌失去代偿能力继发上尿路改变：输尿管反流、肾积水及继发上尿路改变：输尿管反流、肾积水及肾功能损害肾功能损害 良性前列腺增生的症状是随着下尿路梗阻所引起的病理改变的发展而逐渐出现的，良性前列腺增生的症状是随着下尿路梗阻所引起的病理改变的发展而逐渐出现的，一般见于一般见于5050岁以上的男性。岁以上的男性。症状决定于梗阻的程度、病变发展的速度，以及是否合并感染和结石，而不在于前症状决定于梗阻的程度、病变发展的速度，以及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的增生程度。增生未引起梗阻或轻度梗阻时可全无症状，症状亦可以时轻时重。列腺本身的增生程度。增生未引起梗阻或轻度梗阻时可全无症状，
6、症状亦可以时轻时重。临床表现临床表现 一 膀胱刺激症状 尿频常是前列腺增生病人最初出现的症状。早期是因前列腺充血刺激所引起，夜间较显著，夜尿次数增加。梗阻加重，膀胱残余尿量增多时，有效容量缩小，尿频亦逐渐加重。膀胱逼尿肌功能的不稳定会使患者出现尿急、急迫性尿失禁等症状。哎，睡也睡不好哎，睡也睡不好刚去完，又要去刚去完，又要去等不了啦！等不了啦！二二 排尿梗阻症状排尿梗阻症状 进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，发展常很缓慢。进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，发展常很缓慢。有轻度梗阻时，可出现有轻度梗阻时，可出现排尿踌躇、迟缓、排尿时间延长排尿踌躇、迟缓、排尿时间延长等症状。梗等症状。
7、梗阻加重后阻加重后排尿费力，尿线细、射程缩短排尿费力，尿线细、射程缩短，患者须加腹压以帮助排尿，患者须加腹压以帮助排尿，尿流断续而无力，终呈滴沥状。尿流断续而无力，终呈滴沥状。梗阻进一步加重梗阻进一步加重膀胱残余尿。膀胱残余尿。残余尿大于残余尿大于150ml150ml时，肾积水发生率为时，肾积水发生率为55%55%。等的时间越来越长！等的时间越来越长！诱因气候变化、饮酒、劳累等诱因气候变化、饮酒、劳累等过多的过多的残余尿残余尿膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌功能减低功能减低慢性尿潴留慢性尿潴留充溢性尿失禁充溢性尿失禁急性尿潴留急性尿潴留不不去去无无厕厕所所的的地地方方受受累累患患者者的的百百分分比比缺少睡
8、眠缺少睡眠睡前限制饮水睡前限制饮水出行前限制饮水出行前限制饮水BPHBPH会影响患者的生活质量会影响患者的生活质量 三 其他并发症状镜下或肉眼血尿镜下或肉眼血尿下尿路感染下尿路感染膀胱结石膀胱结石肾积水和肾功能不全肾积水和肾功能不全腹股沟疝、脱肛或内痔腹股沟疝、脱肛或内痔 凡凡5050岁以上的男性出现进行性排尿困难，须考虑有前列腺增生的可能。老年患者有岁以上的男性出现进行性排尿困难，须考虑有前列腺增生的可能。老年患者有膀胱炎、膀胱结石或肾功能不全时，亦须注意有无前列腺增生。膀胱炎、膀胱结石或肾功能不全时，亦须注意有无前列腺增生。应通过以下方法判断是否存在前列腺增生、梗阻的严重程度、有无并发症并
9、除外其应通过以下方法判断是否存在前列腺增生、梗阻的严重程度、有无并发症并除外其他梗阻性疾病。他梗阻性疾病。诊诊 断断 一 病史采集：应详细询问患者的症状，是否存在排尿困难，并可利用国际前列腺症状评分（IPSS）与生活质量评分(QOL)系统对主观症状进行评价。IPSS是国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH 患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。I-PSS评分患者分类如下：(总分0-35分)轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 2035分生活质量评分(QOL)QOL评分(0-6分)是了解患者对其目前下尿
10、路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受。在过去一个月，您是否有以下症状？在过去一个月，您是否有以下症状？是否经常有尿不尽感？是否经常有尿不尽感？两次排尿间是否经常短于两小时？两次排尿间是否经常短于两小时？是否经常有间断性排尿？是否经常有间断性排尿？是否经常有憋尿困难？是否经常有憋尿困难？是否经常有尿线变细现象？是否经常有尿线变细现象？是否经常需要用力及使劲才能开始排尿是否经常需要用力及使劲才能开始排尿因排尿的症状而影响了生活质量因排尿的症状而影响了生活质量症状评分症状评分的总评分的总评分:生活质量生活质量评分评分(QQL):(QQL):没有
11、没有 在五次中在五次中 少于少于 大约大约 多于多于 几乎每次几乎每次 症状症状 少于一次少于一次 半数半数 半数半数 半数半数 评分评分1 11 11 11 11 11 1没有没有 一次一次 二次二次 三次三次 四次四次 五次或以上五次或以上 从入睡到早起一般需要起来排尿几次？从入睡到早起一般需要起来排尿几次？0 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5如果在您的后半生始终有现在如果在您的后半生始终有现在的排尿症状，您认为如何？的排尿症状，您认为如何？0 0 1 2 3 4 1 2 3 4 5 5 6 6高兴高兴 满意满意 大致满意大致满意 还可以还可以 不太满意不太满意 苦恼苦恼 很糟很
12、糟2 22 22 22 22 22 23 33 33 33 33 33 34 44 44 44 44 44 45 55 55 55 55 55 50 00 00 00 00 00 0二二 直肠指诊直肠指诊可触到增大的前列腺，表面光滑、质韧、可触到增大的前列腺，表面光滑、质韧、有弹性、中间沟消失或隆起。初步筛查有弹性、中间沟消失或隆起。初步筛查前列腺癌。前列腺癌。了解括约肌的收缩功能，初步判定尿道了解括约肌的收缩功能，初步判定尿道括约肌的功能括约肌的功能判断前列腺增生的程度，经直肠超声检判断前列腺增生的程度，经直肠超声检查更为精确。测定残余尿量，了解前列查更为精确。测定残余尿量，了解前列腺和膀胱
13、有无其他合并疾病以及上尿路腺和膀胱有无其他合并疾病以及上尿路有无积水病变。有无积水病变。体积体积=0.52长长宽宽高高三三 超声检超声检查查四四 PSAPSA有助于诊断或排除前列腺癌有助于诊断或排除前列腺癌有助于选择适当的治疗方案有助于选择适当的治疗方案六六 前列腺穿前列腺穿刺活检刺活检 五五 尿动力学及尿动力学及尿流率检查尿流率检查当排尿量在当排尿量在150ml 以上时，如最大尿流以上时，如最大尿流率率 15ml/s，提示排尿不畅，如最大尿，提示排尿不畅，如最大尿流率流率10ml/s，提示梗阻比较严重。如，提示梗阻比较严重。如果考虑存在除前列腺增生以外的梗阻因果考虑存在除前列腺增生以外的梗阻
14、因素，特别是神经动力学因素存在时，应素，特别是神经动力学因素存在时，应进行全面尿流动力学检查。进行全面尿流动力学检查。取得组织标本，行细胞学检查取得组织标本，行细胞学检查排除前列腺癌排除前列腺癌 七 泌尿系 统造影当患者有血尿存在时或考虑梗阻可能当患者有血尿存在时或考虑梗阻可能影响到上尿路时，应行静脉尿路造影影响到上尿路时，应行静脉尿路造影检查，除外上尿路病变，了解上尿路检查，除外上尿路病变，了解上尿路形态和功能。形态和功能。当下尿路梗阻症状与前列腺体积不相当下尿路梗阻症状与前列腺体积不相符合，或伴有肉眼血尿时，应考虑膀符合，或伴有肉眼血尿时，应考虑膀胱镜检查，以除外膀胱颈狭窄、膀胱胱镜检查，
15、以除外膀胱颈狭窄、膀胱肿瘤等其他疾病，同时可观察膀胱小肿瘤等其他疾病，同时可观察膀胱小梁、小室的形成，判断梗阻程度，并梁、小室的形成，判断梗阻程度，并了解后尿道内情况，为手术治疗做准了解后尿道内情况，为手术治疗做准备。备。八八 膀胱镜膀胱镜 检查检查 前列腺增生的治疗方法包括药物治疗、手术治疗以及非手术微创治疗，治疗方法前列腺增生的治疗方法包括药物治疗、手术治疗以及非手术微创治疗，治疗方法的选择必须同时考虑梗阻的严重程度和患者的全身情况，尤其是心、肺、肾功能状况。的选择必须同时考虑梗阻的严重程度和患者的全身情况，尤其是心、肺、肾功能状况。一一 等待观察：等待观察：对症状较轻、前列腺轻度增生的患
16、者对症状较轻、前列腺轻度增生的患者(IPSS(IPSS评分评分 7 7分，前列腺体积分，前列腺体积30ml)30ml)可单纯观察，不予以特殊治疗，但应密切可单纯观察，不予以特殊治疗，但应密切随诊，需要时选择适当的治疗方法随诊，需要时选择适当的治疗方法。治治 疗疗 二 药物治疗：前列腺增生的治疗药物主要包括5还原酶抑制剂、1肾上腺素能受体阻滞剂以及植物药等几大类，对轻至中度的前列腺增生患者症状的缓解有着比较明显的作用。Adapted from Roehrborn CG Curr Opin Urol 2001;11:1725;National Cancer Institute.NIH Public
17、ation No.99-4303,1999.5-还原酶抑制剂还原酶抑制剂-受体阻滞剂受体阻滞剂通过阻断交感神经通过阻断交感神经活动，松弛前列腺活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌，和膀胱颈平滑肌，改善症状，增加尿改善症状，增加尿流率。流率。机械性机械性动力性动力性药物作用机理图解药物作用机理图解增生的腺体直接压迫尿道增生的腺体直接压迫尿道膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张通过激素机制通过激素机制缩小前列腺体缩小前列腺体积，改善症状、积，改善症状、增加尿流率、增加尿流率、预防临床进展。预防临床进展。总总 结结 发病的必要条件：发病的必要条件：老龄老龄和和有功能的睾丸有功能的睾丸。病史：以病史：以尿频、夜尿增多尿频、夜尿增多为膀胱刺激症状，继而出现为膀胱刺激症状，继而出现进行性进行性排尿困难排尿困难的排尿梗阻症状特点。的排尿梗阻症状特点。体征：体征：直肠指诊直肠指诊非常重要。非常重要。临床诊断：主要以典型病史、体征、临床诊断：主要以典型病史、体征、B超等为主，思维培超等为主，思维培养和形成是重点。养和形成是重点。治疗：药物治疗是目前主要治疗方法，手术治疗多以微创治疗：药物治疗是目前主要治疗方法，手术治疗多以微创手术为主要手段。手术为主要手段。
