1、血液净化在急诊医学中的应用2（优选）血液净化在急诊医学中的应用3连续性动静脉/静脉静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltrationcontinuous venovenous hemofiltrationCAVHCVVH动脉静脉/静脉静脉缓慢连续超滤arteriovenous slow continuous ultrafiltrationvenovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUFVVSCUF连续动静脉/静脉静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysisconti
2、nuous veniovenous hemodialysisCAVHDCVVHD连续动静脉/静静脉血液透析滤过continuous arteriovenous hemodiafiltrationcontinuous venovenous hemodiafiltrationCAVHDFCAVHDF连续性高流量透析Continuous high flux hemodialysisCHFD连续性高流量滤过 Continuous high flux hemofiltrationCFHF连续性血浆滤 过吸附Continuous plasmafiltration-adsorptionCPFA日间连续肾脏替
3、代治疗Dai-time ontinuous renal replacement therapy DCRRT CRRT名称中英文对照名称中英文对照4 血液净化技术基本原理血液净化技术基本原理 原原 理理 连续治疗连续治疗 间断治疗间断治疗 弥散弥散 C-AV/VV-HD C-AV/VV-HD 单纯透析单纯透析(HD)(HD)对流对流 C-AV/VV-HF C-AV/VV-HF 血液滤过血液滤过 SUF SUF 单纯超滤单纯超滤 弥散对流弥散对流 C-AV/VV-HDF C-AV/VV-HDF 血液透析滤过血液透析滤过 吸附吸附 高通量膜高通量膜5血液透析血液透析 水水电解质电解质尿素、肌肝尿素、
4、肌肝A V 透析液透析液血液血液血液透析示意图血液透析示意图排除废物和水分排除废物和水分6HDHD在急症中主要用于治疗在急症中主要用于治疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭、水贮留性急性心衰水贮留性急性心衰（鱼胆、草药四叶对、某些重金属）（鱼胆、草药四叶对、某些重金属）（巴比妥类、镇静药、醇类、溴（巴比妥类、镇静药、醇类、溴 化物和某些抗生素）化物和某些抗生素）中毒中毒药物过量药物过量肝昏迷肝昏迷酒精中毒酒精中毒7血液滤过（血液滤过（HFHF）原理）原理置换置换 液液300ml/min30ml/min（再吸收）（再吸收）33ml/min（滤过）（滤过）血液血液8血液滤过（血液滤过（HFHF）HFHF
5、是通过对流传质的方式达到净化血液的目的，是通过对流传质的方式达到净化血液的目的，类似肾小球的作用，故类似肾小球的作用，故HFHF时内环境稳定，对心血管时内环境稳定，对心血管功能影响小。功能影响小。滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血症，危重患者容易耐受。低氧血症，危重患者容易耐受。HFHF 净化效率高净化效率高,可清除中分子和大分子物质。可清除中分子和大分子物质。HF HF比比HDHD更适用于重症急性肾衰、心肌病变导致的更适用于重症急性肾衰、心肌病变导致的急性肺水肿、肝昏迷、中毒及药物过量和急性肺水肿、肝昏迷、中毒及药物过量和ARDSA
6、RDS。9 血液灌流（血液灌流（HP）原理）原理 炭肾（吸附）炭肾（吸附）101 1、排毒、排毒HPHP对脂溶性、分布容积大、蛋白对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的毒物包括外源性中毒和药物逾结合率高的毒物包括外源性中毒和药物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、量，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、DDVDDV、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、PTHPTH、胆红质、氨、内毒素）。胆红质、氨、内毒素）。2 2、与透析并用，增加疗效。、与透析并用，增加疗效。血液灌流应用血液灌流应用11ARF患者DPI至
7、少1.几乎不能 清除2-MG。参数，很快改善患者血流动力学状态。ARF伴有 SIRS、MODS、心衰、脑水肿/hr比2L/hr需要正肾上腺素剂量减少。CRRT血流动力学稳定，对心功能影响少。，这就是肾衰和有脑水肿的患者，应该选用CRRT治疗kg，IHD是难以达到，行Continuous Plasmafiltration-Adsorption缓慢超滤 循环内凝血几率高kg，IHD是难以达到，行（优选）血液净化在急诊医学中的应用血液净化技术基本原理析能满足这种情况。对ARDS用HD和CRRT随机治疗，提示HF可以改善的，动物试验尽管注入内毒素，血流动力学也有 3 3、肝昏迷、肝昏迷HPHP可以吸附
8、氨、假神经介质（羟苯乙醇可以吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇、调整支胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇、调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。据报链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。据报道，急性肝昏迷清醒率道，急性肝昏迷清醒率72.2%,72.2%,存活率存活率22.2%22.2%，慢性肝昏迷有效率，慢性肝昏迷有效率95.5%95.5%，存，存活率活率3040%3040%，而未用，而未用HPHP治疗者存活率治疗者存活率1015%1015%。12 4 4、治疗甲状腺危象、治疗甲状腺危象血清中甲状腺素水平急剧增高，血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。可导致甲状腺危象。HPHP可以清
9、可以清除血中过剩的甲状腺素与可与除血中过剩的甲状腺素与可与甲状腺素结合的血浆球蛋白，甲状腺素结合的血浆球蛋白，缓解甲状腺危象。缓解甲状腺危象。13 5 5、流行性出血热、流行性出血热 HP HP可以调节人体免疫功能，吸附免可以调节人体免疫功能，吸附免疫复合物，改善机体代谢过程。疫复合物，改善机体代谢过程。国内王氏报道，用国内王氏报道，用HPHP治疗治疗1212例流行例流行性出血热导致的急性肾衰，性出血热导致的急性肾衰，HPHP后患者后患者血清免疫复合物水平明显下降，血清免疫复合物水平明显下降，1111例例肾功恢复。肾功恢复。14血浆置换（血浆置换（PE）技术）技术新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆15血
10、浆置换原理血浆置换原理PEPE原理原理 清除致病因子清除致病因子:如尿毒症毒素、循环毒素、如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体自身抗体,循环免疫复合物、低密度脂蛋白、循环免疫复合物、低密度脂蛋白、副蛋白血症副蛋白血症 清除血浆异常成分毒性物质、炎症介质、清除血浆异常成分毒性物质、炎症介质、细胞细胞 因子等。因子等。恢复血浆因子补体、凝血因子、调理素等。恢复血浆因子补体、凝血因子、调理素等。恢复细胞功能恢复细胞免疫功能、恢复网恢复细胞功能恢复细胞免疫功能、恢复网状内状内 皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。16置换液置换液 新鲜血浆；新鲜血浆；新鲜冰冻血浆；新鲜冰冻血
11、浆；5 5人血白蛋白乳酸林格氏液等；人血白蛋白乳酸林格氏液等；706706代血浆代血浆 17HF时应密切监视血流动力学变化。几乎不能 清除2-MG。在SIRS患者超滤液中含有混合性介质，它刺激PBMC和单图1.CRRT改善组织氧代谢用KT/V表示透析充分性，对同样的KT/V值，（鱼胆、草药四叶对、某些重金属）质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面CAVHFD-CVVHFD Qb=50-200ml/minContinuous High Flux Dialysis6 1 0 0系统,与血线相连,可以作CVVH、CVVHD、CVVHDFMAP,CO;提高高动力型6 1 0 0CRRT与IHD的
12、区别作者 研究对象 CRRT方法 结果克和严重水超负荷状态下，也有较好的血流动力学耐CRRT 保持水电平衡据报告，尽管DPI 2g/d.PEPE在急症中应用在急症中应用 服用致死量的药物或毒物，脂溶性、蛋白服用致死量的药物或毒物，脂溶性、蛋白 结合率高、时间长、经过常规抢救无效、结合率高、时间长、经过常规抢救无效、生命体征严重障碍者；生命体征严重障碍者；急进性肾炎、急进性肾炎、GoodpastureGoodpasture综合症、急综合症、急 性排异、溶血性尿毒症综合症（性排异、溶血性尿毒症综合症（HUSHUS）。）。重症肌无力危象、重症肌无力危象、GuillanBarresGuillanBar
13、res综综 合症、多发性皮肌炎、狼疮脑病。合症、多发性皮肌炎、狼疮脑病。18 血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTPTTP）、输血）、输血 后紫癜、妊娠后紫癜、妊娠RhRh致敏溶血（包括输致敏溶血（包括输RhRh阴阴 性血）。性血）。肝昏迷、严重药物中毒（常规方法不能肝昏迷、严重药物中毒（常规方法不能 排出而与蛋白结合率高的药物）。排出而与蛋白结合率高的药物）。糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。甲状腺危象、天疱疮。甲状腺危象、天疱疮。支气管哮喘。支气管哮喘。感染和化脓性疾病。感染和化脓性疾病。19 PE PE在治疗在治疗MOSFMOSF有可喜的
14、苗头，根据崔有可喜的苗头，根据崔 氏报道，治疗氏报道，治疗1414例（平均受累器官例（平均受累器官 5.55.5）严重多脏衰，治愈率）严重多脏衰，治愈率6464。作者认为作者认为PEPE可以清除内毒素、中分子物可以清除内毒素、中分子物 质、炎症介质、细胞因子、氧自由基质、炎症介质、细胞因子、氧自由基 等，以及可以调节免疫系统功能等，以及可以调节免疫系统功能.20CRRTCRRT（连续肾脏替代治疗）技术（连续肾脏替代治疗）技术 08000ml/hr 06000ml/h21弥散弥散 弥散与对流弥散与对流溶液溶液透析弥散透析弥散对流对流滤过对流滤过对流透析滤过弥散对流透析滤过弥散对流吸附吸附 血浆渗
15、透压变化大血浆渗透压变化大 血浆渗透压变化小血浆渗透压变化小水水溶质溶质对流对流浓度梯度浓度梯度压力梯度压力梯度22 CRRT与与IHD的区别的区别 优优 点点 缺缺 点点连续替代治疗连续替代治疗 更具有生理过程更具有生理过程 单位时间内效率低单位时间内效率低 累计清除率高累计清除率高 治疗时间长治疗时间长 血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好 出血危险性高出血危险性高 缓慢超滤缓慢超滤 循环内凝血几率高循环内凝血几率高 清除炎症介质清除炎症介质 置导管风险、低体温置导管风险、低体温,低磷低磷间断替代治疗间断替代治疗 应用普遍应用普遍 血流动力学耐受性差血流动力学耐受性差 单位时间内效率高单位
16、时间内效率高 超滤受限超滤受限 活动不受限活动不受限 较少有生理过程较少有生理过程 可用各种透析机可用各种透析机 内环境波动较大内环境波动较大23 IHD IHD治疗中溶质和水分迅速减少，导致血浆渗透压骤然下降，治疗中溶质和水分迅速减少，导致血浆渗透压骤然下降，加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症者不能耐受原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症者不能耐受IHDIHD，甚至加重病情，但可以进行甚至加重病情，但可以进行CRRTCRRT。CRRTCRRT血流动力学稳定，对心功能影响少。血流动力学稳定，对心功能影响少。CRRTCRRT治
17、疗中，应用未加温的置换液或透析液常使患者体温治疗中，应用未加温的置换液或透析液常使患者体温 下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防 止发生止发生MODS.MODS.1.1.CRRTCRRT血液血液 动力学稳定动力学稳定 CRRT CRRT的优点的优点24 血浆渗透压对体水分布的影响血浆渗透压对体水分布的影响 ICF（23）TBW（BW0.55）ECF（13）脑水脑水肺水肺水 腔隙积液腔隙积液 组织间液组织间液 血血 浆浆 水水晶体压晶体压晶体压胶
18、体压晶体压胶体压晶体渗透物质：电解质、晶体渗透物质：电解质、BUN、肌酐、糖等。、肌酐、糖等。血晶体压血晶体压血晶体压血晶体压脑水肿脑水肿肺水肿肺水肿积液积液水肿水肿25HF 净化效率高,可清除中分子和大分子物质。ECF（13）6 1 0 0若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周脏低灌注，加 重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰恢复。连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析滤过影响蛋白质的摄取。优 点 缺 点06000ml/hLaggber等对比观察心源性肺水肿和ARDS用UF和HF(4)急性肾衰伴高分解代谢CRRT比IHD有较好的营养状态。儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善VO2。CA
19、VHD-CVVHD Qb=50-200ml/min预防脓毒症相关的免疫麻痹状态；HF时应密切监视血流动力学变化。CRRT改善组织氧代谢 PE在治疗MOSF有可喜的苗头，根据崔血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。在浓毒症早期使用CRRT能排除炎症介质，有利于病情改善。研究表明，未进行CRRT而接收TPN治疗的MODS患2.CRRT 溶质清除率高溶质清除率高 IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT 尿尿 素氮平稳，长时间缓慢素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。能更好的控制氮质水平。研究显示，每周研究显示，每周7次次IHD才能达
20、到超滤率才能达到超滤率1L/hr的的CRRT相相 同溶质清除率。同溶质清除率。若超滤率若超滤率2L/hr的的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周，则尿素清除率大约相当于每周 每天每天IHD 68小时通常达到的小时通常达到的KT/V。CRRT主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子 量物质清除高于弥散效果。量物质清除高于弥散效果。用血浆用血浆 2-MG水平评价透析充分性，使用高通量膜进行水平评价透析充分性，使用高通量膜进行 CRRT，2-MG下降率可达下降率可达4060%，而低通量膜，而低通量膜IHD 几乎不能几乎不能 清除清除 2-MG。263.CR
21、RT加快急性衰竭的恢复加快急性衰竭的恢复 IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复，常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复，而而CRRT治疗很少引起低血压。治疗很少引起低血压。Manns等研究指出，危重等研究指出，危重ARF，IHD治疗治疗CCr下降下降 25，CRRT仅下仅下 降降 7；尿量前者下降；尿量前者下降50,后者后者 10；FNa 前者下降前者下降46，后者，后者 12。肾功能下降的原因主要是肾功能下降的原因主要是IHD中中MAP下降，导致肾下降，导致肾 脏低灌注，加脏低灌注，加 重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰恢复。重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰恢复。Linas指出，由于生
22、物不相容性导致的中性粒细胞活指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活 化并浸润到肾化并浸润到肾 实质中，对缺血的肾脏有明显的负面实质中，对缺血的肾脏有明显的负面 影响，使影响，使GFR下降。下降。有作者用纤维素膜对可逆性鼠有作者用纤维素膜对可逆性鼠ARFARF模型进行透析，模型进行透析，肾功能恢复明显慢于肾功能恢复明显慢于PAN膜透析，使死亡率增加。膜透析，使死亡率增加。27 4.CRRT4.CRRT有较好的生物相容性有较好的生物相容性 CRRTCRRT用聚合膜，生物相容性好，用聚合膜，生物相容性好，IHDIHD膜生物相容膜生物相容 性不好，膜激活补体，产生性不好，膜激活补体，产生C3aC3a
23、、C5aC5a、膜攻击物、膜攻击物、氧自由基、氧自由基、PAFPAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介和花生四烯酸代谢产物以及炎症介 质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面 的影响，甚至促进全身炎症（的影响，甚至促进全身炎症（inflammationinflammation）反应，）反应，引发导致引发导致MODSMODS。通过高流量膜行通过高流量膜行CRRTCRRT可以清除更多的可以清除更多的TNFTNF、IL-1IL-1、胃抑制多肽、胃抑制多肽、PAFPAF和几种补体成分，而铜仿膜刺和几种补体成分，而铜仿膜刺 激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体
24、对肾脏有激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有 害。害。28 5.CRRT 清除炎症介质清除炎症介质 研究证实，研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调能排除某些炎症介质，还能起到免疫调 节作用。作者发现节作用。作者发现HF可以从可以从SIRS患者患者中排除中排除IL-1、IL-8,C3a 碎片碎片 和和C5a碎片碎片，但是不能排除，但是不能排除IL-6和和TNF。在在SIRS患者超滤液中含有混合性介质，它刺激患者超滤液中含有混合性介质，它刺激PBMC和单和单 个核细胞产生个核细胞产生TNF，还可促进淋巴细胞分泌，还可促进淋巴细胞分泌IL-2和和IL-6。近来的资料表明近来的
25、资料表明,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败 血症患者死亡率增加，用合成膜血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中排除可以从患者血浆中排除 各种介质，有重要临床意义。各种介质，有重要临床意义。近来用等容近来用等容HF能改善败血症动物能改善败血症动物MODS预后和提高严重预后和提高严重 ARF患者存活率，从而支持上述观点。患者存活率，从而支持上述观点。29 6 CRRT对免疫系统的影响对免疫系统的影响近来对浓毒症的治疗发现，在发病初期炎症反应增强，促炎
26、近来对浓毒症的治疗发现，在发病初期炎症反应增强，促炎症介质产生增加，免疫反应过度；症介质产生增加，免疫反应过度；随着病情发展，抗炎症因子增加，向免疫抑制方面发展，导随着病情发展，抗炎症因子增加，向免疫抑制方面发展，导致免疫功能低下。同时单核细胞的抗原呈递功能（致免疫功能低下。同时单核细胞的抗原呈递功能（LHADR）也低下。也低下。在浓毒症早期使用在浓毒症早期使用CRRT能排除炎症介质，有利于病情改善。能排除炎症介质，有利于病情改善。后期应用后期应用CRRT虽然促炎症因子无变化，但是单核细胞的抗虽然促炎症因子无变化，但是单核细胞的抗原呈递功能恢复到正常水平，抗炎症因子（原呈递功能恢复到正常水平，
27、抗炎症因子（IL10）略有下降。）略有下降。表明表明CRRT既能排除炎症介质，又能调节机体免疫功能，重既能排除炎症介质，又能调节机体免疫功能，重建机体免疫系统内稳状态。建机体免疫系统内稳状态。30 7.CRRT 7.CRRT改善组织氧代谢改善组织氧代谢 MODSMODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生 理因素，假设过度氧供应（理因素，假设过度氧供应（DODO2 2）可以改善危重患）可以改善危重患 者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患 者暂时增加氧供应，其者暂时增加氧供应，其VOVO2 2并不总是能改
28、善，而用并不总是能改善，而用 儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善VOVO2 2。败血症患者败血症患者CRRTCRRT后能有效的改善后能有效的改善VOVO2 2，改善机制，改善机制 可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收 氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的 体液介质。体液介质。318.CRRT8.CRRT提供充分的营养支持提供充分的营养支持 IHDIHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故 影响蛋白质的摄取。影响蛋白
29、质的摄取。ARFARF患者患者DPIDPI至少至少1.0g/d.kg1.0g/d.kg，IHDIHD是难以达到，行是难以达到，行 CRRTCRRT时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入 量，可达氮正平衡。量，可达氮正平衡。据报告，尽管据报告，尽管DPI 2g/d.kgDPI 2g/d.kg，CRRTCRRT治疗也可使血浆治疗也可使血浆 氮质水平达到可接受的水平。氮质水平达到可接受的水平。研究表明，未进行研究表明，未进行CRRTCRRT而接收而接收TPNTPN治疗的治疗的MODSMODS患患 者，能量摄取与消耗的比例为者，能量摄取与消耗的比例为 73.3
30、 73.3 14.7%14.7%，而接收，而接收 CRRTCRRT治疗时，其比例为治疗时，其比例为111.2111.216.3%(P0.05)16.3%(P 6L/min血流量血流量:180450ml/min透析液流量透析液流量:40400ml/min加热器加热器:补液方式补液方式:前、后补液前、后补液治疗方式治疗方式 CVVH、CVVHD、CVVHDF、SCUF、IHD、CVVHFD34 CAVHCVVH Qb=50-200ml/min Qf=8-25ml/min(K=12-36L/d)注：A：动脉线；V：静脉线；Qf：超滤液出口；R：补液口；P：血泵 图图1.Continuous Hemo
31、filtration所有溶质的清除率相当于超滤率所有溶质的清除率相当于超滤率（用高通量膜）（用高通量膜）QfPAVVR1.连续性动连续性动-静脉（静脉静脉（静脉-静脉）血液滤过静脉）血液滤过351984年年Geronemus等推荐等推荐CAVHD（HD）（图）（图2），），尿素清除率达到尿素清除率达到2426L/hr。CAVHD-CVVHD Qb=50-200ml/min Qf=2-4ml/min Qd=10-20ml/min仅对小分子有效（用低通量膜）仅对小分子有效（用低通量膜）图图2.Continuous HemodialysisDiDoPAVV2.连续性动连续性动-静脉（静脉静脉（静脉-
32、静脉）血液透析静脉）血液透析36 Ronco 等（等（1986年）使用高渗透性滤器作年）使用高渗透性滤器作 HDF，故也，故也称称CAVHDF（图（图3），使弥散和对流结合，因此不仅使），使弥散和对流结合，因此不仅使小分子物质清除率增加，也能改善大分子物质的清除。小分子物质清除率增加，也能改善大分子物质的清除。CAVHDF-CVVHDF Qb=50-200ml/min Qf=8-12ml/min Qd=10-20ml/min 有效的排除小和中分子物质有效的排除小和中分子物质（用高通量膜（用高通量膜)图图3.Continuous HemodiafiltrationDiDo+UfPAVVR3.连续
33、性动连续性动-静脉（静脉静脉（静脉-静脉）血液透析滤过静脉）血液透析滤过37 用高分子合成膜（由于高筛选系数）来增加对流传质用高分子合成膜（由于高筛选系数）来增加对流传质 成分，所谓连续高流量透析（成分，所谓连续高流量透析（CAVHFD）（图）（图4）。）。CAVHFD-CVVHFD Qb=50-200ml/min Qf=2-8ml/min Qd=50-200ml/min 使弥散和对流结合，达到高效使弥散和对流结合，达到高效（用高通量膜）（用高通量膜）图图4.Continuous High Flux DialysisDoPAVVDi4.4.连续高流量透析连续高流量透析加温器38 通常透析，尿素
34、清除率通常透析，尿素清除率202030 L/d30 L/d，均能达到满，均能达到满 的的SMWSMW清除率，但清除率，但MMWMMW清除不充分。清除不充分。但是但是ICUICU患者、败血症、患者、败血症、MODSMODS和高分解代谢时血和高分解代谢时血 浆中分子物质（包括化学介质、血管活性物质、细浆中分子物质（包括化学介质、血管活性物质、细 胞因子、胞因子、TNFTNF、PAFPAF等）水平增高，连续高流量透等）水平增高，连续高流量透 析能满足这种情况。析能满足这种情况。连续高流量透析连续高流量透析39 5.5.高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）近来研究发现近来研究发现,在持续
35、在持续HFHF时增加容量超滤是有益时增加容量超滤是有益 的，动物试验尽管注入内毒素，血流动力学也有的，动物试验尽管注入内毒素，血流动力学也有 改善。改善。随机对照试验证明，败血症休克患者随机对照试验证明，败血症休克患者HF HF 中中6L 6L /hr /hr比比2L/hr2L/hr需要正肾上腺素剂量减少。需要正肾上腺素剂量减少。根据目前临床施行的根据目前临床施行的HFHF，平均超滤率，平均超滤率1-2L/hr1-2L/hr，如果持续进行如果持续进行V-VV-V血液滤过，每天血液滤过，每天 50L 50L，则称，则称 为高容量血液滤过（为高容量血液滤过（HVHFHVHF）。）。40HVHFHV
36、HF血液动力学稳定血液动力学稳定动物试验证明，用动物试验证明，用HVHF可以改善缺血后再灌注损伤的可以改善缺血后再灌注损伤的猪内脏血液动力学。猪内脏血液动力学。Bellomo等用等用HVHF与常规与常规CVVH（1L/hr）对照治疗败血症休克多脏衰患者，作者认为）对照治疗败血症休克多脏衰患者，作者认为，与，与CVVH相比，相比，HVHF明显地使血管加压药剂量减少明显地使血管加压药剂量减少而能维持同样的平均动脉压，降低影响心肌收缩力的药而能维持同样的平均动脉压，降低影响心肌收缩力的药物浓度。原因：物浓度。原因：HVHF时大量的低温置换液使患者有发冷感，导致血管时大量的低温置换液使患者有发冷感，导
37、致血管收缩，血压升高。收缩，血压升高。HVHF时用较大的滤过器膜面积（时用较大的滤过器膜面积（1.6m2），通过吸），通过吸附大量的炎症介质，或可能附大量的炎症介质，或可能HVHF通过溶质对流作用清通过溶质对流作用清除可溶性介质，使炎症反应下调。除可溶性介质，使炎症反应下调。41清除炎症介质清除炎症介质 BommelBommel指出，指出，CVVHCVVH通过对流或吸附可以排除细胞因子通过对流或吸附可以排除细胞因子和细胞因子抑制因子，但用低容量（和细胞因子抑制因子，但用低容量（12L/d12L/d）HFHF，血浆细，血浆细胞因子水平、患者血液动力学和血气参数无变化，而胞因子水平、患者血液动力学
38、和血气参数无变化，而HVHFHVHF可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。LangeLange等报道，用静脉等报道，用静脉-静脉的静脉的HVHFHVHF治疗治疗2424例多器官功能例多器官功能衰竭患者，并与常规血液透析和血液滤过进行比较，其优衰竭患者，并与常规血液透析和血液滤过进行比较，其优点为，通过血泵可以获得高血流量，增加溶质清除率。点为，通过血泵可以获得高血流量，增加溶质清除率。CPBCPB可引起炎症反应，既而活化中性粒细胞，在组织内释可引起炎症反应，既而活化中性粒细胞，在组织内释放氧自由基，缺血再灌注后进一步加重炎症反应。放氧自由基，缺血再灌注
39、后进一步加重炎症反应。Journois Journois 用用HVHFHVHF零超滤血液滤过，使儿童零超滤血液滤过，使儿童CPBCPB术后延术后延缓发生炎症（缓发生炎症（inflammationinflammation）反应。）反应。42 6 6.血浆滤过吸附（血浆滤过吸附（CPFACPFA）Ronco等提出等提出CPFA（图（图5），使用血浆分离器持续血浆滤过，继而），使用血浆分离器持续血浆滤过，继而滤过的血浆进入一个未包裹的碳罐或特殊的树脂罐，净化的血浆再滤过的血浆进入一个未包裹的碳罐或特殊的树脂罐，净化的血浆再经静脉线回到体内。如此可以从循环血液中排除炎症介质、细胞因经静脉线回到体内。如
40、此可以从循环血液中排除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，目前正在作进一步的临床评价。子、内毒素和活化的补体，目前正在作进一步的临床评价。CPFA Qb=50-200ml/min Pf=20-30ml/min 用于排除炎症介质、细胞因子用于排除炎症介质、细胞因子（用血浆分离器）（用血浆分离器）图图5.Continuous Plasmafiltration-AdsorptionPVVPfHF、HD吸附器吸附器43 8 8.CVVH.CVVH和和CVVHDFCVVHDF新设备问世新设备问世 近来为近来为CRRTCRRT设计出一代新机器设计出一代新机器,如如Prisma(Hospal)Prism
41、a(Hospal)、Diapact(B.Braun)Diapact(B.Braun)、Acu-men(Fresenius)Acu-men(Fresenius)、Multimat Multimat B-ICU B-ICU（BellcoBellco）、）、BaxterBaxter床旁机来治疗床旁机来治疗ARFARF。床旁机器装备有完整的安全报警系统，液体平衡控制床旁机器装备有完整的安全报警系统，液体平衡控制 系统系统,与血线相连与血线相连,可以作可以作CVVHCVVH、CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF 。这些机器使。这些机器使ICUICU患者平稳的进行肾脏替代治疗，血患者平稳的进行肾
42、脏替代治疗，血 流量达流量达200ml/min200ml/min，透析液或置换液可达同样速度，透析液或置换液可达同样速度，尿素清除率达尿素清除率达100ml/min100ml/min。44CAVHFD-CVVHFD Qb=50-200ml/min近来为CRRT设计出一代新机器,如Prisma(Hospal)、肺水 腔隙积液 组织间液100、80、66.(3)急性肾衰伴脑水肿CAVHDF-CVVHDF Qb=50-200ml/min5人血白蛋白乳酸林格氏液等；原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症者不能耐受IHD，HVHF的临床研究血浆渗透压变化小肾脏替代疗法非肾病指征例数 净化方法 治疗时间
43、超滤量(L/d)低血压 死亡率弥散对流 C-AV/VV-HDF 血液透析滤过R：补液口；Continuous High Flux Dialysis PE在治疗MOSF有可喜的苗头，根据崔血浆渗透压变化小CRRT的优点可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收浆中分子物质（包括化学介质、血管活性物质、细三三 连续性肾脏替代疗法临床应用连续性肾脏替代疗法临床应用适应证：适应证：1.ARF2.ARF伴有伴有 SIRS、MODS、心衰、脑水肿、心衰、脑水肿3.非肾脏疾病非肾脏疾病1.1.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(1)(1)急性肾衰合伴多器官功能衰竭急性肾衰合伴多器官功能衰竭 ARF伴脏器功能衰竭
44、数与死亡率关系伴脏器功能衰竭数与死亡率关系 脏器衰竭数脏器衰竭数 例数例数 死亡例数死亡例数 病死率病死率(%)1 37 1 2.7 2 24 13 56.5 3 25 15 60.0 4 10 8 80.0 5 4 4 100 6 1 0 0 中华内科杂志，中华内科杂志，1999，12：804本组总死亡率本组总死亡率59.4%，主要是，主要是CRRT发挥了作用：发挥了作用：溶质缓慢清除，渗透压变化小，血流动力学稳定；溶质缓慢清除，渗透压变化小，血流动力学稳定；溶质清除率高溶质清除率高(CVVH)，对流和吸附细胞因子和炎，对流和吸附细胞因子和炎 症介质；症介质；不限制液体入量，保证质量的需要；
45、不限制液体入量，保证质量的需要；充分的供给营养；充分的供给营养；不同净化方法对不同净化方法对ARF合并多脏衰的质量效果合并多脏衰的质量效果例数例数 净化方法净化方法 治疗时间治疗时间 超滤量超滤量(L/d)低血压低血压 死亡率死亡率11 CAVH 24h 6-12.2 0 72.7%7 CVVH 24h 12-17 0 57.1%5 日间日间HDF 8-12h 6-8 2 40.0%三种方法死亡率无差异（病例数少？）；衰竭三种方法死亡率无差异（病例数少？）；衰竭2、3、4 脏器者，死亡率分别为脏器者，死亡率分别为25%、50%、100%。累及中枢、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为累及中枢、
46、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为 100、80、66.6、60和和45.5。中华肾脏病杂志，1998，5：307丁峰等用丁峰等用HVHF治疗治疗13例多脏器功能衰竭综合例多脏器功能衰竭综合征（征（MODS），），9例治疗前需用升压药维持血例治疗前需用升压药维持血压，治疗压，治疗30后平均动脉压显著上升，心率显著后平均动脉压显著上升，心率显著下降；治疗下降；治疗12 hr后，血浆后，血浆IL-1、TNF-水平水平有显著下降。有显著下降。作者认为，作者认为，HVHF能清除大量的细胞因子，能清除大量的细胞因子，改善血压动力学参数，可用于改善血压动力学参数，可用于MODS的治疗。的治疗。HVHF治
47、疗多脏衰治疗多脏衰作者作者 研究对象研究对象 CRRT方法方法 结果结果 20例例CPB患儿患儿 HVHF(7-9L/h)出血减少出血减少,肺泡肺泡-动脉动脉 零超滤零超滤 氧浓度梯度降低氧浓度梯度降低2.306危重患者危重患者 HVHF(4L/h)提高低动力型的心脏指提高低动力型的心脏指数，数，MAP,CO;提高高动力提高高动力型型 PVR,减少多巴胺剂量减少多巴胺剂量 20例休克例休克,心衰心衰 HVHF(35L/8h)11例例CI/pH/氧饱和度提高氧饱和度提高,去甲肾上腺素剂量减去甲肾上腺素剂量减少。少。11例休克例休克,MODS HVHF(48L/8h)升压药减少升压药减少,毒素水毒
48、素水 平下降平下降注：1：Journuis；2：Ouddemans-van；3：Honore；4：Cole HVHF的临床研究的临床研究 在重症在重症ARF的器官衰竭中最多见的是心血管系统，或的器官衰竭中最多见的是心血管系统，或 源于原来具有或继发于脓毒症或源于原来具有或继发于脓毒症或SIRS。在肾脏替代治疗中，超滤使循环血容量减少，然后由在肾脏替代治疗中，超滤使循环血容量减少，然后由 间质水分再充盈，当再充盈不能与超滤保持一致时，间质水分再充盈，当再充盈不能与超滤保持一致时，将使组织和细胞内水分不能进入血循环，不能缓解肺将使组织和细胞内水分不能进入血循环，不能缓解肺 水肿。水肿。IHD时小分
49、子物质快速清除将减少血浆渗透压，则水时小分子物质快速清除将减少血浆渗透压，则水 分由细胞外进入细胞内和组织间，进一步影响血管再分由细胞外进入细胞内和组织间，进一步影响血管再 充盈，加重肺水肿。充盈，加重肺水肿。(2)(2)急性肾衰伴心血管功能衰竭急性肾衰伴心血管功能衰竭对血管内容量减少生理性代偿机制是增加心输出量，静脉和动对血管内容量减少生理性代偿机制是增加心输出量，静脉和动 脉血管收缩，血管床减少，使前负荷和血压增加。脉血管收缩，血管床减少，使前负荷和血压增加。而而IHD本身可以导致这些代偿机制失败，其原因可能由于醋酸本身可以导致这些代偿机制失败，其原因可能由于醋酸 盐使血管扩张，或因使用生
50、物不相容性膜产生血管舒张介质，盐使血管扩张，或因使用生物不相容性膜产生血管舒张介质，或有还不能完全阐明的与弥散相关的因素。或有还不能完全阐明的与弥散相关的因素。在微循环内，由于毛细血管前收缩不完全，使静水压增高，也在微循环内，由于毛细血管前收缩不完全，使静水压增高，也 影响再充盈。体内产生的异常病理生理介质，进一步损伤这种影响再充盈。体内产生的异常病理生理介质，进一步损伤这种 代偿机制。代偿机制。危重患者常伴有全身炎症危重患者常伴有全身炎症(inflammation)反应，导致血管渗透反应，导致血管渗透 性增加和血管扩张，损伤血管收缩和再充盈功能，性增加和血管扩张，损伤血管收缩和再充盈功能，C
