1、北京大学药学院北京大学药学院药事管理与临床药学系药事管理与临床药学系谢晓慧谢晓慧内容l贫血概述l缺铁性贫血及其药物治疗l巨幼细胞贫血及其药物治疗l再生障碍性贫血及其药物治疗 贫血概述贫血概述 指血红蛋白浓度低于正常，常伴有不同程度的红细胞数量和红细胞压积的减少。严格是指红细胞容量减少。海平面地区：l成年男性Hb130g/Ll成年女性Hb120g/Ll孕妇Hb110g/Ll6个月-6岁儿童Hb110g/Ll6-14岁儿童Hb120g/L海平面地区：l男性120-160g/L，l女性110-150g/L 海平面地区：l男性Hb120g/L，l女性Hb110g/L，l孕妇Hb 90 g/Ll中度：H
2、b 60-90 g/Ll重度：Hb 30-60 g/L l极重度：Hb 100fllMCHC 32-35%l见于：巨幼贫、溶贫3.小细胞低色素性贫血：lMCV80fl lMCHC 32%l见于：缺铁性贫血其他分类方式l按进展速度：急、慢性贫血l按骨髓红系增生情况：增生性贫血如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血；增生低下性贫血如再生障碍性贫血 临床表现临床表现l贫血的表现l原发病表现l呼吸心跳加快、加强lEPO分泌增加lHb与氧亲和力下降l全身血液再分布软弱无力：最早及最常见症状软弱无力：最早及最常见症状颜色苍白颜色苍白一一 贫血的表现：贫血的表现：头晕、头痛、耳鸣、注意力不集头晕、头痛、耳鸣
3、、注意力不集中、记忆减退中、记忆减退呼吸循环系统：呼吸循环系统：轻度贫血仅活动后呼吸加快并有心悸、轻度贫血仅活动后呼吸加快并有心悸、心率加快，越重越明显心率加快，越重越明显 重度时，平静状态时也有气短重度时，平静状态时也有气短 长期贫血，心率变化，心律失常和心长期贫血，心率变化，心律失常和心功能不全功能不全消化系统：食欲减退、腹部胀气、消化系统：食欲减退、腹部胀气、大便规律和性状改变大便规律和性状改变缺铁性贫血可有吞咽异物感或异嗜缺铁性贫血可有吞咽异物感或异嗜症，巨幼细胞贫血或恶性贫血可症，巨幼细胞贫血或恶性贫血可引起舌炎、舌萎缩、牛肉舌、镜引起舌炎、舌萎缩、牛肉舌、镜面舌面舌泌尿系统：异常尿
4、（血红蛋白泌尿系统：异常尿（血红蛋白尿等）尿等）影响睾酮的分泌、影响睾酮的分泌、月经紊乱月经紊乱二二 原发病的表现原发病的表现 有无失血史，药物或毒物接触史，家族遗传史，系统性疾病苍白、黄疸、紫癜、肝脾肿大、反甲、舌炎实验室检查实验室检查laboratory testsl血红蛋白及红细胞测定：血红蛋白及红细胞测定：HbHb、MCV MCV 有无贫血，红细胞形态分类有无贫血，红细胞形态分类l网织红细胞及绝对值测定：网织红细胞及绝对值测定：0.5%-1.5%0.5%-1.5%Ret Ret绝对值绝对值红细胞数红细胞数RetRet百分比百分比 间接反映骨髓红系增生及代偿情况间接反映骨髓红系增生及代偿
5、情况l外周外周血涂片检查血涂片检查 外周外周血涂片检查血涂片检查:红细胞大小、形态红细胞大小、形态 白细胞、血小板情况白细胞、血小板情况 有无异常细胞有无异常细胞1、骨髓细胞涂片、骨髓细胞涂片l骨髓细胞增生程度骨髓细胞增生程度l细胞成分、比例和形态变化细胞成分、比例和形态变化2、骨髓活检l造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化l血清铁、铁蛋白、总铁结合力血清铁、铁蛋白、总铁结合力l血清叶酸及血清叶酸及Vit B 12测定等测定等l尿常规尿常规l便常规便常规+潜血及找虫卵潜血及找虫卵l各系统检查各系统检查 l病因治疗：如痔疮l输血：急性、严 重慢性贫血Hb60g/Ll药物治疗：铁剂、EPO
6、、激素、免疫抑制剂等l脾切除：部分溶血l骨髓移植：重型再障造血干细胞造血干细胞红系祖细胞红系祖细胞原始红细胞原始红细胞早幼红细胞早幼红细胞中幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞晚幼红细胞网织红细胞网织红细胞成熟红细胞成熟红细胞再障再障纯红再障纯红再障缺铁、缺乏维生素缺铁、缺乏维生素B12B12和叶酸和叶酸溶血溶血红系造血流程图：红系造血流程图：(iron deficiency anemia,IDA)是体内贮存铁被用尽，致使血红素合成减少而引起的贫血。特点为小细胞低色素性贫血。多见于儿童，生育期妇女。1.铁耗减期：铁储备减少2.隐性缺铁期：铁储备耗竭3.缺铁性贫血期：l分成两部分：功能状态铁：血红蛋白、
7、肌红蛋白、酶 贮存铁：铁蛋白、含铁血黄素l体内铁总量：男性50mg/kg，女性35mg/kg,大约3-5克，2/3存在于血红蛋白，贮存铁约占30%。l内源性：RBC中铁的重新利用l外源性：食物l每天造血约需要20-25mgl成人铁需求：每天从食物摄取1-1.5mg 组织铁 肠吸收 骨髓 食物铁 血清铁 红细胞铁 贮存铁 皮肤、肠粘膜脱落 月经丢失 l吸收部位：十二指肠及空肠上部l铁吸收的二种形式：血红素结合铁、二价离子铁l铁吸收率：动物性食物：20%植物性食物：5%1.摄入不足、需要增加：儿童、孕妇 2.吸收障碍：胃大部切除、长期腹泻、胃酸缺乏、嗜好浓茶 3.失血：痔疮、月经多、溃疡病、钩虫病
8、。失血1mL，丢失铁 0.5 mg发病机制 缺铁对铁代谢的影响：铁蛋白、含铁血黄素、血清铁和转铁蛋白饱和度减低，总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁，血清可溶性转铁蛋白受体升高发病机制 红细胞内缺铁对造血系统的影响：血红素合成障碍，血红蛋白生成减少，红细胞胞浆少，体积小，发生小细胞低色素性贫血发病机制 组织缺铁对组织细胞代谢的影响：细胞中含铁和铁依赖酶的活性降低，影响患者的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力等 原发病症状 贫血表现：乏力、易倦、头昏、头痛、心悸、苍白等 组织缺铁有关症状：体格智力发育障碍，注意力不集中，烦躁，舌炎，口角炎，毛发干燥，反甲。特殊
9、表现:异食癖，吞咽困难(Plummer-Vinson综合征)l血象：小细胞低色素性贫血l骨髓象：增生活跃或明显活跃，以红系增生为主，呈“核老浆幼”现象l铁代谢：血清铁低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低，血清铁蛋白低l 。小细胞低色素贫血：男性Hb120g/L，女性Hb110g/L，孕妇Hb100g/L，MCV80fl,MCHC100fl，多数红细胞呈大卵圆形。白细胞和血小板亦常减少，中性粒细胞核分叶过多（5叶者5%或6叶者1%)骨髓明显增生，红系呈典型巨幼红细胞生成。粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型变。呈“老浆幼核”。巨幼红细胞性贫血骨髓象巨幼红细胞性贫血骨髓象1.血清叶酸测定2.血清维生
10、素B12测定3.内因子抗体检测4.维生素B12吸收试验(Schilling test)病因治疗，纠正不良饮食习惯。药物治疗l叶酸Folic Acid：5-10mg，口服，每日三次。妊娠期、哺乳期预防：0.4mg daily。大量服用可使尿呈黄色。用至贫血表现完全消失。若无原发病，不需要维持治疗。如同时有B12缺乏，需同时注射B12。B12缺乏引起的巨幼贫不能单独用叶酸。拮抗抗癫痫药的作用，影响锌吸收。注射用甲酰四氢叶酸钙注射用甲酰四氢叶酸钙l维生素B12：00g肌注，每周次。注意：注射液避光。如无吸收障碍，可口服，00g片，每日次。若有神经系统表现，治疗维持半年到一年。恶性贫血，治疗维持终生。
11、l重症病例可能合并缺铁，应适当补充铁剂。应用叶酸、维生素B12后6-8小时骨髓巨幼红细胞减少，故骨髓检查前不要用药。通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，原因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。免疫抑制治疗有效。l欧美(4.7-13.7)/100万人口，日本(14.7-24.0)/100万人口，我国7.4/100万人口l各年龄段，老年人发病率较高l男女发病相同 药物：氯霉素、磺胺等 化学物质：杀虫剂等 病毒感染：肝炎病毒等 1.造血干细胞的内在缺陷（种子学说）2.造血微环境支持功能缺陷（土壤学说）3.异常免疫反应损伤造血干细胞（虫子学说）全血细胞减少引起的贫血、出血
12、和感染。1.重型再障重型再障：起病急骤，进展快，贫血，出血与感染的表现突出。2.非重型再障非重型再障 起病和进展缓慢，贫血、出血和感染的程度比重型轻。实验室检查l血象：全血细胞减少l骨髓象：多部位骨髓增生减低，骨髓活检显示造血组织均匀减少l发病机制检查l全血细胞减少，网织红百分数小于0.01，淋巴细胞比例增高l一般无肝脾肿大。l骨髓多部位增生减低，造血细胞减少,非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；骨髓活检显示造血组织均匀减少。l除外引起全血细胞减少的其他疾病。l一般抗贫血治疗无效。发病急，贫血进行性加重,严重感染和出血 *中性粒细胞 0.5 109/L；*血小板 20 109/L；*网织红细胞绝
13、对值 15 109/L。符合两条可诊断。符合两条可诊断。达不到重型再障的为非重型再障l去除病因去除病因：对可疑因素要脱离接触。l支持治疗支持治疗 保护措施：预防感染，饮食及环境卫生，重型再障需要保护性隔离；避免出血；避免对骨髓有损伤和抑制血小板功能的药物 对症治疗：（1）纠正贫血：血红蛋白低于60g/L，且对贫血耐受差，可输红细胞 （2）控制出血：酚磺乙胺、氨基己酸，浓缩血小板等 （3）控制感染：经验性广谱抗生素治疗，培养及药敏 （4）护肝治疗：护肝药1.免疫抑制治疗：抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）、环孢素、吗替麦考酚酯（骁悉）等2.促造血治疗：雄激素：司坦唑醇（康力龙）、十一酸睾酮（安雄）、丙酸睾酮等；造血生长因子：重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、重组人红细胞生成素（EPO）3.造血干细胞移植
