1、 儿科：王婧儿科：王婧2014-6-25姓 名:曾令桐 性 别:男 年 龄:9月 婚姻状况:未婚职 业:散居 民 族:苗族 籍 贯:贵州安顺 住 址:安顺市沙子坝入院日期:2014-06-18,09:30记录日期:2014-06-18,15:30病史陈述者:患者外婆发热2天，气促，呻吟2小时余患儿家长诉：2天前，患儿受凉后出现发热，体温38.0左右，最高达39。无抽搐，无吐泻，无皮疹。在当地医院予以输液治疗，具体用药不详；疗效欠佳。2小时前患儿开始出现气促.呻吟。为求进一步诊治入我院，门诊拟“支气管肺炎”收入我科。患儿自发病以来精神差，食纳差；大小便正常。个人史个人史：G1P1，足月平产出生，
2、新法接生，出生体重2.95kg，出生情况不详。即往史即往史：既往体健。按计划接种，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病接触史，无手术外伤史，无输血史，否认药物过敏史。家族史：家族史：父母近亲结婚：否，母亲健康情况：良好，家族中同类疾病史：无 同胞健康情况：健在。生命体征:T:38.6，HR:201次/分，R:70次/分，体重:7Kg 身高：68cm 一般情况一般情况:神萎,发育正常.呼吸急促,吸气三凹征阳性,鼻翼扇动,无皮疹及出血点,口唇发绀.咽充血.颈软.双肺呼吸音粗.可闻及中粗湿罗音及大量哮鸣音.心率快,心音低顿，心前区未闻及杂音腹隆起,肝于右肋下3cm可扪及质韧，四肢活动自如,NS(
3、-)血常规：白细胞计数33.1109/L，中性粒细胞数26.5109/L，中性粒细胞率89.6%，淋巴细胞率5.9%，红细胞计数4.681012/L，血红蛋白126g/L，血小板计数338109/L。胸片：两肺纹理增粗、增多、较紊乱，右下肺见斑片状密度增高影，边缘模糊。提示：支气管肺炎改变。血培养：孔氏葡萄球菌，对青霉素、红霉素、苯唑西林、阿奇霉素、克林霉素均耐药重症肺炎合并心力衰竭1.监测生命体征、血氧饱和度、记24h出入量，鼻导管吸氧，根据饱和度调节氧流量,保持呼吸道通畅、必要时吸痰；2.控制感染:头孢曲松0.25g/次bid，阿莫西林克拉维酸钾0.35g/次q8h,必要时免疫支持增强抗病
4、能力；3.抗炎:糖皮质激素,甲强龙10mg/次q12h；4.利尿:呋塞米5mg/次q8h；5.强心:西地兰0.1mg首次静注负荷，0.07mgq12h静注维持；6.扩血管，改善微循环：多巴胺5ug/kg.min+酚妥拉明2.5ug/kg.min泵注24h维持，同时监测尿量及血压；7.根据病情变化随时调整治疗方案，进一步完善尿粪三大常规,血培养.电解质.心肌酶.血糖等检查。6.19 10：00患儿鼻导管给氧下(1L/min)口唇发绀，血氧监测低于88%，6.19 10:05遵医嘱改头罩吸氧2L/min,露一孔氧浓度37%。6.19 10:30 患儿在持续給氧下唇红，血氧监测在90%-95%之间
5、肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发病，以冬春寒冷季节及气候骤变时多见，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。呼吸道疾病在儿科四病（肺炎、腹泻病、佝偻病、贫血）中居首。1.按病理分按病理分：大叶性肺炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎和毛细支气管肺炎。间质性肺炎和毛细支气管肺炎。2.按病因分按病因分 ：病毒性、细菌性、真菌性：病毒性、细菌性、真菌性肺炎等。肺炎等。3.按病程分按病程分：急性、迁延性、慢性肺炎。急性、迁延性、慢性肺炎。4.按病情分按病情分 ：轻症肺炎、重症肺炎。：轻症肺炎、重症肺炎。细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起
6、。常由呼吸道入侵，少数经血行传播 发达国家以病毒为主 发展中国家以细菌为主 主要症状主要症状发热发热 咳嗽咳嗽 气促气促 全身症状全身症状 主要体征主要体征呼吸增快呼吸增快发绀发绀肺部湿罗音肺部湿罗音（1）发热 大多起病急，发热多不规则，程度不一。小婴儿及重度营养不良儿可无发热，甚至体温不升。（2）咳嗽、气促 咳嗽较频繁，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰。呼吸加快，频率每分钟可达4080次。严重者可有鼻翼煽动及三凹症，唇周发绀。（3）肺部体征 肺部可听到较固定的中、细湿罗音。消化系统消化系统神经系统神经系统重症肺炎：呼吸系统呼吸系统咳嗽气促循环系统循环系统心力衰竭心肌炎脑水肿中毒性脑病中毒性肠麻痹
7、消化道出血发热心肌炎表现为：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下称和T波低平、倒置。心力衰竭表现为：呼吸突然加快，60次/分。心率突然180次/分。烦躁不安，面色苍白发绀 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。肝脏迅速增大。轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等；重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时有呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。并发症：脓气胸 和肺大泡 保持室内空气流通，室温（18-20C）相对湿度60%。保持呼吸道通畅，及时清除
8、上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。重症不能进食者，可给予静脉营养。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。护理诊断及护理措施1.清清理呼吸道无效理呼吸道无效 与呼吸道分与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠、无力排泌物过多，痰液粘稠、无力排痰有关。痰有关。（1）扣背：使用排痰机排背，促进分泌物排出（2）雾化吸入：遵医嘱给药物雾化吸入,利于痰液稀释（3）吸痰：清理呼吸道分泌，防止窒息（4）患儿取合适体位，鼓励患儿患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽 -气促、发绀患儿应及早给头罩吸氧 -氧流量2L-4L/min氧浓度40%-若出现呼吸衰竭时，应及时进行机械通气2.气体交换受损气体交换受损 与肺部感染有关与
9、肺部感染有关3.体温过高与肺部感染有关体温过高与肺部感染有关发热的护理：降低体温的措施，用物理降温或遵医嘱给予退烧药，监测体温，警惕高热惊厥的发生4.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与与发热、消化道功能紊乱、摄入不发热、消化道功能紊乱、摄入不足有关足有关营养及水分的补充：鼓励患儿进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水维持体内生理平衡。静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，对重症患儿应精确记录24小时出入量。5.5.潜在并发症潜在并发症 呼吸衰竭、中毒性脑病、呼吸衰竭、中毒性脑病、肠麻痹肠麻痹 （1）呼吸衰竭的临床表现：密切观察呼吸的频率、节律，胸廓起伏，呼吸困难和缺氧的程度
10、；呼吸过快、过慢、过浅是早期呼吸衰竭；点头样、呼吸暂停为严重的呼吸衰竭 （2）心力衰竭临床表现：患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧并有心率加快（大于160-180次/min),肝在短时间内急剧增大 （3）谨防中毒性脑病：若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等应考虑脑水肿，中毒性脑病的可能。（4）观察有无腹胀，肠鸣音是否减弱或消失及是否有血便，以便及时发现中毒性肠麻痹和消化道出血。（5）若在治疗中，中毒症状及呼吸困难加重，体温持续不退或退而复升，应考虑脓胸、脓气胸、肺大泡等并发症，必须紧急胸腔穿刺抽液和抽气。6.知识缺乏知识缺乏 缺乏相关知识缺乏相关知识（1）评估患儿家长对疾病知识认知
11、程度和接受知识的能力。（2）根据天气变化随时增减衣服，避免受寒，预防上呼吸道感染。（3）加强入院宣教知识，向患儿家长讲解疾病的相关知识及护理要点，了解家长及患儿的心理问题并根据个体情况提供相应的心理护理。（1）小儿肺炎的好发年龄？（2）予该患儿吸氧的目的是？（3）洋地黄的毒性反应是？（4）氨茶碱的不良反应是？（5）呼吸衰竭的临床表现？（6）该患儿清理呼吸道的方法有哪些（1）3岁以下。（2）通过给氧，以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧（3）食欲不振最早出现，为恶心、呕吐;继之出现心律失常，主要为房室传导阻滞，神经系统症状为嗜睡、昏迷及色视等比较少见。（4）恶心呕吐,易激动哭闹.可以出现心率
12、加快、失眠、出现心动过速、心律失常，严重的甚至呼吸、心跳停止致死。（5）密切观察呼吸的频率、节律，胸廓起伏，呼吸困难和缺氧的程度；呼吸过快、过慢、过浅是早期呼吸衰竭；点头样、呼吸暂停为严重的呼吸衰竭.（6）扣背、雾化吸入、吸痰、患儿取合适体位，鼓励患儿患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽 患者皆是婴幼儿，容易出现哭闹烦躁现象，而家长由于担心患儿病情，心理负担也会比较重，表现出很严重的脾气焦躁、心情恐惧等行为，所以护理人员要给予充分的理解和安抚，为患儿准备好一些转移注意力的玩具或者书籍，减轻其情绪紧张，同时也安抚家属焦虑不安的心理负担，使其能积极配合治疗和护理1、指导患儿加强营养：进食高蛋白、高维生素饮
13、食；2、体格锻炼：尤其加强呼吸运动锻炼，改善呼吸功能。3、养成良好卫生习惯：教育患儿咳嗽时用手帕或纸捂嘴，尽量使痰飞沫勿向周围喷射。不随地吐痰，防止病菌污染空气而传染他人。4、避免感冒：在寒冷季节或气候骤变，应注意保暖，避免着凉。5、家长了解常用药物的名称、剂量、用法及常见不良反应，使疾病在早期得到及时处理。上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步
14、规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵优质护理服务的内涵 以以“病人为中心病人为中心”，改革护理分工模式，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的
15、护理服务护理服务。优质护理服务的目标优质护理服务的目标 是加强临床护理工作，强化基础护理，改是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。意。FIRSSPITA内涵全程、全面 生活照顾生活照顾 病情观察病情观察治疗护理治疗护理健康指导健康指导连续、完整入院到出院入院到出院8 8小时在岗，小时在岗，2424小时负责小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。47HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作小组负责一切护理工作体现护士分层次合作
16、体现护士分层次合作做到做到8小时在班，小时在班，24小时负责小时负责护士协作意识强护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的小时在岗，直接护理患者的时间有限时间有限要求护士能力均衡要求护士能力均衡48如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识 借助榜样的力量，充分发挥潜能 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提
17、升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患者有效交流的时间较多 责任护士可以
18、做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通 52做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情优质护理核心
19、七：提升护士职业价值感相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续 全程 确保病人安全1.加细专科疾病护理常规加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循使各项工作有章可循优质护理服务目标：换液不用叫 护理专人管 热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热
20、心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之
21、前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病 2.某一项特殊的诊疗措施 3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施55%55%用于病人沟通用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务病人诊疗服务中国护士工作时间分配中国护士工作时间分配通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府
22、的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”优优 点点包病人护理包病人护理医师满意度医师满意度病人满意度病人满意度63护士责任感护士责任感护士价值感护士价值感存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及
23、家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。营造良好的工作环境营造良好的工作环境满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人以积极进取之心对待工作学习以乐观平和之心对待荣誉挫折以真诚友善之心构建和谐团队以感恩奉献之心回报医院社会以患者需求为工作导向以患者需求为工作导向提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖以认真负责的态度保障病人安全以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦以耐心细致的护理保证病人的舒适以专业详尽的宣教促进病人康复在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。
