1、危重病人的容量治疗在急诊科，在急诊科，低血容量低血容量 和和 休克休克 是是急诊科医生每天都要面临的问题急诊科医生每天都要面临的问题因此根据病人的病情因此根据病人的病情如何合理使用各种容量治疗液体？如何合理使用各种容量治疗液体？危重病人的容量治疗影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：静静水压水压渗透压渗透压晶体渗透压晶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压血管通透性血管通透性血管通透性血管通透性Starling Hypothesis体液在血管内外的移动是由体液在血管内外的移动是由静水压静水压和和胶体渗透压胶体渗透压相互作用的结果相互作用的
2、结果体液在血管内外的移动是由体液在血管内外的移动是由静水压静水压和和胶体渗透压胶体渗透压相互作用的结果相互作用的结果维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压的主要成分是白蛋白的主要成分是白蛋白维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压的主要成分是白蛋白的主要成分是白蛋白1g 白蛋白能维持白蛋白能维持14 15 ml的水的水5%白蛋白白蛋白 500 ml(含含25 g白蛋白白蛋白)能能维持维持(25g 14 15)约约 375ml的水的水1g 白蛋白能维持白蛋白能维持14 15 ml的水的水5%白蛋白白蛋白 500 ml(含含25 g白蛋白白蛋白)能能维持维持(25g 14 15)约约 375ml的水的水
3、影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：静静水压水压渗透压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压胶体渗透压(1.61mOsm/kg)(25mmHg)胶体渗透压占血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的总渗透压的0.5%左右左右胶体渗透压占血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的总渗透压的0.5%左右左右各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用常用气道保护和处理的方法第3及以后的10 kg需要量 20-25ml/kg胶体液 扩容治疗的正确选择Hb 70g/L 应考虑输入浓缩红细胞第1个10kg需要量
4、 100ml/kg最快速、有效的手段：气管插管头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线Hb 70100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和 其它脏器器质性病变在危重病人处理时十分有效血液制品不能单纯用于扩充血容量0 1000 mlHemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation.各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用头、面部创伤病人的气道保护第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定第2个10 kg需要量 50ml/kg更迅速持久地改善全身循环
5、，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品液体进入血管后是否一定为液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分有效循环血容量的一部分？液体进入血管后是否一定为液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分有效循环血容量的一部分？举例：举例：50公斤体重的成年人公斤体重的成年人 体液总量体液总量(60%)：30L 细胞内液细胞内液(40%)：20L 组织间液组织间液(15%)：7.5L 血管内容量血管内容量(5%)：2.5L1000ml晶体液晶体液危重病人输入危重病人输入10001000mlml乳酸林格乳酸林格氏液后，仅有氏液后，仅有20
6、20的液体滞留在血的液体滞留在血管内，而管内，而8080进入组织间隙。进入组织间隙。危重病人输入危重病人输入10001000mlml乳酸林格乳酸林格氏液后，仅有氏液后，仅有2020的液体滞留在血的液体滞留在血管内，而管内，而8080进入组织间隙。进入组织间隙。800ml200ml血浆血浆组织间液组织间液Schmerzth.主要目的是了解是否存在困难气道立即放置口咽或鼻咽通气道常用气道保护和处理的方法在危重病人处理时十分有效不同程度血液稀释治疗时的氧供变化是否呼吸中枢损伤造成通气障碍快速诱导和sellic 手法他的画超越了民族和国界，已为世界所瞩目。常用气道保护和处理的方法Hb 70100g/L
7、 根据病人代偿能力、一般情况和 其它脏器器质性病变每日生理需要量计算方法放置胃管吸引后拔除胃管常见危重病人的气道处理20%下降继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值）人工胶体按照失血量等量补充更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。Hb 细胞外液增加细胞外液增加细胞内液的增加细胞内液的增加细胞外液增加细胞外液增加细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆补充正常的液体丢失补充正常的液体丢失补充正常的液体丢失补充正常的液体丢失低张液体输注低张液体输注 5%葡萄糖葡萄
8、糖 5%葡萄糖葡萄糖85 ml85 ml255 ml255 ml660 ml660 ml血浆内液体增加血浆内液体增加 血管外液体增加血管外液体增加血浆内液体增加血浆内液体增加 血管外液体增加血管外液体增加细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆高张液体输注高张液体输注 7.5%氯化钠溶液氯化钠溶液 7.5%氯化钠溶液氯化钠溶液血浆液体增加血浆液体增加 血管外液体增加血管外液体增加血浆液体增加血浆液体增加 血管外液体增加血管外液体增加细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆胶体输注胶体输注胶体输注胶体输注 白蛋白白蛋
9、白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 右旋糖苷右旋糖苷 白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 右旋糖苷右旋糖苷液体分类液体分类液体分类液体分类一、一、维持性液体治疗维持性液体治疗 Maintenance fluid therapy定义：对不能正常进食的病人维持基本能量代谢定义：对不能正常进食的病人维持基本能量代谢所需水、电解质及糖的供给所需水、电解质及糖的供给二二、补偿性液体治疗补偿性液体治疗 repair fluid therapy(resuscitation)定义：对失水病人水、电解质的补给定义：对失水病人水、电解质的补给n 机体细胞的新陈代谢n 呼吸n 皮肤蒸发n 尿量n 禁食禁饮的体液丢失生理需要量
10、提倡采用晶体溶液生理需要量提倡采用晶体溶液 危重病人生理需要液体量满足以下需要第1个10kg需要量 100ml/kg第2个10 kg需要量 50ml/kg第3及以后的10 kg需要量 20-25ml/kg每日生理需要量计算方法危重病人失血和血管扩张危重病人失血包括以下几部分1.出血2.术后渗血、渗出液3.可能存在的溶血危重病人失血和血管扩张危重病人血管扩张可能由以下方面引起1.感染，毒血症2.体温升高3.血管活性药物的使用4.其它因素围术期失血和血管扩张量，可以采用胶体溶液围术期失血和血管扩张量，可以采用胶体溶液一、一、已有液体损失量已有液体损失量(禁食禁饮、呕吐等禁食禁饮、呕吐等)二、正在丢
11、失的液体量二、正在丢失的液体量三、额外的继续丢失量三、额外的继续丢失量（出血）出血）补偿性液体治疗补偿性液体治疗 需多少？需多少？补偿性液体治疗补偿性液体治疗 需多少？需多少？药物：各种药物引起的血管扩张药物：各种药物引起的血管扩张手术：开放伤口的液体渗出和引流管液体丢失手术：开放伤口的液体渗出和引流管液体丢失药物：各种药物引起的血管扩张药物：各种药物引起的血管扩张手术：开放伤口的液体渗出和引流管液体丢失手术：开放伤口的液体渗出和引流管液体丢失更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。在危重病人处理时十分有效丁绍光先生的作品，追求万物永恒和天、地、人合一的艺术主题，以
12、清新的笔调歌颂人世间的真情友爱，自然的美好与和谐，宣传和平之光。血小板 20%145%/7500ml浓缩血小板各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用首先目标：循环容量的维持他的画超越了民族和国界，已为世界所瞩目。Circ Shock 1990胶体液 扩容治疗的正确选择更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。人体容量指标的耐受限度胶体液 扩容治疗的正确选择是否呼吸中枢损伤造成通气障碍Hb 5000 ml浓缩红细胞:FFP=1:1各血液成分的主要功能血液成分功能水维持容量电解质电解质平衡/晶体渗透压 平衡白蛋白维持胶体渗透压凝血因子 维持凝血机制红细胞维持携氧能力血
13、小板维持止血功能细胞成分血浆 人体容量指标的耐受限度指标指标耐受下限耐受下限相应失血比例及量相应失血比例及量 适用的制剂适用的制剂血容量血容量 100%100%0%/00%/0mlml 晶体、晶体、胶体胶体红细胞压积红细胞压积80%80%20%/100020%/1000mlml 浓缩红细胞浓缩红细胞总血清蛋白总血清蛋白50%50%50%/250050%/2500ml ml 白蛋白溶液白蛋白溶液 凝血因子凝血因子10%90%/450010%90%/4500ml ml FFP FFP血小板血小板 20%145%/7500 20%145%/7500mlml浓缩浓缩血小板血小板 HHA AE ES S
14、-s st te er ri il l血血容容量量(100%)人人工工胶胶体体总总血血清清蛋蛋白白(50%)凝凝血血因因子子(90%)血血小小板板(145%)红红细细胞胞压压积积(80%)浓浓缩缩红红细细胞胞白白蛋蛋白白新新鲜鲜冻冻干干血血浆浆浓浓缩缩血血小小板板容量治疗的梯度原则容量治疗的梯度原则指指标标(失失血血量量%)药药物物1.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗的一般程序1.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗的一般程序 可能用于维持循环容量
15、的各种溶液晶体溶液生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液天然胶体全血全血新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆FFPFFP人白蛋白溶液人白蛋白溶液人工胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉*全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965）*全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注血液制品不能单纯用于扩充血容量*病原体传播：HCV,HBV,HIV*免疫抑制 多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品020406080100120基础值低血容量输入RL液毕30 min60 mi
16、n90 min240 min微循环血流量微循环血流量肌肉肌肉肝脏肝脏肾脏肾脏胃肠道胃肠道Wang P et al.Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation.Circ Shock 1990单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注Anasth Intensivmed.补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态Anasth Intensivmed.危重病人失血和血管扩张危重病人失血包括以下几部分在危重病人处理时十分有效第2个
17、10 kg需要量 50ml/kg头、面部创伤病人的气道保护全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注红细胞压积80%20%/1000ml 浓缩红细胞头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线常用气道保护和处理的方法头、面部创伤病人的气道保护Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation.常见危重病人的气道处理常用气道保护和处理的方法血液制品不能单纯用于扩充血容量第2个10 kg需要量 50ml/kg30%最佳第二目标：保持血氧携带能力第3及
18、以后的10 kg需要量 20-25ml/kg5 as exclusive colloid component major surgery.1.输液量明显减少2.水肿更少3.更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。胶体液 扩容治疗的正确选择第二目标：保持血氧携带能力1.继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值）2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液不同程度血液稀释治疗时的氧供变化CaOCaO2 2(血氧含量血氧含量)HRHRSaOSaO2 2前负荷心肌收缩力后负荷CO
19、(CO(心排血量心排血量)SVSVHbHbHCTCO CaO2 DO230%最佳25%正常20%下降卫生部输 血 指 南（2000年）Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定n补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态n根据需要补充血小板制剂n应同时给予1:1容积比例的FFP和浓缩红细胞欣赏丁绍光先生的画丁绍光先生，1939年生于陕西，11岁时，他开始习画。1955年进入中央美院附中，学习素描和水彩，1957年考入中央工艺美术学院，主攻装饰绘画。他把中国的传统艺术与西方现代艺术相结合，创造出了以线描和重彩为特色的具有
20、中国情愫的现代艺术。丁绍光先生的作品，追求万物永恒和天、地、人合一的艺术主题，以清新的笔调歌颂人世间的真情友爱，自然的美好与和谐，宣传和平之光。他的画超越了民族和国界，已为世界所瞩目。危重病人的气道处理上海中山医院麻醉科 薛张纲Schmerzth.常见危重病人的气道处理第2个10 kg需要量 50ml/kg血液制品不能单纯用于扩充血容量20%下降1000 5000 ml低血容量治疗的一般程序胶体液 扩容治疗的正确选择第3及以后的10 kg需要量 20-25ml/kg每日生理需要量计算方法在危重病人处理时十分有效各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用口腔和咽喉部是否有新生物危重病人失血包括以
21、下几部分头、面部创伤病人的气道保护两种气管插管方法的比较如何合理使用各种容量治疗液体？总血清蛋白50%50%/2500ml 白蛋白溶液危重病人血管扩张可能由以下方面引起放置胃管吸引后拔除胃管Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation.0 1000 ml交流内容n呼吸道的解剖和评估n常用气道保护和处理的方法n特殊的气道保护方法n常见危重病人的气道处理呼吸道的解剖和评估上呼吸道的组成咽部n鼻咽部n口咽部喉部气道评估的依据n张口度n头颈部活动
22、度n牙齿和上、下颌骨n甲颏间距离n口腔和咽喉部是否有新生物n实验室检查Mallampati张口度评估法不同程度血液稀释治疗时的氧供变化不同程度血液稀释治疗时的氧供变化头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线是否呼吸中枢损伤造成通气障碍头、面部创伤病人的气道保护他把中国的传统艺术与西方现代艺术相结合，创造出了以线描和重彩为特色的具有中国情愫的现代艺术。血液制品不能单纯用于扩充血容量口腔和咽喉部是否有新生物口腔和咽喉部是否有新生物低血容量治疗的一般程序首先目标：循环容量的维持常用气道保护和处理的方法血容量 100%0%/0ml 晶体、胶体两种气管插管方法的比较第3及以后的10 kg需要量 20-25m
23、l/kg总血清蛋白50%50%/2500ml 白蛋白溶液在危重病人处理时十分有效标准Bern成分容量治疗计划危重病人失血和血管扩张快速诱导和sellic 手法1994,5:150-156明视经口气管插管（常用）常用气道处理的方法常用气道处理方法n面罩通气n口咽或鼻咽通气道n喉罩通气道n经口或经鼻气管插管n气管造口在危重病人处理时十分有效第3及以后的10 kg需要量 20-25ml/kg他的画超越了民族和国界，已为世界所瞩目。危重病人血管扩张可能由以下方面引起血容量 100%0%/0ml 晶体、胶体常用气道保护和处理的方法Mallampati张口度评估法主要目的是了解是否存在困难气道凝血因子10
24、%90%/4500ml FFPHCTCO CaO2 DO21955年进入中央美院附中，学习素描和水彩，1957年考入中央工艺美术学院，主攻装饰绘画。口腔和咽喉部是否有新生物机体细胞的新陈代谢放置胃管吸引后拔除胃管危重病人失血包括以下几部分第二目标：保持血氧携带能力Hb 70100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和 其它脏器器质性病变Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation.在危重病人处理时十分有效第2个10 kg需要量 50ml/k
25、g胶体液 扩容治疗的正确选择第1个10kg需要量 100ml/kg在给氧的基础上，应维持上呼吸道通畅不同程度血液稀释治疗时的氧供变化第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液急诊科医生每天都要面临的问题他的画超越了民族和国界，已为世界所瞩目。常见危重病人的气道处理是否呼吸中枢损伤造成通气障碍胶体液 扩容治疗的正确选择可能用于维持循环容量的各种溶液标准Bern成分容量治疗计划继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值）常用气道保护和处理的方法主要目的是了解是否存在困难气道健康人失血1000ml以内,往往不
26、必要输注任何血液制品各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用口腔和咽喉部是否有新生物口腔和咽喉部是否有新生物丁绍光先生的作品，追求万物永恒和天、地、人合一的艺术主题，以清新的笔调歌颂人世间的真情友爱，自然的美好与和谐，宣传和平之光。胶体液 扩容治疗的正确选择头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线放置胃管吸引后拔除胃管禁食禁饮的体液丢失气管插管n经口气管插管明视经口气管插管（常用）盲目经口气管插管n经鼻气管插管明视经鼻气管插管盲目经鼻气管插管两种气管插管方法的比较较困难较容易护理难易较易耐受难以耐受病人舒适性内径小，长内径大，短导管内径、长度长，7天短，7天放置时间经鼻气管插管经口气管插管经口气
27、管插管的步骤n气道评估主要目的是了解是否存在困难气道n麻醉处理n气管插管及固定气道评估的依据n张口度n头颈部活动度n牙齿和上、下颌骨n甲颏间距离n口腔和咽喉部是否有新生物n实验室检查解剖结构和插管难度的关系上、下颌骨骨折面部水肿巨舌颈椎弯曲度胸骨向前突出上门齿前突颞颌韧带钙化短颈（如肥胖病人）气道病变，肿瘤寰枕关节的伸展度下颌角下颏距离下颌骨长度颏胸间距缩短下颌脱位喉结高，仅见硬腭Mallampati评估Mallampati张口度评估法5 as exclusive colloid component major surgery.首先目标：循环容量的维持第2个10 kg需要量 50ml/kg更迅
28、速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。立即放置口咽或鼻咽通气道继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值）急诊科医生每天都要面临的问题明视经口气管插管（常用）胶体液 扩容治疗的正确选择血小板 20%145%/7500ml浓缩血小板如何合理使用各种容量治疗液体？0 1000 ml头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线第2个10 kg需要量 50ml/kg不同程度血液稀释治疗时的氧供变化围术期失血和血管扩张量，可以采用胶体溶液常用气道保护和处理的方法常用气道保护和处理的方法解剖结构和插管难度的关系在危重病人处理
29、时十分有效常见危重病人的气道处理每日生理需要量计算方法经口气管插管的麻醉n局部麻醉n局部浸润n表面麻醉n全身麻醉n静脉快速诱导n吸入麻醉口腔和咽喉部的3线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线选择合适的气管导管n经口气管插管n男性病人 7.5 8.5 mmn女性病人 6.5 7.5 mmn经鼻气管插管n男性病人 7.0 8.0 mmn女性病人 6.0 7.0 mm气 管 造 口n在危重病人处理时十分有效n主要优点n护理方便n可进食，有利于营养支持n病人比较舒适n可以长期保存特殊情况的气道处理昏迷病人的气道处理n是否有反流和误吸的危险n
30、是否存在上呼吸道梗阻n是否呼吸中枢损伤造成通气障碍n呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气上呼吸道梗阻n原因n舌根后坠n咽、喉水肿n新生物n异物n肥胖上呼吸道梗阻的处理n头后仰，托下颌手法n去除异物n放置口咽或鼻咽通气道n放置喉罩n气管插管n气管造口昏迷病人饱胃n应尽快采取措施保护气道n最快速、有效的手段：气管插管n气管插管的方法n降低胃内酸度n放置胃管吸引后拔除胃管n快速诱导和sellic 手法n清醒气管插管头、面部创伤病人的气道保护n危险来源n骨折n出血n上呼吸道梗阻n气管插管有很大困难n处理原则n防止血液侵入气道n立即放置口咽或鼻咽通气道n寻求麻醉和五官科医生帮助小 结n在危重病人，气道保护
31、至关重要n在给氧的基础上，应维持上呼吸道通畅n气道保护的策略有n非侵入性 面罩、通气道和喉罩等n侵入性 气管插管和气管造口等小 结n各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用n遇到特殊情况时应n沉着、冷静，积极处理n寻求帮助危重病人的容量治疗在急诊科，在急诊科，低血容量低血容量 和和 休克休克 是是急诊科医生每天都要面临的问题急诊科医生每天都要面临的问题维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压的主要成分是白蛋白的主要成分是白蛋白维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压的主要成分是白蛋白的主要成分是白蛋白1g 白蛋白能维持白蛋白能维持14 15 ml的水的水5%白蛋白白蛋白 500 ml(含含25 g白蛋白白蛋白)能能维持维持(25g 14 15)约约 375ml的水的水1g 白蛋白能维持白蛋白能维持14 15 ml的水的水5%白蛋白白蛋白 500 ml(含含25 g白蛋白白蛋白)能能维持维持(25g 14 15)约约 375ml的水的水交流内容n呼吸道的解剖和评估n常用气道保护和处理的方法n特殊的气道保护方法n常见危重病人的气道处理经口气管插管的步骤n气道评估主要目的是了解是否存在困难气道n麻醉处理n气管插管及固定口腔和咽喉部的3线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线
