1、透析患者肾性贫血的规范化治疗 （医学讲座培训课件）1.Hostetter TH,et al.J Am Soc Nephrol.2003;14(suppl 2):S114-116.2.Nickolas TL,et al.Am J Kidney Dis.2004;44:185-197.3.Coresh J,et al JAMA.2007;298:2038-2047.4.Coresh et al.Am J Kidney Dis.2003;41:1-125.Chen Xiangmei.Oral presentation.2010 CSN CKD全球范围内患病率持续升高全球范围内患病率持续升高 美国的美
2、国的CKDCKD患病率持续升高患病率持续升高1 1，从，从10%10%上升至上升至13%13%2,3 2,3（国家卫（国家卫 生和营养调查生和营养调查1988-19941988-1994和和1999-20041999-2004的资料）的资料）在美国，在美国，1414期期CKDCKD患者数量超过患者数量超过5 5期期CKDCKD患者，患者，比例约为比例约为 50:1 50:14 4 中国中国CKDCKD患病率患病率10.8%10.8%，我国有，我国有1.31.3亿亿CKDCKD患者，患者，有有100100-200-200多万多万ESRDESRD患者。患者。中国有接近中国有接近5 50 0多万多万
3、CKDCKD患者在接受透析治疗患者在接受透析治疗5 5（医学讲座培训课件）3Stauffer ME,et al.PLoS One.2014 Jan 2;9(1)e84943.CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升期：GFR90ml/min/1.73m2期：60GFR89GFRml/min/1.73m2期：30GFR59ml/min/1.73m2期：15GFR29ml/min/1.73m2期：GFR15ml/min/1.73m2贫血发生率 美国大型横断面分析显示，美国大型横断面分析显示，CKD I-V期贫血发生率分别为：期贫血发生率分别为：8.4%、12.
4、2%、17.4%、50.3%和和53.4%。【数据出自数据出自2007-2008和和2009-2010国家健康和营养调查报告，国家健康和营养调查报告，N=12077】血清血红蛋白水平12g/dl(女性)和13 g/dl(男性)（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（%）3.林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.我国我国CKDCKD患者贫血的发生率患者贫血的发生率（医学讲座培训课件）肾性贫血的定义及评估1HB与CKD患者的预后及HB靶目标值2透析患者EPO及铁剂的应用3目 录（医学讲座培训课件）肾性贫血肾性贫血(renal anemia)是指各种因素造成肾脏促红细
5、促红细胞生成素胞生成素(erythropoietin,EPO)产生不足或尿毒症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，是慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)发展到终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)常见的并发症。肾性贫血程度与肾功能减退程度呈正相关，其主要原因主要原因为：EPO绝对和相对缺乏绝对和相对缺乏 慢性失血慢性失血(反复抽血检查、血液滞留于透析器、胃肠道出血等反复抽血检查、血液滞留于透析器、胃肠道出血等)红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短 铁和叶酸不足铁和叶酸不足 急性或慢性感染状态等急性或慢性感染状态等（医学讲座
6、培训课件）高通量血液透析方式能够有效改善透析高通量血液透析方式能够有效改善透析患者的贫血状态患者的贫血状态 改善透析液水质显著减少改善透析液水质显著减少EPOEPO平均剂量平均剂量透析方式透析方式 炎症导致红细胞生成减少和红细胞炎症导致红细胞生成减少和红细胞破坏增破坏增加加 炎症因子导致炎症因子导致EPOEPO抵抗和贫血的发生抵抗和贫血的发生炎症炎症 甲状旁腺机能亢进间接或直接影响红细胞甲状旁腺机能亢进间接或直接影响红细胞的生成的生成 甲状旁腺素还能使红细胞寿命缩短甲状旁腺素还能使红细胞寿命缩短 甲状旁腺甲状旁腺 血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白是临床血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白是临床上有效地
7、反映患者营养状态的上有效地反映患者营养状态的生化指标生化指标 营养不良营养不良 EPOEPO低低反应性反应性 EPOEPO使用剂量使用剂量 促红素使用促红素使用维持性血液透析患者贫血的影响因素维持性血液透析患者贫血的影响因素中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.岳华,等.国际泌尿系统杂志.2013,33(6):761-4.袁静,等.中华肾脏病杂志.2012,28(3):179-82.16.Chawla LS,et al.Hemodial Int.2009 Apr;13(2):222-34.Guidi GC,et al.Clin Chem Lab
8、 Med.2010 Sep;48(9):1217-26.（医学讲座培训课件）贫血导致贫血导致CKD患者的生存率降低患者的生存率降低Levin,A.,et al.,Haemoglobin at time of referral prior to dialysis predicts survival:an association of haemoglobin with long-term outcomes.Nephrol Dial Transplant,2006.21(2):p.370-7 加拿大的一项包含3028名、平均年龄为65岁的CKD患者的临床研究，提出Hb是CKD患者生存率的独立预测因子
9、。（医学讲座培训课件）MHD患者Hb达标率低 贫血是贫血是MHDMHD患者常见的临床表现患者常见的临床表现 贫血增加贫血增加MHDMHD患者心血管事件和死亡风险患者心血管事件和死亡风险 中国透析患者中国透析患者HbHb达标率低于国外达标率低于国外中国透析患者中国透析患者美国透析患者美国透析患者 欧盟透析患者欧盟透析患者 *全国血液透析信息登记系统 CNRDS.net 2012 USRDS Annual Data Report Thomas Rath.et al.CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION.2009(26)4（医学讲座培训课件）中国北京、上海透析患者
10、中国北京、上海透析患者Hb达标率低达标率低黄雯,等.中国血液净化.2010,9(5):285-287.张伟明,等.中国血液净化.2012,11(5)233-6.(%)(%)北京2007年透析登记报告显示：血红蛋白11g的患者占42.7%上海2010年透析登记报告显示：血红蛋白在1012g之间的患者占42%（医学讲座培训课件）透析患者肾性贫血的规范化诊疗透析患者肾性贫血的规范化诊疗合理应用铁剂及EPO排除影响排除影响Hb达标及达标及EPO低低反应性因素反应性因素规范肾性贫血诊疗流程（医学讲座培训课件）12不需要进一步评估和治疗ESA治疗贫血纠正患者缺铁YesYes所有CKD患者检测检测Hb（1次
11、次/年）年）29 pg/cell为血透患者铁状态的目标值为血透患者铁状态的目标值评估肾性贫血的实验室指标评估肾性贫血的实验室指标 贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测，但需结合其他指标以贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测，但需结合其他指标以评估贫血的严重程度，并与其他疾病引起的贫血进行鉴别。评估贫血的严重程度，并与其他疾病引起的贫血进行鉴别。（医学讲座培训课件）评估贫血频率评估贫血频率 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白测量血红蛋白 CKD3期：至少每年检测1次Hb CKD4-5期（非透析）：至少每6个月检测1次Hb CKD5期（透析
12、）：至少每3个月检测一次HbCKDCKD无贫血无贫血患者患者 CKD3-5期（未透析或腹透）：至少每3个月检测一次Hb CKD5期血透患者：至少每1个月检测一次HbCKDCKD贫血贫血患者患者（医学讲座培训课件）KDOQI 指南 2007 CKD患者的血红蛋白水平 一般11-12g/dl，不超过13g/dl肾性贫血患者治疗的Hb靶目标值 肾性贫血患者治疗的Hb靶目标值CKD患者的Hb水平应当11.0g/dl成人CKD患者不建议应用红细胞生长刺激剂(ESAs)治疗维持Hb 11.5g/dl所有成人患者不建议刻意应用ESAs将Hb升高至13.0g/dl以上KDIGO2012指南（医学讲座培训课件）
13、肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）（1）血红蛋白110 g/L，但不推荐130 g/L以上（2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。肾性贫血患者治疗的Hb靶目标值（医学讲座培训课件）KDIGO指南:ESA治疗时机（医学讲座培训课件）ESAESA的剂量及调整原则的剂量及调整原则肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（20142014修订版）修订版）对于对于CKD透析和非透析患者，透析和非透析患者，EPO的初始剂量建的初始剂量建议议为为50100 IU/kg每周三次或每周三次或10
14、000IU每周每周1次，皮下或静脉给药次，皮下或静脉给药.初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加1020 g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20 g/L初始治疗期间，每月至少监测初始治疗期间，每月至少监测HB水平水平1次；维持次；维持治疗期间，治疗期间，CKD非透析患者每非透析患者每3个月至少监测个月至少监测HB1次，次，CKD 5期透析患者每月至少监测期透析患者每月至少监测HB1次次（医学讲座培训课件）ESAESA的剂量及调整原则的剂量及调整原则肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（20142014修订版）修订版）根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度，根据
15、患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度，ESAs的剂量及临床情况等因素调整的剂量及临床情况等因素调整ESAs剂量。剂量。推荐在推荐在ESAs治疗一个月后再调整剂量。治疗一个月后再调整剂量。如如HBHB升高未达标，可将升高未达标，可将EPOEPO的剂量增加每次的剂量增加每次20 20 IU/kgIU/kg，每周，每周3 3次；或次；或10000IU10000IU，每，每2 2周周3 3次。次。HBHB升高且接近升高且接近130 g/L130 g/L时，应将剂量降低约时，应将剂量降低约25%25%。如如HBHB持续升高，应暂停给药直到持续升高，应暂停给药直到HBHB开始下降，开始下降，然后将剂量降低
16、约然后将剂量降低约25%25%后重新开始给药。后重新开始给药。（医学讲座培训课件）ESAESA的不良反应的不良反应 高血压：高血压：应用应用rHuEPOrHuEPO治疗后有约治疗后有约20%20%的患者会出现高血的患者会出现高血 压，其机制可能和血管壁的反应性增加及红细压，其机制可能和血管壁的反应性增加及红细 胞增多引起的血流动力学改变有关。胞增多引起的血流动力学改变有关。透析通路拴塞：透析通路拴塞：发生机制可能与发生机制可能与rHuEPOrHuEPO治疗改善血小板治疗改善血小板 功能有关。功能有关。其他：其他：偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常、高偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常、
17、高 血钾、单纯红细胞再生障碍等发生，偶有过敏、血钾、单纯红细胞再生障碍等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。肺栓塞等。（医学讲座培训课件）医师应给予个体化的治疗，尽可能用最小剂量的ESA去降低肾性贫血患者的输血风险。保持患者的血红蛋白值处于一个安全的水平。http:/www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm260670.htm ESA的使用剂量：FDA推荐减少ESA类药品的使用剂量 2011年6月24日FDA宣布将开始针对CKD的贫血患者实施一项新的
18、更加保守的ESA使用剂量的推荐，主要因为ESA类药物的不良反应。（医学讲座培训课件）ESA治疗治疗Hb未达标的重要原因未达标的重要原因：铁缺乏：铁缺乏1.Christina E,et al.Blood Reviews.2010.24:3947.2.Nurko S.Cleve Clin J Med.2006;73(3):289-97.3.汪关煜,等.中华内科杂志.2000;6(39):380-383.EPO促进红细胞生成，铁是红细胞合成的重要原料。-铁缺乏是CKD患者肾性贫血的重要原因2 -透析患者缺铁性贫血发生率高达77%3多能干细胞早期红系集落生成细胞红系集落生成细胞 原红细胞网织红细胞红细
19、胞成红血细胞（医学讲座培训课件）铁缺乏原因铁缺乏原因 摄入不足，营养不良摄入不足，营养不良 感染和非感染性炎症感染和非感染性炎症 慢性失血：胃肠道出血；透析失血；手术失血；实慢性失血：胃肠道出血；透析失血；手术失血；实验室采血；透析管路及透析器残留血液。验室采血；透析管路及透析器残留血液。铁吸收障碍铁吸收障碍 James Elliott.Advances in chronic Kidney Disease.Vol 16,No 2(March),2009:94-96ESA 抵抗抵抗的常见原因的常见原因在铁剂治疗前要纠正以上缺铁原因（医学讲座培训课件）铁剂治疗铁剂治疗指指征征：肾性贫血诊断与治疗中
20、国专家共识肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2 2铁剂治疗指征：铁剂治疗指征：血清铁蛋白血清铁蛋白500g/L500g/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量急性期炎症，高剂量ESAsESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。6 McMurray JJV,Parfrey PS.KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group.KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney diseas
21、e.Kidney Int Suppl,2012,2:288-316.对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且血清铁蛋白500g/L转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且血清铁蛋白500g/L且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量推荐尝试使用静脉铁剂治疗（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期13个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）（医学讲座培训课件）铁剂的治疗指征铁剂的治疗指征 血清铁蛋白（SF）500ug/l和 转铁蛋白饱和度（TSAT）30%即可开始铁剂治疗11.KD
22、IGO Anemia Work Group.Kidney inter.2012;2(4):279-335.2.肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组.中华肾脏病杂志.2013;29(5):389-392.（医学讲座培训课件）铁剂治疗铁剂治疗-用法及剂量用法及剂量非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗(如蔗糖铁注射液等)。血液透析患者应优先选择静脉途径补铁静脉补铁：1个疗程剂量常为1000 mg，一个疗程完成后，若SF500g/L和TSAT30，可以再重复一个疗程。维持性治疗：当铁状态达标后，铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、Hb水平、EPO
23、用量、EPO反应及近期并发症等情况调整，推荐100mg每 l2周1次。（医学讲座培训课件）铁剂治疗铁剂治疗-用法及剂量用法及剂量若患者转铁蛋白饱和度50和(或)血清铁蛋800g/L应停止静脉补铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当转铁蛋白饱和度和血清铁蛋分别降至50和800g/L时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/31/2。（医学讲座培训课件）静脉补铁联合静脉补铁联合EPO较口服补铁联合较口服补铁联合EPO起效更快、疗效更持久起效更快、疗效更持久血红蛋白（g/L）李寒,王世相.中华医学杂志.2009;89(7):457-462.我国进行的一项前瞻性、随机、对照研究，评价
24、维持性透析患者静脉补铁联合我国进行的一项前瞻性、随机、对照研究，评价维持性透析患者静脉补铁联合EPO和口服补铁联合和口服补铁联合 EPO治疗的有效性和安全性。临床研究结果显示：静脉铁联合治疗的有效性和安全性。临床研究结果显示：静脉铁联合EPO 2周疗效显著、并且疗效持久。周疗效显著、并且疗效持久。*P0.05*（医学讲座培训课件）中国中国CKD患者肾性贫血发病率高，且血红蛋白患者肾性贫血发病率高，且血红蛋白达标率低达标率低肾性贫血可增加患者死亡率，并影响患者的生活肾性贫血可增加患者死亡率，并影响患者的生活质量质量合理使用合理使用EPO和铁剂并改善影响血红蛋白升高的和铁剂并改善影响血红蛋白升高的相关因素是促进达标的有效手段相关因素是促进达标的有效手段小小 结结（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）
