1、重症肺炎的诊断和治疗 主要定义 重症肺炎病情评估 重症肺炎的辅助检查 重症肺炎的治疗 重症肺炎治疗后的评估及处理主要定义肺炎(pneumonia)具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性哕音 外周血白细胞计数(WBC)10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液主要定义 CAP CAP是指在医院外罹患的感染性肺炎，包
2、括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得性肺炎(SCAP)HAP HAP是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48 h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎(SHAP)主要定义 重症肺炎 目前多采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准 符合下列1项主要标准或3项次要标准者即可诊断。重症肺炎病情评估重症肺炎的辅助检查重症肺炎的辅助检查重症肺炎的辅助检查重症肺炎的治疗抗菌药物原则 重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的
3、致病菌重症肺炎的治疗抗菌药物降梯治疗策略经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌初始性可给予-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类有铜绿假单胞菌危险因素的患者可给予抗假单胞的-内酰胺+阿奇霉素或-内酰胺+氟喹诺酮重症肺炎的治疗抗菌药物抗菌药物抗菌药物疗程 抗感染治疗一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3-5D停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者退热后72h即可 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周重症肺炎的治疗抗菌药物
4、抗菌药物疗程 对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天。军团菌属感染的疗程建议为10-21d 虽有研究亦有表明7天及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者 对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长重症肺炎的治疗非抗菌药物糖皮质激素 糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7d（C）。糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。重症肺炎的治疗非抗菌药物丙种球蛋白(IVIG)虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广
5、泛并有一定临床效果，应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用 细菌感染尚有争论，对于细菌感染的重症肺炎患者的临床疗效有待进一步的循证证据非抗菌药物 白蛋白：在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白治疗作为液体复苏的治疗手段之一 营养支持：早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，同时亦需要注意高分解代谢状态重症肺炎的治疗氧疗和辅助呼吸 住院CAP患者应及时评价血氧水平，存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90%以上 与高浓度氧疗相比，无创通气能降低急性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感染性休克
6、发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显（B）存在ARDS的CAP 患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg 理想体重）（A）重症肺炎的治疗氧疗和辅助呼吸 重症CAP患者如果合并ARDS 且常规机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合（ECMO）（B）。ECMO的适应证包括：（1）可逆性的呼吸衰竭伴有严重低氧（氧合指数80mmHg或即使用高水平的PEEP辅助通气6h也不能纠正低氧）；（2）酸中毒严重失代偿（PH值7.15）；（3）过高的平台压（如35-45cmH2O）重症肺炎治疗后的评估及处理 治疗评估的内容、时机和频率 临床表现包括全身症状、体征和呼吸道症状。生命体征 血液生化指标
7、微生物学评价 胸部影像学重症肺炎治疗后的评估及处理初始治疗有效的定义和处理 定义 经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效，临床稳定标准即体温37.2，心率90mm Hg，血氧饱和度90(或PaO260mmHg)处理 经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治疗 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗重症肺炎治疗后的评估及处理初始治疗失败的定义和处理 定义 患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败 处理 注意与非感染性疾病的鉴别诊断：如肺部肿瘤、间质
8、性肺部疾病、结缔组织疾病和肺栓塞等疾病。并发症或合并症因素(免疫状况、脏器功能不全、基础肺部疾病如COPD、糖尿病、脑血管疾病)，并注意排痰障碍、体位及引流、反复误吸等情况。病原体的因素：需仔细追踪患者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏及药动学特性，调整抗菌药物方案。初始治疗未能覆盖致病病原体。出现二重感染。耐药因素。未能按药物最佳PK/PD等药代动力学使用院内感染患者注意定植菌和致病菌的区分。警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病重症肺炎治疗后的评估及处理重症肺炎治疗后的评估及处理预后 重症肺炎往往需要收住ICU，死亡
9、率高，病情变化快，应根据患者的临床表现，结合肺炎疾病评分、脏器功能评分及相关实验室检查综合评估预后重症肺炎治疗后的评估及处理肺炎疾病病情评分系统 CURB评分系统(包括CURB-65评分和CRB-65评分)和PSI评分系统直接评估死亡风险 CURB-65和PSI评分系统在预测病死率方面相当，预测收入ICU患者评估的敏感性则PSI更佳。常见ICU及脏器功能评分系统APACHE评分系统、SOFA评分及MODS评分等广泛应用于危重患者尤其脓毒症患者的病情及预后评估 PIRO评分在评估收住监护病房的CAP患者的28天死亡率上优于其他肺炎评分和APACHE 评分；该评分越高则风险级别越高，机械通气和ICU入住时间越长谢谢聆听
