1、12重症肌无力（myasthenia gravis）重症肌无力重症肌无力MG，是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳（眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、苦笑容等），症状严重会使呼吸肌无力，导致呼吸困难，甚至危及生命。3 定义：病生理基础：发病率：。45中国指南中国指南201520156 发病机制及现状NMJ突触后膜乙酰胆碱受体自身免疫性疾病临床表现临床表现部分或全身骨骼肌无力和易疲劳活动后加重，休息(晨轻暮重)和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻主要症状主要症状眼外肌无力（90%的病例眼外肌麻痹）脑神经支配的骨骼肌明确诊断，要做新斯的明试验和
2、肌电图，观察眼睑等和肌力相关的症状65%-80%有胸腺增生，10%-20%伴发胸腺瘤7 全身骨骼肌均可受累，眼肌受累最为多见全身骨骼肌均可受累，眼肌受累最为多见 症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重 可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐步累及其它肌群步累及其它肌群 四肢多累及近端肌，部分以远端肌无力为四肢多累及近端肌，部分以远端肌无力为主主 严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难 晚期病人可出现肌萎缩晚期病人可出现肌萎缩8 任何年龄均可罹病，女性略多于男性任何年龄均可罹病，女性略多于男性 成年人重症肌无力有两
3、个发病高峰成年人重症肌无力有两个发病高峰第一个高峰为第一个高峰为20-3020-30岁，以女性多见，常伴胸岁，以女性多见，常伴胸腺增生；腺增生；第二个高峰为第二个高峰为40-5040-50岁，男性较为多见，常伴岁，男性较为多见，常伴胸腺瘤和其他自身免疫性疾病胸腺瘤和其他自身免疫性疾病 我国肌无力病人中，我国肌无力病人中，1414岁以下儿童约占岁以下儿童约占15-15-25%25%左右，高于白种人的报道左右，高于白种人的报道 9 OssermanOsserman分型分型 WHOWHO组织分型组织分型 A A型和型和ABAB型为良性肿瘤，型为良性肿瘤，B1B1型为低度恶性，型为低度恶性，B2B2型
4、为型为中度恶性，中度恶性，B3B3型与胸腺癌均为高度恶性，侵袭性型与胸腺癌均为高度恶性，侵袭性强。强。C C型为胸腺癌。型为胸腺癌。10 按受累肌群分类按受累肌群分类眼肌型眼肌型延髓肌型延髓肌型全身肌型全身肌型脊髓肌型脊髓肌型11 临床诊断临床诊断典型的受累骨骼肌极易疲劳，经休息后典型的受累骨骼肌极易疲劳，经休息后缓解缓解晨轻暮重现象晨轻暮重现象疲劳试验（疲劳试验（+），如落幕现象），如落幕现象新斯的明试验阳性新斯的明试验阳性12记录病人肌无力程度记录病人肌无力程度 肌注新斯的明肌注新斯的明0.5-1mg 0.5-1mg 3030分钟后比较肌注前分钟后比较肌注前后肌力改变后肌力改变 1314胸
5、腺瘤胸腺瘤1516重症肌无力治疗方式药物治疗药物治疗1.胆碱酯酶抑制剂2.免疫抑制剂 3.血浆置换手术治疗：手术治疗：手术切除胸腺是重症肌无力有效治疗手段（胸腺扩大切除术是治疗重症肌无力最重要的方法）1718 此类药物是治疗所有类型MG的一线药物，用于改善临床症状，特别是新近诊断患者的初始治疗，并可作为单药长期治疗轻型MG患者。不宜单独长期使用胆碱酯酶抑制剂，其剂量应个体化，一般应配合其他免疫抑制药物联合治疗。胆碱酯酶抑制剂中溴化吡啶斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂。不良反应包括：恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和口腔及呼吸道分泌物增多等。国内一般最大剂量为480 mg/d，分34次口服。19胸腺
6、切除的理论基础消除自身抗体介导的乙酰胆碱受体的损害 乙酰胆碱受体抗体大部分合成于胸腺 对乙酰胆碱受体抗体的产生有促进作用“肌样细胞”产生胸腺 阻止乙酰胆碱合成和释放的胸腺素产生胸腺T淋巴细胞在胸腺内致敏上述抗体、细胞等大部分活化、产生于胸腺 20212223半 仰 卧 位24常规开胸手术切口常规开胸手术切口胸腔镜手术切口胸腔镜手术切口25术式比较正中切口入路正中切口入路经右胸或双侧胸腔镜入路经右胸或双侧胸腔镜入路剑突下入路剑突下入路术野清晰、左右侧胸腺均可 以清晰分离切口小，损伤少，出血少住院时间短，费用少切口大，需劈开胸骨,出血多，疼痛明显术后恢复慢,胸廓稳定性差 对心肺功能影响大术后并发症
7、多，恢复慢住院时间长易损伤肋间神经，发生肋间神经痛胸腺切除或不完全，易损伤肺双侧入路手术时间长，损伤大术后要放胸腔闭式引流进入胸腔26剑突下入路剑突下入路手术入路手术入路（经胸腔镜下剑突下切口胸腺扩大切除术）经剑突下长2 cm切口为观察孔双侧锁骨中线肋弓下缘处为操作孔2728认识胸腺-胸腺的形状胸腺常分为不对称的左、右两叶，呈上尖下宽的锥体形或窄长形，前面略凸，后面微凹，前后稍扁。外科手术中胸腺一般分5种形态：H型、蝶型、三角形、条型和多叶型，以H型多见。29 术后继续用抗胆碱酯酶药物和激素，用量同术前用量，用药要求按时、有效安全，严密观察药物疗效及副作用，术后易因药 量不足或过量而诱发危象发
8、生。用药后主要观察瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛等，最好列出每次用药时间，剂量及药物反应表。术后禁用或慎用止痛药物，注意水电解质平衡，因水电解质失衡可诱发危象发生30 禁用的抗感染药物包括：禁用的抗感染药物包括：链霉素、双氢链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、紫霉素、妥布霉素、杆菌肽、多粘菌素、四环素、氨苄青霉素、红霉素等。禁用禁用的心血管药物包括：的心血管药物包括：利多卡因、奎尼丁、心得安、心律平、异搏定等。禁用禁用的抗癫痫药物包括：的抗癫痫药物包括：苯妥英钠、乙琥胺等。禁用禁用的抗精神病药物包括：的抗精神病药物包括：氯丙嗪、地西泮、氯硝西泮等 禁用禁用的麻醉药物包括：的麻醉药物包括：吗啡、度
9、冷丁等。其他禁用的药物包括：其他禁用的药物包括：青霉胺、氯喹等 其他注意事项包括：其他注意事项包括：禁用肥皂水灌肠；注意休息、保暖；避免劳累、受凉、感冒、情绪波动等情况。31 呼吸道管理 大部分文献报道MG术后危象的发生与呼吸道感染有密切关系，即呼吸道感染很易诱发MG危象，故术后呼吸道管理显得非常重要，术后应保持呼吸道通畅，防止分泌物潴留，采取积极主动有效的排痰措施，防止发生呼吸道阻塞和坠积性肺炎。加强氧疗法：术后鼻导管或面罩吸氧，一般2-4L/分，给氧72小时。32 患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活、生命体征时，称为肌无力危维持基本生活、生
10、命体征时，称为肌无力危象。是重症肌无力的危重状态。象。是重症肌无力的危重状态。肌无力危象包括肌无力危象包括:肌无力危象肌无力危象:抗胆碱酯酶药物剂量不足抗胆碱酯酶药物剂量不足 胆碱能危象胆碱能危象:胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂(ChEI)(ChEI)过量过量 反拗性危象反拗性危象:对抗胆碱酯酶药物不敏感对抗胆碱酯酶药物不敏感33 早期病人表现较为突出的是二氧化碳潴留，病人会出现烦躁、呼吸浅促、出汗、血压升高等非特异性症状，而氧饱和度经常是正常的，因此不应依赖监护仪上的氧饱和度监测值，而应该密切随访动脉血气，如果出现典型的II型呼衰，则应紧急情况下可予面罩气囊辅助通气，随后立即行气管插管/气管切
11、开和人工呼吸机辅助呼吸。一旦发生危象，不是一下子能挺过去的，所以不要犹豫、该插管时早插管，经恰当的治疗，大部分病人都能度过危机。34 插管上呼吸机 丙种球蛋白（考虑经济状况）激素应用（冲击或口服）呼吸道管理和营养支持危象的处理危象的处理35治疗方法治疗方法起效时间起效时间吡啶斯的明吡啶斯的明10-15min10-15min血浆置换血浆置换1-141-14天天静脉丙球静脉丙球1-41-4周周强的松强的松2-82-8周周硫唑嘌呤硫唑嘌呤3-183-18月月环孢霉素环孢霉素2-62-6月月霉酚酸酯霉酚酸酯2-62-6月月36常用激素的特性比较常用激素的特性比较激素激素 抗炎作用抗炎作用相当剂量相当剂量潴水钠潴水钠 药理半衰期药理半衰期强的松强的松 3.5511236h甲强龙甲强龙 54 01236h地塞米松地塞米松 300.75 03654h3738 I期即所谓的非侵袭性胸腺瘤，胸腺瘤的10年存活率为86%100%；II期以后均为侵袭性胸腺瘤，II期胸腺瘤10年存活率为60%84%；III期胸腺瘤10年存活率为21%77%；IVa期胸腺瘤10年存活率为26%47%39Thank you!Thank you!40
