1、重症肺炎界定标准重症肺炎界定标准肺炎严重性的评估肺炎严重性的评估重症肺炎抗感染治疗若干问题重症肺炎抗感染治疗若干问题重症肺炎重症肺炎-老年医学的难题，呼吸科医生老年医学的难题，呼吸科医生 经常遇到的严重临床问题经常遇到的严重临床问题重症肺炎重症肺炎类型类型 重症社区肺炎诊断标准重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATS）IDSA/ATS:Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults(Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772)肺部感染临床诊
2、断困难：肺部感染临床诊断困难：“类肺炎类肺炎”n充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞n急性肺损伤与急性肺损伤与ARDSn过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎n放射性肺炎放射性肺炎n血管炎，血管炎，Wegeners肉芽肿肉芽肿n特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎n肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症n结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及n肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎n增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤n白血病肺内浸润白血病肺内浸润n结节病结节病HAP、VAP及及HCAP临床诊断有时很困难临床诊断有时很困难现行诊断标准存在现行诊断标准存在特异
3、性低特异性低的缺陷的缺陷临床情景临床情景临床肺部感染指数（临床肺部感染指数（CPIS）CPIS 6 6，则高度怀疑存在，则高度怀疑存在HAPHAP或或VAPVAPClinical Pulmonary Infection Score(CPIS)重症重症HAP诊断标准诊断标准(ATS)与与CAPCAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU ICU （19951995年）年）ATS/IDSA 2005ATS/IDSA 2005年年HAPHAP指南未强调重症指南未强调重症HAPHAP，而而 强调强调MDRMDR！MDR危险因素危险因素 先前先前90d内接受过抗菌药物内接
4、受过抗菌药物 本次住院本次住院5d 居住在护理院或扩大护理机构居住在护理院或扩大护理机构 社区或特殊医院病房中存在高频率耐药社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 最近最近90d内住院内住院2次次 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭成员携带家庭成员携带MDR病原体病原体 家庭伤口护理家庭伤口护理 30d内慢性透析治疗内慢性透析治疗 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗或治疗 重症重症HAP诊断标准诊断标准(中国中国)医院获得性肺炎病原菌医院获得性肺炎病原菌医院获得性肺炎医院获得性肺炎危险因素危险因素 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)(Ventila
5、tor-associated PneumoniaVentilator-associated Pneumonia)重症VAP诊断标准诊断：符合诊断：符合1条主要标准，或条主要标准，或2条次要标准条次要标准(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准)中中华外科杂志华外科杂志2004;42:15191521肺炎严重性的评估肺炎严重性的评估CURB-65评分系统0 0 或或 1 1分分2 2分分3+3+分分下述任何项目：Confusion 意识障碍*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压130
6、分）IIII 级级（70 分）对下述项目评分：对下述项目评分：人口统计变异值合并疾病情况医生观察结果实验室及X线检查结果患者年龄 50 岁吗？患者是否合并有下述疾病：肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病患者是否伴有下述异常情况：精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频率 30次/分；收缩压 90 mmHg；体温 35C 或 40CFine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.l组：组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改变神志改变 脉搏脉搏125/min 呼吸呼吸30/min 收缩压收缩压90mmH
7、g 体温体温35或或40l-组：记分（组：记分（1）l-组：记分（组：记分（2）l-组：记分（组：记分（3）风险等级分类依据2项循证研究结果确定（38,039例住院患者及2287例住院和门诊患者）Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-50.评分原则：风险等级分类S S S Systolic BP 收缩压90 mmHg2 分M M M Multilobar X线检查示多肺叶受累 1 分A A A Albumin 白蛋白 3.5 g/dl1 分R R R Respiratory rate 呼吸频率：年龄校正后1 分T T T Tachycardia 心动过
8、速125次/分1 分C C C Confusion 意识障碍（新发）1 分O O O Oxygen low 低氧血症：年龄校正后2 分P P动脉血 p pH7.35 2 分0 2 分：低危，需要IRVS3 4 分：中危 （1/8）5 6 分：高危 （1/3）7 分：极高危（2/3）最高分为11分Charles PGP,et al.CID 2008;47:375-84SMART-COP评分%Charles PGP,et al.CID 2008;47:375-84重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量 50%1.过高热（39 ）或体温 不升（36 ）2.Wbc11x109
9、/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压90mmHg5.舒张压36迅速检测迅速检测有条件时.革兰氏染色!开始给予足够广谱的抗生素开始给予足够广谱的抗生素(1小时内?)采集标本采集标本包括必要时的侵入性步骤(BAL)35抗感染起始治疗（经验性治疗）时抗感染起始治疗（经验性治疗）时 如何如何Fraser et al.Am J Med 2006;119:970-6重症重症CAPCAP经验性治疗经验性治疗(2007 CAP(2007 CAP指南指南)Mandell LA,et al.Clin Infect Dis 2007CAP CAP 住院治疗住院治疗ICUICU无假单胞
10、菌感染风险者对-内酰胺类不过敏者对-内酰胺类过敏者-内酰胺类内酰胺类+新大环内酯类或新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类*治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质(Moxi,Levo 750)呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类+氨曲南氨曲南有假单胞菌属感染风险者对-内酰胺类不过敏者对-内酰胺类过敏者抗假单胞菌的抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的抗肺炎球菌的 -内内酰胺酰胺/青霉烯类青霉烯类+环丙沙星环丙沙星/左氧氟沙星左氧氟沙星 750750或或 抗假单胞菌，抗肺炎球菌抗假单胞菌，抗肺炎球菌 -内酰内酰胺胺/青霉烯类青霉烯类+氨基糖甙类氨基糖甙类+阿齐霉素阿齐霉素氨曲南氨曲南+呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮
11、类+氨基糖甙类氨基糖甙类是否应该覆盖非典型病原体是否应该覆盖非典型病原体3.2 天天3.7 天天7.1 天天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1 天天P 0.001P 0.01P 亚胺培南亚胺培南（70.9）亚胺培南亚胺培南MIC90值是值是 美平美平MIC90值的值的2倍倍 【注注】铜绿假单胞菌致院内获得性感染，特别是呼吸机铜绿假单胞菌致院内获得性感染，特别是呼吸机相关肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血症的死亡率达相关肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血症的死亡率达到到7070。非发酵糖菌耐药性分析碳青霉烯类敏碳青霉烯类敏感性最高感性最高湘雅医院呼吸病房主要湘雅医院呼吸病房主要G-杆菌敏感率杆
12、菌敏感率(2003-2004)湘雅医院呼吸病房主要湘雅医院呼吸病房主要G+G+球菌敏感率球菌敏感率(2003-2004)了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗=基于监测基础上的恰当治疗=根据微生物学诊断充分治疗(短期/降阶梯)旧观念旧观念新观念新观念恶化恶化 痊愈痊愈重症感染抗菌重症感染抗菌治疗新策略治疗新策略Go Hard Go Home重症肺炎抗生素治疗的几点建议重症肺炎抗生素治疗的几点建议 2.3.4.5.6.经验性抗菌治疗时应注意：经验性抗菌治疗时应注意：特殊考虑的几个问题特殊考虑的几
13、个问题抗真菌预防和治疗抗真菌预防和治疗1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物；抗真菌药物；2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险因素，不主张联合抗真菌药物预防性应用；因素，不主张联合抗真菌药物预防性应用；3.经验性抗真菌治疗：经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效，特广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗别是已调整治疗1次次最好有影像学提示征象（多发片状浸最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）润或结节，伴坏死或晕影）
14、4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。抗病毒治疗抗病毒治疗1.ICH肺部间质性炎症，应考虑肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；，可使用更昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用奥司。流感应使用奥司他韦他韦（Oseltamivir）或扎那米韦或扎那米韦（Zanamir），或金刚，或金刚烷（乙）胺；烷（
15、乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。抗结核治疗抗结核治疗抗肺孢子菌治疗抗肺孢子菌治疗n激素的应用问题激素的应用问题血流动力学不稳血流动力学不稳者；合并者；合并COPD特别有支气管痉挛者；特别有支气管痉挛者；大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症者；怀疑病毒感染者。者；怀疑病毒感染者。n方法：方法：经验性抗菌治疗的调整经验性抗菌治疗的调整 已已用用药药物物 首首选选 可可选选 青青霉霉素素类类 碳碳青青霉霉烯烯类类
16、头头孢孢吡吡肟肟 头头孢孢菌菌素素类类 碳碳青青霉霉烯烯类类 哌哌拉拉西西林林/三三唑唑巴巴坦坦，头头孢孢吡吡肟肟(?),头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦(?)庆庆大大霉霉素素/妥妥布布霉霉素素 环环丙丙沙沙星星 阿阿米米卡卡星星 亚亚胺胺培培南南 氨氨基基糖糖苷苷类类*阿阿米米卡卡星星 喹喹诺诺酮酮类类 氨氨基基糖糖苷苷类类 美美罗罗培培南南，头头孢孢吡吡肟肟(?)*依依据据本本地地药药敏敏监监测测资资料料 Wunderink.VAP.2001 尼加拉瓜大瀑布尼加拉瓜大瀑布抗生素治疗新策略抗生素治疗新策略抗菌治疗后评价和处理抗菌治疗后评价和处理ESBLESBL问题问题细菌生物被膜问题细菌生物被
17、膜问题AmpCAmpC酶问题酶问题n激素的应用问题激素的应用问题血流动力学不稳血流动力学不稳者；合并者；合并COPD特别有支气管痉挛者；特别有支气管痉挛者；大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症者；怀疑病毒感染者。者；怀疑病毒感染者。n方法：方法：尼加拉瓜大瀑布尼加拉瓜大瀑布 l组：组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改变神志改变 脉搏脉搏125/min 呼吸呼吸30/min 收缩压收缩压90mmHg 体温体温35或或40l-组：记分（组：记分（1）SMART-COP评分%Charles PGP,et al.CID 200
18、8;47:375-84重症肺炎重症肺炎抗感染治疗抗感染治疗若干问题若干问题2007年，美国年，美国绿脓杆菌对绿脓杆菌对5种抗生素的耐药率种抗生素的耐药率克雷伯菌对抗生素敏感率和耐药率克雷伯菌对抗生素敏感率和耐药率汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；1（8）：1-9抗病毒治疗抗病毒治疗1.ICH肺部间质性炎症，应考虑肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；，可使用更昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用奥司。流感应使用奥司他韦他韦（Oseltamivir）或扎那米韦或扎那米韦（Zanamir），或金刚，或金刚烷（乙）胺；烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。
