1、中国银屑病治疗指南2013版 重庆市第一人民医院重庆市第一人民医院.重庆市中医院重庆市中医院.重庆市中西医结合医院皮肤科重庆市中西医结合医院皮肤科国家中管局湿疹中医外治重点研究室国家中管局湿疹中医外治重点研究室国家中医药管理局重点学科国家中医药管理局重点学科国家卫生部临床重点专科国家卫生部临床重点专科 闫闫国富国富皮肤科副本.jpg讲课主要内容n病因与诊断n治疗原则n外用药物治疗n物理疗法n内用药治疗皮肤科副本.jpg病因与发病机理n银屑病是在多基因遗传背景下，由T淋巴细胞介导的自身免疫炎症反应。n肥胖、吸烟、酒精饮料、精神紧张、外伤、感染、药物（B 受体阻滞剂、抗疟药、部分抗菌药和非甾体类抗
2、炎药）等都有可能诱发与加重银屑病。皮肤科副本.jpg诊断n寻常型n脓疱型n泛发性n局限性n掌跖脓疱病n连续性肢端皮炎n红斑病型n关节病型n甲及粘膜损害皮肤科副本.jpg银屑病与伴发疾病n自身免疫性疾病：节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、多发性硬化；n代谢综合征及心血管疾病：尤其是重症及年轻患者。n肿瘤：淋巴瘤和皮肤恶性肿瘤；n精神疾病：严重的抑郁及自杀倾向。皮肤科副本.jpg治疗原则n原则：尽量清除皮损，延缓复发，提高生活质量，减少药物的不良反应；正规、安全、个体化n正规：使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法n安全：以确保患者的安全为首要，避免严重不良反应发生n个体化：根据病情、需求、耐受度、经济
3、承受力、既往治疗史及药物不良反应等综合考虑、合理制定皮肤科副本.jpg银屑病严重程度分级（QOL）轻度轻度中度中度重度重度不改变患者的生活质量改变患者的生活质量改变患者的生活质量患者能将疾病的影响最小化，认为不需治疗患者期望治疗能够提高重活质量对有最小不良反应的治疗措施效果不佳治疗措施没有严重的不良反应治疗措施不良反应最小患者情愿接受有影响生命状态的不良反应以缓解或治愈疾病3%体表面积受累310%体表面积受累10%体表面积受累皮肤科副本.jpg轻度银屑病治疗方案n外用药治疗为主，可考虑联合、交替、序贯治疗n光疗n必要时内用中西药物，但必须考虑可能的药物不良反应皮肤科副本.jpg中重度银屑病的治
4、疗方案n中药n紫外线n光化学疗法n甲氨喋呤n环孢素n维A酸类n生物制剂n联合治疗皮肤科副本.jpg联合治疗常用的联合治疗常用的联合治疗n中药+外用药/光疗n阿维A+UVB/PUVA/环孢素/生物制剂n环孢素和甲氨蝶呤+光疗/生物制剂n霉酚酸酯和环孢素n外用药物+阿维A/光疗慎用的联合治疗慎用的联合治疗n甲氨蝶呤+阿维An环孢素+PUVA皮肤科副本.jpg交替治疗n目的是将累积毒性最小化，或第一种方法的疗效逐渐降低而不良反应增加时轮换。n外用、内服、光疗等方法交替使用。皮肤科副本.jpg序贯治疗n清除阶段n选择快速作用药物，但常有较大不良反应n过渡阶段n病情好转后逐渐减少快速作用药物的剂量，加用
5、维持治疗药物n维持阶段n仅使用维持治疗药物，副作用较小皮肤科副本.jpg点滴状银屑病的治疗模式图中药（清热凉血）或抗生素（合并链球感者）联合局部治疗一线治疗UVB光疗短期免疫抑制剂治疗甲氨蝶呤环孢A霉酚酸酯皮肤科副本.jpg头皮银屑病治疗模式勿用搔抓等刺激药物性洗发水：焦油、水杨酸、二硫化硒、酮康唑局部激素局部焦油局部水杨酸局部焦油+水杨酸局部卡泊三醇局部他扎罗汀阿维A环孢素甲氨蝶呤生物制剂温合的局部治疗顽固的系统治疗皮肤科副本.jpg成人斑块状银屑病治疗模式图外用药物UVB或+外用药PUVA+阿维A甲氨蝶呤或环孢素阿维A、生物制剂系统+外用联合系统+光疗联合系统+外用+光疗联合外用药维持治疗
6、（序贯或交替）阿维A中、重度轻度皮肤科副本.jpg泛发性脓疱型治疗模开系统维A酸甲氨蝶呤环孢素光疗（PUVA）生物制剂中药联合支持辅助局部治疗病情稳定后按斑块状银屑病治疗模式皮肤科副本.jpg掌跖脓疱病的治疗模式局部治疗激素卡泊三醇他扎罗汀角质剥脱剂保湿剂系统治疗阿维A环孢素甲氨蝶呤生物制剂PUVARePUVA或联合治疗环孢素+甲氨蝶呤阿维A+生物制剂阿维A+羟基脲甲氨蝶呤+生物制剂环孢素+生物制剂局部治疗系统治疗联合治疗皮肤科副本.jpg红皮病型银屑病治疗模式系统维A酸环孢素甲氨蝶呤生物制剂中药支持治疗联合和辅助局部治疗：湿敷、中效激素、油剂病情稳定后按斑块型治疗皮肤科副本.jpg关节病型银
7、屑病n非甾体类抗炎药n甲氨喋呤、来氟米特n环孢素、硫唑嘌呤n柳氮磺胺吡啶n生物制剂n中药n支持治疗n联合治疗 皮肤科副本.jpg外用药物治疗n3%体表面积的限局型银屑病，可单用n面积较大者：n联合物理疗法和系统治疗n外用药物的疗法：n联合疗法：两种外用药联用，如糖皮质激素+维生素D3衍生物、维甲酸、水杨酸等n交替疗法：糖皮质激素强弱n序贯疗法：清除阶段过渡阶段维持阶段皮肤科副本.jpg外用药物n润肤剂：n凡士林、甘油、矿物油、尿素等n急性、进性期寻常型，红皮病型n角质促成剂：n2-5%煤焦油或糠馏油，3%水杨酸等n斑块型银屑病n角质松解剂：n5-10%水杨酸、20%尿素、0.1%维A酸等n斑块
8、型银屑病肥厚皮损皮肤科副本.jpg外用药物n地蒽酚：n疗效确切，现少用n维A酸类：n0.05%,0.1%他扎罗汀、0.025-0.1%全反式维A酸等n用于轻中度斑块状银屑病，可与激素联用皮肤科副本.jpg外用药物n维生素D3衍生物n卡泊三醇、他卡西醇n可与激素、光疗联合应用n起效较慢、缓解期较长n糖皮质激素n适于早期、短期及联合使用n根据病情、部位选用不同强度、剂型皮肤科副本.jpg外用药物n钙调神经磷酸酶抑制剂n他克莫司、吡美莫司n适用于面部和间擦部位的寻常型银屑病n其他药物n略皮肤科副本.jpg物理疗法n窄谱UVBn红皮病型和脓疱型慎用n治疗期：每周3-4次，皮损消退80%每周2次n维持（
9、巩固）治疗：每周一次、每两周一次n可与内服药物或外用药物联合应用皮肤科副本.jpgnBBUVBnPUVAn温泉浴n药浴n海水浴皮肤科副本.jpg内用药治疗n一线药物n甲氨蝶呤n环孢素n维A酸类皮肤科副本.jpgn二线药物：n硫唑嘌呤n羟基脲n来氟米特n麦考酚酯n糖皮质激素n抗生素n其它皮肤科副本.jpg甲氨蝶呤（MTX）n适用症：n红皮病型、关节病型、急性泛发性脓疱型n严重影响功能的银屑病，如手掌和足跖n泛发性斑块状银屑病n剂量和用法：每周单次或分3次口服、肌注或静滴，4-12周临床显效n起始剂量：5-10mg/周（老年人：2.5-5mg/周）n平均剂量：10-15mg/周n最大剂量：30mg
10、/周n减量：每4周减2.5mgn可与叶酸联合应用减少副作用(每周一次MTX应用24h后5mg)皮肤科副本.jpg甲氨蝶呤（MTX）n不良反应及处理n肝酶升高：n2.5倍5倍，停用MTX，10倍，有生命危险n骨髓抑制：n定期监测血常规n骨纤维化：n累积量3g及每周摄入酒精100g危险性大n欧洲检测血清PIIINP(3型前深胶原蛋白的氨基末端肽)皮肤科副本.jpg环孢素n主要适应症：n治疗抵抗性尤其是斑块型银屑病n剂量和用法：n诱导阶段：4-6周，2.5-3mg/kg/日，通常4周起效(可加至5mg/kg/d)，8-16周达最大效果。6周5mg/kg/d无反应则应停药n维持阶段：每两周0.5-1m
11、g/kg/d递减至最小维持量，疗程一般1年，最长2年n不良反应及处理：n肾功能不全、高血压等皮肤科副本.jpg维A酸类n以阿维A最常用n适应症：n斑块型、红皮病型、脓疱型、关节病型n首选治疗：泛发性脓疱型、红皮病型n单独或与其它治疗联用：掌跖脓疱病、泛发性斑块型n单独疗法或辅助治疗：关节病型银屑病n剂量及用法：略n不良反应及注意事项：略皮肤科副本.jpg其他药物n硫唑嘌呤：n治疗银屑病有效，但FDA未批准n来氟米特：属DMARDs(改善病情的抗风湿药)n适应症：关节病型银屑病n越来越多的证据表明对PsA效好，脊柱炎不明确n剂量及用法：n起始剂量：50mg/d，3天后改到20mg/d长期。皮肤科
12、副本.jpg生物制剂n主要种类：n依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、乌司奴单抗n可单独应用或联合其它系统性治疗n值得重视n专题研讨及协调、开展相关工作皮肤科副本.jpgn复方类中成药:复方青黛胶囊，郁金银屑片，银屑灵，银屑冲剂等；n单方类中成药：雷公藤片，昆明山海棠片等；n中药提取物（单体/多体）：白芍总甙，甘草酸，甘草甜素，雷公藤多甙，补骨脂素等；n外用涂搽和熏蒸中药方：药浴、涂搽、熏蒸方等。n其他中医疗法包括割刺，埋穴，耳针，针灸。要选好适应症，小心同形反应等。中成药皮肤科副本.jpg银屑病的预防n对银屑病预防的评价：n对于银屑病来讲，预防是最有效，最积极，最经济的治疗；n长期的临床工作证实预防是有效的n预防措施包括：1、保持良好的生活节律和习惯，合理膳食；2、适合个体的体能锻炼；3、减少诱发因素如肥胖，吸烟，酒精饮料，熬夜等不良生活习惯；4、减少系统性使用类固醇及免疫抑制剂；5、调整心态，放松心情，解除紧张、焦虑、恐惧等负面情绪，调整和提高对生活的兴趣和信心。皮肤科副本.jpg小结n银屑病：n治疗/管理n个体化治疗非常重视n医生：专业水平和经验n病人：基本的知识及心态n预防：n延长缓解期n减少复发、减轻病情皮肤科副本.jpg谢谢！
