1、首都儿科研究所首都儿科研究所黄荣妍黄荣妍不断变化的抗生素治疗环境不断变化的抗生素治疗环境-肺炎链球菌对大肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药问题环内酯类药物的耐药问题大环内酯类药物对儿童上呼吸道感染大环内酯类药物对儿童上呼吸道感染（URIURI）持续有效的价值）持续有效的价值阿奇霉素在呼吸道感染指南中的位置阿奇霉素在呼吸道感染指南中的位置05101520253035199419951996199719981999%mef%ermGay et al:JID 2000;182;1417-14242001-2007肺炎链球菌肺炎链球菌对常用抗生素敏感性变化（对常用抗生素敏感性变化（%）抗生素名称2001
2、-20022003-20042005-20062007青霉素青霉素75.564.261.945.8阿奇霉素阿奇霉素/红红霉素霉素25.817.54.8/8.3头孢克罗或头头孢克罗或头孢丙烯孢丙烯83.9837088.9莫西沙星莫西沙星/左左氧氟沙星氧氟沙星/97.5100/88.9n细胞内大环内酯类药物浓度高，阿细胞内大环内酯类药物浓度高，阿奇霉素峰值浓度奇霉素峰值浓度80mg/L 80mg/L n阿奇霉素在有炎症和白细胞存在时阿奇霉素在有炎症和白细胞存在时阿奇霉素浓度即会戏剧性升高阿奇霉素浓度即会戏剧性升高浓度(g/mL)197.019.7 2.70.1泰利霉素 0.161.6 0.210.
3、0青霉素G12.054 10.54.5莫西沙星4.828.8 4.86.0左氟沙星6.224.8 4.84.0环丙沙星517.051.7 4.30.1阿奇霉素I/E 比值*细胞内细胞外药物*孵育1 h多形核细胞对阿奇霉素（希舒美）的摄取多形核细胞对阿奇霉素（希舒美）的摄取1Mandell GL,Coleman E.AAC.2001;45:1794-8阿奇霉素浓度阿奇霉素浓度(g/mL)化脓性链球菌(皮下)肺炎链球菌(肺)攻击的细菌攻击的细菌(感染部位感染部位)32.024.016.08.02.01.00.0非感染非感染感染感染Retsema JA,Bergeron,JM,Girard D,et
4、 al.JAC.1993;31(suppl E):5-16.金黄色葡萄球菌(大腿)中性粒细胞将阿奇霉素（希舒美）输送到感染部位中性粒细胞将阿奇霉素（希舒美）输送到感染部位希舒美高浓度、长时间持续存在于呼吸道组织及肺泡巨嗜细胞中希舒美高浓度、长时间持续存在于呼吸道组织及肺泡巨嗜细胞中1 1阿奇霉素（希舒美）具有卓越的组织穿透性阿奇霉素（希舒美）具有卓越的组织穿透性1.Foulds G et al.J Antimicrob Chemother.1990;25(Suppl A):73-82.平均浓度平均浓度(g/mlg/ml或或g/gg/g)210.752.53.53.53.531220.750.6
5、4722.5181721.505101520251224487296痰液痰液支气管黏液支气管黏液上皮内液上皮内液肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞阿奇霉素（希舒美）在靶组织中具有高而持久阿奇霉素（希舒美）在靶组织中具有高而持久的有效药物浓度，确保病原菌的清除的有效药物浓度，确保病原菌的清除扁桃体扁桃体前列腺前列腺子宫颈子宫颈血血 清清浓度(mg/kg或mg/l)化脓性链球菌化脓性链球菌(A(A组组)肺炎链球菌肺炎链球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌沙眼衣原体沙眼衣原体肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌MIC90希舒美希舒美500mg,500mg,每日一次，连服每日一次，连服3 3天天
6、The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A)？体外药敏结果和临床治疗结局不一致体外药敏结果和临床治疗结局不一致 Chest 1999;116:535-538致病菌致病菌 阿奇霉素阿奇霉素革兰阳性菌革兰阳性菌 肺炎链球菌肺炎链球菌(敏感敏感)0.12-0.160.12-0.16 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(敏感敏感)0.8-2.00.8-2.0革兰阴性菌革兰阴性菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.5-2.00.5-2.0非典型病原菌非典型病原菌 肺炎衣原体肺炎衣原体0.1-0.50.1-0.5 肺炎支原体肺炎支原体0.010.01 军团菌
7、军团菌0.5-2.00.5-2.0Zuckerman JM et al.Infect Dis Clin North Am.2000;14:449-462.阿奇霉素可有效覆盖阿奇霉素可有效覆盖阿奇霉素不仅能覆盖非典型菌阿奇霉素不仅能覆盖非典型菌对于某些革兰氏阴性菌具有较高的抗菌活性对于某些革兰氏阴性菌具有较高的抗菌活性Roteema J,Girard A,Schody W,et al.spectrum and mode of action of azithromych(CP 62993),a new 15-membered-ring macrolids with improved potency
8、 against gram-negztive organisms.Amtimicrob.Agents chemother 1987;31:1939-47.Bytander M.Hallander HO.In vitro comparison of the activity of doxycyline.tetracycline,erythromycin and a new macrolide,CP-62,993 against Mycoplasma pneumonize,Mycoplasma hominis and ureaplasma ureaslyticum.Scand J infect D
9、is 1988;53(Suppl):12-7.Ioannidis J.P.A，et al J Antimicro Chemotherapy BSAC杂志，杂志，2001，48（4）：）：677-689 抗生素机体致病菌三者关系抗生素机体致病菌三者关系中华儿科杂志2007年2、3月:儿童社区获得性肺炎管理指南扁桃体咽炎扁桃体咽炎（tonsillopharyngitistonsillopharyngitis）阿奇霉素治疗阿奇霉素治疗A A组链球菌咽炎扁桃体炎组链球菌咽炎扁桃体炎 Pediatr Infect Dis J 2002前瞻性、随机、对照的多中心研究前瞻性、随机、对照的多中心研究入选标准：
10、入选标准：501501例年龄例年龄2-122-12岁急性咽炎扁桃体炎，病原岁急性咽炎扁桃体炎，病原GASGAS随机分组：随机分组：n希舒美希舒美10mg/kg10mg/kg组组(n=169)(n=169)：每天：每天1 1次，连续次，连续3 3天天n希舒美希舒美20mg/kg20mg/kg组组(n=165)(n=165)：每天：每天1 1次，连续次，连续3 3天天n青霉素青霉素V V组组(n=167)(n=167)：45mg/kg/45mg/kg/天，分天，分3 3次服用，连续次服用，连续1010天天疗效评估疗效评估 在治疗开始后第在治疗开始后第1414天和第天和第3030天进行临床疗效和细菌
11、学疗效评估天进行临床疗效和细菌学疗效评估依从性评估依从性评估 每日记录的卡片和所剩余的药物重量每日记录的卡片和所剩余的药物重量Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303 阿奇霉素治疗儿童急性阿奇霉素治疗儿童急性A A群链球菌咽炎扁桃体炎群链球菌咽炎扁桃体炎 结果：治愈率结果：治愈率第14天希舒美20mg/kg组的疗效高于希舒美10mg/kg(P=0.0035)临床治愈率（临床治愈率（%）Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303*n=135n=139n=146阿奇霉素治疗儿童急性阿奇霉素治疗儿童急性A A群链球菌咽炎扁桃体炎群链球菌咽
12、炎扁桃体炎结果：依从性结果：依从性希舒美10mg/kg和20mg/kg组的依从性显著高于青霉素V组(P0.001)患者比例（%）Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303*n=169n=165n=167希舒美希舒美10mg/kg10mg/kg和和20mg/kg20mg/kg组的不良反应发生率相似，分别为组的不良反应发生率相似，分别为18.3%18.3%和和23%23%，且多为轻中度的胃肠道反应，不过高于青霉素组的不良反应发，且多为轻中度的胃肠道反应，不过高于青霉素组的不良反应发生率（生率（3%3%）（）（P0.0001P0.0001）结论结论3 3天短疗程希舒美治
13、疗儿童急性咽炎、扁桃体炎的疗效与天短疗程希舒美治疗儿童急性咽炎、扁桃体炎的疗效与1010天疗程的青天疗程的青霉素霉素V V组疗效相当组疗效相当希舒美组的依从性显著高于青霉素希舒美组的依从性显著高于青霉素V V组组(P0.001)(P0.001)Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303 阿奇霉素治疗儿童急性阿奇霉素治疗儿童急性A A群链球菌咽炎扁桃体炎群链球菌咽炎扁桃体炎结果：安全性结果：安全性阿奇霉素治疗阿奇霉素治疗中耳炎中耳炎（otitisotitis mediamedia）阿奇霉素（希舒美）治疗儿童急性细菌性中耳阿奇霉素（希舒美）治疗儿童急性细菌性中耳炎炎研
14、究对象和方法研究对象和方法随机、双盲研究随机、双盲研究患者入选标准：患者入选标准：n 年龄为年龄为6 6个月个月-12-12岁，有典型的急性中耳炎症状和体征的患者岁，有典型的急性中耳炎症状和体征的患者 入选入选373373名患者，随机分组：名患者，随机分组：n 希舒美组（希舒美组（n=188n=188）：）：10mg/kg10mg/kg，每日，每日1 1次，共次，共3 3天天n 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（n=185n=185）组：）组：45mg/kg/45mg/kg/天，分两次服用，共天，分两次服用，共1010天天在治疗开始后第在治疗开始后第1010天和天和24-2824-28天进
15、行临床疗效评价天进行临床疗效评价临床治愈临床治愈 所有急性中耳炎的症状或体征完全缓解所有急性中耳炎的症状或体征完全缓解 改善改善 症状或体征部分缓解症状或体征部分缓解J Antimicrob Chemother 2003;52:469-472 阿奇霉素（希舒美）治疗儿童急性细菌性中耳炎阿奇霉素（希舒美）治疗儿童急性细菌性中耳炎结果及结论：有效率结果及结论：有效率 第第10天时希舒美组的有效率为天时希舒美组的有效率为83%，与阿莫西林，与阿莫西林/克拉维克拉维酸组相似酸组相似(P=0.186)P=0.186有效率有效率*（%）*包括临床治愈率和改善率J Antimicrob Chemother
16、2003;52:469-472 n=185n=181阿奇霉素（希舒美）治疗儿童急性细菌性中耳炎阿奇霉素（希舒美）治疗儿童急性细菌性中耳炎结果及结论：安全性结果及结论：安全性研究过程中希舒美组患者不良反应发生率显著低于阿莫西林/克拉维酸组(P=0.014)P=0.014不良反应发生率（不良反应发生率（%）J Antimicrob Chemother 2003;52:469-472 n=188n=185n1990-1999年，年，18个对照研究，个对照研究，1664例例n美国、欧洲、澳洲、阿根廷、日本美国、欧洲、澳洲、阿根廷、日本n阿奇霉素阿奇霉素vs.阿莫西林、阿莫西林阿莫西林、阿莫西林/克拉维
17、酸、克拉维酸、头孢克洛、克拉霉素、罗红霉素等头孢克洛、克拉霉素、罗红霉素等nMeta分析显示在减少治疗失败率方面分析显示在减少治疗失败率方面阿奇霉素在指南中的位置阿奇霉素在指南中的位置对于所有下呼吸道感染患者：作为替代阿莫西林和四环素的推荐用药 对轻中度COPD和CAP住院患者：与内酰胺类药物联合的推荐药物 Sanford 抗微生物抗微生物治疗指南治疗指南(2006)3美国美国ASCAP专家组专家组共识报告共识报告(2005)2CAP门诊患者：一线治疗药物对于非ICU和ICU的CAP住院患者：联合头孢曲松作为一线治疗药物美国胸科协会美国胸科协会/美国美国感染病学会感染病学会(ATS/IDSA
18、2007)1CAP门诊患者：一线治疗（强烈推荐，证据级别I级）对于对于非ICU和ICU的CAP住院患者：联合内酰胺类药物（强烈推荐，证据级别分别为I、II级）1 Clin Infect Dis.2007;44:S27-S72 ；2 ASCAP.2005:1-86；3 The Sanford guide to antimicrobial therapy.2006:29-30；4 Eur Respir J 2005;26:11381180;5 WHO/PSM/PAR/2006;6 MMWR.2006;55(RR-11):15 欧洲呼吸学会欧洲呼吸学会(ERS 2005)42006年性传播疾病治疗指
19、南的推荐用药 美国疾病预防和控制中美国疾病预防和控制中心心(CDC 2006)5CAP门诊患者：一线治疗药物对于非ICU和ICU的CAP住院患者：联合头孢曲松作为一线治疗药物2006年生殖健康基本药物目录中泌尿生殖系统感染/性传播疾病的推荐用药中基本用药 世界卫生组织世界卫生组织（WHO）、联合国人）、联合国人口基金会等联合颁布口基金会等联合颁布2006年生殖健康基年生殖健康基本药物目录本药物目录 6疾病疾病指南名称指南名称急性中耳炎急性中耳炎20042004年美国儿科学会（年美国儿科学会（AAPAAP）和）和20072007年美国家庭年美国家庭医生（医生（AFPAFP）1-21-2急性鼻窦炎
20、急性鼻窦炎20012001年美国儿科学会（年美国儿科学会（AAPAAP）指南）指南3 3欧洲鼻欧洲鼻-鼻窦炎和鼻息肉治鼻窦炎和鼻息肉治疗指南（疗指南（EPOSEPOS）4 4青霉素过敏的患儿：青霉素过敏的患儿：阿奇霉素阿奇霉素10mg/kg10mg/kg 第第1 1天，继以天，继以5mg/kg5mg/kg4 4天，总疗程为天，总疗程为5 5天天3 3青霉素过敏的病人，必须更换合适的抗生素，如青霉素过敏的病人，必须更换合适的抗生素，如阿奇霉阿奇霉素素或克拉霉素，它们都可以作为一线治疗用药或克拉霉素，它们都可以作为一线治疗用药4 4急性链球菌急性链球菌性咽炎性咽炎20062006年美国儿科学会（年
21、美国儿科学会（AAPAAP）指南）指南5 5一线药物（青霉素不过敏）一线药物（青霉素不过敏）大环内酯类，如大环内酯类，如阿奇霉素阿奇霉素等等一线药物（青霉素过敏）一线药物（青霉素过敏）大环内酯类，如大环内酯类，如阿奇霉素阿奇霉素等等1 Pediatrics.2004;113(5):1451-1465 2 Am Fam Physician 2007;76:1650-8,1659-603 Pediatrics.2001;108(3):798-8084 W.J.Fokkens,V.J.Lund,J.Mullol et al.Rhinology 2007;45(suppl 20):1-139.5 Pe
22、diatrics 2006;117;1871-1878 王爱霞主编。抗菌药物临床合理应用。人民卫生出版社。2008；P116-117我国我国抗菌药物临床合理使用抗菌药物临床合理使用 小儿急性上呼吸道感染的推荐用药小儿急性上呼吸道感染的推荐用药 疾病疾病推荐用药推荐用药急性中耳炎急性中耳炎青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的有，常用的有阿奇霉素阿奇霉素、红霉素等、红霉素等急性咽炎扁桃急性咽炎扁桃体炎体炎青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的
23、有，常用的有阿奇霉素阿奇霉素、红霉素、克拉霉素等、红霉素、克拉霉素等CH3OHOCH3CH3CH3CH3CH3CH3OHOCH3CH3CH3H3CH3CNOOOOHON(CH3)2HOHOO阿奇霉素阿奇霉素CH3OHOCH3CH3CH3CH3CH3OHOCH3CH3CH3CH3OOOOOHON(CH3)2HOHOOCH3红霉素红霉素Peters DH et al.Drugs.1992;44:750-799.阿奇霉素（希舒美）治疗的突破阿奇霉素（希舒美）治疗的突破-源于化学结构的改变源于化学结构的改变氮环内酯类含有的二盐基结构氮环内酯类含有的二盐基结构 提高了它在胃酸中的稳定性，因而生物利用度增
24、加提高了它在胃酸中的稳定性，因而生物利用度增加1 1胃肠道副反应减轻胃肠道副反应减轻 。在胃内。在胃内PHPH范围内，比红霉素的稳定性高范围内，比红霉素的稳定性高300300倍倍传统大环内酯类主要经肝脏代谢，其代谢受肝脏细胞色素传统大环内酯类主要经肝脏代谢，其代谢受肝脏细胞色素P450P450酶活性酶活性的影响。不同的是，阿奇霉素给药后并不抑制其自身的代谢，对代谢的影响。不同的是，阿奇霉素给药后并不抑制其自身的代谢，对代谢途径相同的茶碱也无影响途径相同的茶碱也无影响 阿奇霉素对某些革兰氏阴性菌的抗菌作用增强，其抗菌谱包括嗜血杆阿奇霉素对某些革兰氏阴性菌的抗菌作用增强，其抗菌谱包括嗜血杆菌属和卡
25、他莫拉菌菌属和卡他莫拉菌 传统大环内酯类如红霉素是时间依赖性抗菌药物，故需每天多次给药传统大环内酯类如红霉素是时间依赖性抗菌药物，故需每天多次给药，而阿奇霉素是持续浓度依赖性抗菌药物，且半衰期长达，而阿奇霉素是持续浓度依赖性抗菌药物，且半衰期长达6868小时，故小时，故只需每天一次给药，治疗疗程有效缩短只需每天一次给药，治疗疗程有效缩短1 Schentag JJ,Ballow CH.Tissue-directed pharmacokinetics Am J Med.1991;91(3A):5S-11S2 汪复,张婴元.实用抗感染治疗学.北京:人民卫生出版社,2004:272-2733 顾晓华，
26、沈策。大环内酯类药物对铜绿假单胞菌影响的研究进展。中国结核和呼吸杂志。2006；29（3）：200-202阿奇霉素阿奇霉素（希舒美希舒美）与传统大环内酯类的差异）与传统大环内酯类的差异希舒美中文说明书：希舒美中文说明书：与茶碱无相互作用与茶碱无相互作用希舒美美国说明书：与茶希舒美美国说明书：与茶碱单剂静脉注射合用，不碱单剂静脉注射合用，不影响茶碱血浆浓度影响茶碱血浆浓度仿制品说明书：与茶碱合仿制品说明书：与茶碱合用时能提高后者在血浆中用时能提高后者在血浆中的浓度，应当注意检测血的浓度，应当注意检测血浆茶碱水平浆茶碱水平仿制品说明书：口仿制品说明书：口服在饭前服在饭前1 1小时或小时或饭后饭后2 2小时小时希舒美片剂说明书：希舒美片剂说明书：食物不影响希舒美片食物不影响希舒美片剂生物利用度剂生物利用度希舒美美国说明书：希舒美美国说明书：阿奇霉素胶囊和食物阿奇霉素胶囊和食物同时服用，吸收峰值同时服用，吸收峰值下降下降5252第第4天天第第11天天第第25天天2月后月后3.5月后月后谢 谢！
