1、静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗重医附属第一医院潼南医院ICU 黎泽伟1第一节 深静脉血栓形成（DVT）22020/2/29一、DVT的危险因素任何可以导致静脉血液瘀、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括原发性和继发性。?原发性：遗传因素，以反复血栓栓塞为主要临床表现。?继发性：包括骨折、创伤、恶性肿瘤、手术口服避孕药、肥胖、制动或长期卧床、肾病综合征、中心静脉插管、高龄等。32020/2/29一、DVT的危险因素强易患因素（OR10）?下肢骨折?3个月内因心衰、房颤、房扑入院?髋关节或膝关节置换术?严重创伤?3月内发生过心肌梗死?既往VTE?脊髓损伤注：OR-相对危险度42020/2/29
2、一、DVT的危险因素中等易患因素（OR 29）?膝关节镜手术?自身免疫疾病?中心静脉置管?慢性心力衰竭或呼吸衰竭?激素替代治疗?感染（尤其呼吸、泌尿或HIV感染）?卒中瘫痪?静脉曲张注：OR-相对危险度52020/2/29一、DVT的危险因素弱易患因素（OR2）?卧床3天?糖尿病?高血压?久坐不动?年龄增长?腹腔镜手术?肥胖注：OR-相对危险度62020/2/29二、DVT的临床表现和诊断1、临床表现?下肢DVT：疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、发热、患肢轻度发绀、束状物。?上肢DVT：疼痛、患肢肿胀、患肢轻度发绀。72020/2/29二、DVT的临床表现和诊断2、诊断多普勒超声检查放射性核素显像
3、CT造影MR静脉造影X线静脉造影82020/2/29三、DVT的治疗和预防1、治疗?一般治疗：卧床休息和抬高患肢。?抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、华法林。?溶栓治疗：链激酶、尿激酶（4400U/kg，30min）。?介入治疗：导管溶栓、放置静脉支架。?手术治疗：未超过48h、广泛髂静脉血栓、存在溶栓禁忌及其他治疗无效时。92020/2/29第二节 肺栓塞（PE）102020/2/29一、概念?PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。?其中肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或
4、右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。?PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。112020/2/29二、病因?静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉。?心脏病：见于各类心脏病，合并房颤、心衰和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，以右心腔血栓最多见。?肿瘤：以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。?妊娠和分娩。?其他：脂肪栓塞、空气栓塞、异物栓塞等。122020/2/29下肢静脉血栓形成为主要原因132020/2
5、/29三、病理生理急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。142020/2/29四、症状呼吸困难（50%）胸膜性胸痛（39%）咳嗽（23%）胸骨后胸痛（15%）发热（10%）咯血（8%）晕厥（6%）单侧肢体疼痛（6%）单侧肢体肿胀（24%）152020/2/29五、实验室检查?动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，多达40的患者动脉血氧饱和度正常。?血浆D二聚体：血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊P
6、E无益。?心电图：急性PE的心电图表现无特异性。?超声心动图：直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现。?胸部X线平片：缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。162020/2/29五、实验室检查?CT肺动脉造影：敏感性为83%，特异性为78%100%。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。?放射性核素肺通气灌注扫描：其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。?磁共振肺动脉造影(MRPA)：其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE。?肺动脉造影：是诊断PE的“金标准”，其敏感性为9
7、8%，特异性为95%98%。?下肢深静脉检查：PE和DVT为VTE的不同临床表现形式，90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。172020/2/29六、诊断?PE不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。?目前推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先进行临床临床可能性评估可能性评估，再进行初始危险分层初始危险分层，然后逐级选择检查手段逐级选择检查手段以明确诊断。182020/2/29六、诊断（临床可
8、能性评估临床可能性评估-Wells评分评分）Wells原始版简化版既往PE或DVT病史1.51心率 100bpm1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床概率三分类法（简化版不推荐三分类法）低0-1中2-6高 7两分类法PE可能性小0-40-1PE可能 5 2192020/2/29六、诊断（初始危险分层）只要存在休克（排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症）即为高危PE。如无则为非高危PE。202020/2/29六、诊断（诊断流程图）212020/2/29六、诊断（诊断流程图）222020/2/29七、治疗急性期的治疗1.血流动力学和呼吸支持。2.抗凝：普通肝素、低分子肝素、口服抗凝药。3.溶栓：我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）两种。（UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注）4.外科血栓清除术。5.经皮导管介入治疗。6.静脉滤器232020/2/29八、预防机械预防措施：加压弹力袜、间歇序贯充气泵。药物预防措施：肝素、低分子肝素、华法林。242020/2/29
