1、顽固性眩晕的治疗2广义头晕的概念n是一组笼统的、非特异的症状n它包括了眩晕、晕厥前（presyncope）、失衡及头重脚轻感（light-headedness）n就症状学而言，眩晕眩晕是特异性症状，指有周围物体或自身明显的运动错觉或幻觉。3概述概述n头晕是常见临床症候，患病率和发病率高，头晕是常见临床症候，患病率和发病率高，最主要门诊就诊原因之一。最主要门诊就诊原因之一。n欧洲的研究报道：30%的人有过中重度头晕;其中25%为眩晕n前庭性眩晕终身患病率7.8%;年患病率5.2%;年发病率1.5%n中国研究发现10岁以上人群眩晕总体患病率为4.1%4概述概述眩晕是最常见的症状之一，可由多学科的多
2、种疾病引起，经正确诊断70%的眩晕是可以明显好转甚至治愈。分析发现“顽固（或难治）性眩晕顽固（或难治）性眩晕”包含二部分：一是由于一是由于“误诊误治误诊误治”患者才患者才“久治不愈久治不愈”；剩下的才是真正的难治眩晕真正的难治眩晕。5眩晕是易眩晕是易误诊误治误诊误治的疾病的疾病 头晕的发病随年龄增加而增多，无客观头晕的发病随年龄增加而增多，无客观检查能可靠地诊断和鉴别诊断各种头晕检查能可靠地诊断和鉴别诊断各种头晕,多年来医生习惯于一遇眩晕多年来医生习惯于一遇眩晕就是就是三三个病个病：1.Meniere1.Meniere病病2.2.椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足3.颈椎病颈椎病6一、如何避
3、免眩晕的一、如何避免眩晕的“误诊误治误诊误治”正确的诊断是有效治疗的基础，正确的诊断是有效治疗的基础，以下程序对正确诊断非常重要。以下程序对正确诊断非常重要。7 主要诊断步骤主要诊断步骤病史病史真性？假性真性？假性中枢性中枢性周围性眩晕周围性眩晕BPPV耳源性耳源性PCI、CP瘤瘤8眩晕的临床诊断思路眩晕的临床诊断思路病史：首发、主要、伴随症状病史：首发、主要、伴随症状123落实：落实：常见眩晕性疾病的诊断常见眩晕性疾病的诊断4鉴别：眩晕与头昏头晕和晕厥鉴别：眩晕与头昏头晕和晕厥区分：区分：周围眩晕和中枢眩晕周围眩晕和中枢眩晕 9 头晕的诊断n不同头晕症状病因不相同，必须予以区分n头晕为主观感
4、受，缺乏客观旁证n患者自身的描述就成为诊断最重要的依据 n准确准确病史询问病史询问的的意义意义:n可以区分90%以上的症状是眩晕或是非眩晕的头晕n可以明确70%80%的头晕病因n 101、病、病 史史首发症状首发症状主要症状主要症状伴随症状伴随症状11眩晕或是非眩晕的头晕n症状表现症状表现n伴发症状伴发症状n诱发或加重诱发或加重因素因素n体征体征n辅助检查辅助检查n病因病因12眩晕伴随症状眩晕伴随症状恶心、呕吐恶心、呕吐出汗出汗眼震眼震倾倒倾倒无力无力不活动不活动眩晕眩晕13正确识别眩晕正确识别眩晕 眩晕眩晕(vertigo)vertigo)为突发性的而客观为突发性的而客观并不存在的一种自身和
5、并不存在的一种自身和/或外物按一或外物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。眩晕是一种眩晕是一种运动性幻觉运动性幻觉。142.鉴别：鉴别：几个几个易混淆症状易混淆症状n 头昏（lightheadedness）头晕（dizziness)晕厥（apsychia）失神 平衡失调（disequilibrium，ataxia）15体格检查和辅助检查体格检查和辅助检查n基本的系统检查(注意生命体征、心脏)n神经系统及耳科检查很重要n眼球震颤、听力、脑神经、长束体征及平衡共济运动的检查。nDix-Hallpiken前庭周围性病变=前庭功能检查n前庭中枢性病变=影像学检查16辅助
6、检查注意问题辅助检查注意问题n头晕患者与年龄匹配正常人群间，MRI、听力及前庭功能等检查的结果无显著区别n检查阳性率不到1%n因此不推荐对未加选择的头晕患者进行各不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查种辅助检查 17辅助检查注意问题辅助检查注意问题n许多错误诊断根源恰恰就来源于：没有很好了解病史和必要临床检查掌握需要鉴别诊断的疾病太少过度依赖辅助检查及解读错误过度依赖辅助检查及解读错误（如头或颈椎的CT/MRI、TCD等）却对其局限性缺乏认识1.未做Dix-Hallpike检查，错将（BPPV）误诊为头颅CT/MRI所见的多发腔隙性梗死或颈椎检查所见颈椎退行183.区分：周围性眩晕和中枢性
7、眩晕区分：周围性眩晕和中枢性眩晕n 19周围性眩晕的特点周围性眩晕的特点眩晕程度重，多旋转性眩晕程度重，多旋转性发作时间短（分发作时间短（分-时时-日）日）前庭协调现象：前庭协调现象：眩晕眩晕植物神经植物神经平衡障碍平衡障碍恶心呕吐恶心呕吐,耳鸣耳聋耳鸣耳聋,倒向慢相倒向慢相,无神经体征无神经体征眼震短暂、细速、多为水平旋转性眼震短暂、细速、多为水平旋转性20中枢性眩晕的特点中枢性眩晕的特点眩晕程度轻，以平衡障碍为主眩晕程度轻，以平衡障碍为主发作时间长（数十日发作时间长（数十日-月）月）前庭不协调现象：前庭不协调现象：眩晕眩晕植物神经植物神经平衡障碍平衡障碍伴脑干缺血症状眼黑、冒金花或头痛伴脑
8、干缺血症状眼黑、冒金花或头痛眼震持续、粗大、垂直、斜动眼震持续、粗大、垂直、斜动21前庭周围性与中枢性眩晕鉴别前庭周围性与中枢性眩晕鉴别 224.落实：落实：严格按严格按诊断诊断标准确定标准确定疾疾病病1、抓住眩晕分类的各自临床特点2、用一个病灶解释全部病情3、定位与定性诊断相互参照4、避免依赖辅助检查及解读错误5、正规治疗效果验证诊断23按临床表现分类眩晕持续时间n持续数秒者考虑为BPPV；n持续数分-数小时者考虑为梅尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕；n持续数小时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变；n持续数周到数月者考虑为精神性 使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导
9、致的使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。24头晕的病因前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕眩晕眩晕占所有头晕的半数眩晕占所有头晕的半数BPPV 50%前庭神经元炎前庭神经元炎 25%梅尼埃病梅尼埃病外伤外伤肿瘤肿瘤脱髓鞘脱髓鞘血管性血管性神经变性性疾病神经变性性疾病25梅尼埃病梅尼埃病PCI偏头痛眩晕偏头痛眩晕EP眩晕眩晕前庭前庭N炎炎突聋突聋常见几种眩晕疾病常见几种眩晕疾病261）良性发作性位置性眩晕）良性发作性位
10、置性眩晕n特发性（原发性）特发性（原发性）(只有！）只有！）BPPVBPPV ：耳耳石脱落的原因不明（考虑与前庭老化有石脱落的原因不明（考虑与前庭老化有关）；关）；n症状性（继发性）症状性（继发性）（X+X+）BPPVBPPV：继发于：继发于头部外伤、病毒性迷路炎、梅尼埃病、头部外伤、病毒性迷路炎、梅尼埃病、内耳手术后或用耳毒性药物等内耳手术后或用耳毒性药物等27诊诊 断断 根根 据据1.病史和症状：头位改变诱发眩晕。病史和症状：头位改变诱发眩晕。一般一般11分钟，分钟，程度不等程度不等2.2.诱发试验阳性：诱发试验阳性：Dix-HallpikeDix-HallpikeSide-lying t
11、estSide-lying test，Roll testRoll test 28诊诊 断断 根根 据据3.无听力改变，前庭功能可正常无听力改变，前庭功能可正常4.无神经系统损害的症状、体征和辅助检查无神经系统损害的症状、体征和辅助检查证据证据5.适当的手法复位治愈率高适当的手法复位治愈率高292）偏头痛性眩晕诊断标准偏头痛性眩晕诊断标准（1）中度以上的发作性眩晕；）中度以上的发作性眩晕；（2）眩晕发作时存在或既往有符合）眩晕发作时存在或既往有符合IHS关于偏关于偏头痛的诊断标准；头痛的诊断标准；（3）至少）至少2 次眩晕发作中有下列之一的偏头次眩晕发作中有下列之一的偏头痛症状：偏头痛性头痛、畏
12、光、畏声、视觉痛症状：偏头痛性头痛、畏光、畏声、视觉或其他方面的先兆；或其他方面的先兆；（4）排除其他病因。）排除其他病因。303）前庭神经元炎诊断标准前庭神经元炎诊断标准（1）眩晕发作前常有上呼吸道感染或慢性病眩晕发作前常有上呼吸道感染或慢性病毒感染的证据毒感染的证据（2）呈急性或亚急性眩晕发作，可伴有恶心、呈急性或亚急性眩晕发作，可伴有恶心、呕吐及自发性水平眼震，但无耳聋、耳鸣呕吐及自发性水平眼震，但无耳聋、耳鸣（3）病侧前庭功能减退或丧失）病侧前庭功能减退或丧失（4）可在数周、数月内自然缓解）可在数周、数月内自然缓解（5）无神经系统病变症状体征无神经系统病变症状体征 314）Menier
13、e病诊断标准病诊断标准（1）反复发作的旋转性眩晕，持续反复发作的旋转性眩晕，持续20分至数小分至数小时，至少发作时，至少发作2次以上，常伴恶心、呕吐、平衡次以上，常伴恶心、呕吐、平衡障碍；无意识丧失；可伴水平或水平旋转型眼障碍；无意识丧失；可伴水平或水平旋转型眼震震（2）至少一次纯音测听为感音神经性听力损失；至少一次纯音测听为感音神经性听力损失；早期低频听力下降，听力波动，随病情进展听早期低频听力下降，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重；可出现重振现象力损失逐渐加重；可出现重振现象32Meniere病诊断标准病诊断标准（3）耳鸣；间歇性或持续性，眩晕）耳鸣；间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变
14、化发作前后多有变化（4）可有耳胀满感可有耳胀满感（5）排除其它疾病引起的眩晕）排除其它疾病引起的眩晕 33诊断要点诊断要点n阵发性眩晕阵发性眩晕n伴耳鸣、波动性听力下降；耳阻塞、耳胀、伴耳鸣、波动性听力下降；耳阻塞、耳胀、声音过敏声音过敏n早期低频感音神经性耳聋；中晚期听力下降早期低频感音神经性耳聋；中晚期听力下降n伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐n数小时数小时-几天缓解几天缓解345）突发性耳聋诊断标准突发性耳聋诊断标准（1）突发的非波动性感音神经性听力损失，常为中或重度（2）病因不明；（3）可伴耳鸣；（4）可伴眩晕、恶心、呕吐，但不反复发作（5）除颅神经外，无其他颅神经受损症状 356）颈性眩晕）
15、颈性眩晕n定义准确性、诊断标准可靠性缺乏科学设计定义准确性、诊断标准可靠性缺乏科学设计临床研究临床研究n用假设来代替临床证据甚至为证据所反对用假设来代替临床证据甚至为证据所反对 n 迄今为止相关研究均诊断无法核实、没有迄今为止相关研究均诊断无法核实、没有特异诊断方法、无法解释大量临床不一致性特异诊断方法、无法解释大量临床不一致性等弱点等弱点n国际上不推荐使用这种含糊不清的定义和诊国际上不推荐使用这种含糊不清的定义和诊断断 365.常见的顽固性眩晕常见的顽固性眩晕n继发性BPPVn复合半规管BPPVn嵴帽结石症BPPVn美尼尔氏病n某些中枢性眩晕37二二、眩晕的治疗、眩晕的治疗38治疗1.眩晕发
16、作期的治疗眩晕发作期的治疗2.眩晕缓解期的治疗眩晕缓解期的治疗3.特殊治疗特殊治疗39小脑前下动脉小脑前下动脉后半规管、外上半后半规管、外上半规管规管 前庭耳蜗支前庭耳蜗支一部分，球囊椭园囊大部一部分，球囊椭园囊大部迷路动脉迷路动脉 耳蜗动脉耳蜗动脉 耳蜗耳蜗（底周（底周）前庭动脉前庭动脉小部小部球囊椭园囊，后水平球囊椭园囊，后水平半规管一部分半规管一部分 特点特点 终末，无吻合支，易受缺血损害终末，无吻合支，易受缺血损害 内耳血液供应内耳血液供应40411 1.眩晕发作期的处理眩晕发作期的处理 1 1、一般一般处理处理:忌忌SOCT=SOCT=烟酒咖茶，控制烟酒咖茶，控制水和盐水和盐 2 2
17、、药物药物治疗：（治疗：（1 1）镇静、镇晕药）镇静、镇晕药 （2 2）止吐药，）止吐药，3 3、手法复位：手法复位：BPPVBPPV的唯一方法，的唯一方法，96%96%！4 4、注意防治、注意防治并发症并发症（脱水、低血糖和心动过（脱水、低血糖和心动过缓）缓）、注意预防、注意预防跌伤跌伤 42急性期的一般治疗1.注意防止摔倒、跌伤；注意防止摔倒、跌伤；2.安静休息，择最适体位，避声光刺激；安静休息，择最适体位，避声光刺激；3.低盐低脂饮食；低盐低脂饮食；4.可低流量吸氧；可低流量吸氧；5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿路和前庭核的水肿；4
18、3急性期的对症治疗1.1.抗眩晕：敏使朗抗眩晕：敏使朗 6 6mgmg、眩晕停眩晕停25255050mgmg、3 3次次/日，日，重症者可静滴重症者可静滴立立其汀其汀250250mlml，1 1次次/日；也可安定日；也可安定（10 mg10 mg）或非那根（）或非那根（252550 mg50 mg）、鲁米那）、鲁米那（0.1g0.1g）imim。2.2.止呕吐：应上述治疗仍有眩晕、呕吐者，可据病止呕吐：应上述治疗仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物情重复以上药物1 12 2次，需要时可吗丁啉次，需要时可吗丁啉 10 10mg 3mg 3次次/日、胃复安日、胃复安1010mgmg肌注或口服。肌
19、注或口服。3.3.其他：其他：合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；需要时予百忧解、左洛复等；进食少、呕吐重者需要时予百忧解、左洛复等；进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。44敏使朗敏使朗55%CO2混合氧混合氧碳酸氢钠碳酸氢钠盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱西比灵西比灵部分改善循环类药物作用靶点示意图部分改善循环类药物作用靶点示意图45血管痉挛发生血管痉挛发生神经元细胞轴突损神经元细胞轴突损伤伤炎症反应发生炎症反应发生catMBSRhoPeffectorRho-kinaseRhocatMBSATPADPPiIn
20、activeactive拮抗拮抗MLCMLCPATPADPPi拮抗拮抗降低肌球蛋白轻链降低肌球蛋白轻链(MLC)磷酸化物积聚磷酸化物积聚 促进降解促进降解减少合成减少合成阻断Rho激酶系统的作用机制肌球蛋白轻链肌球蛋白轻链(MLC)磷酸化物积聚磷酸化物积聚 46n抗炎抗炎n神经元保护n受损神经元修复472 2、眩晕发作间歇期的处理、眩晕发作间歇期的处理 l l、确定确定诊断诊断，2 2、病因病因处理处理 3 3、药物药物治疗：治疗：（1 1）镇晕药）镇晕药 （2 2）活血化瘀药）活血化瘀药 （3 3）神经保护剂）神经保护剂 4 4、手法、手法复位复位治疗，治疗，5 5、手术手术治疗治疗 6 6
21、、康复康复治疗，治疗，7 7、加强、加强预防保健预防保健 48 治疗原则：病因治疗是根本据病因、前庭功能损害程度，预后和疗效分为：据病因、前庭功能损害程度，预后和疗效分为：病因病因前庭功能前庭功能预后、疗效预后、疗效明确且易治明确且易治短暂、可逆短暂、可逆受损受损眩晕消失，功眩晕消失，功能恢复能恢复 明确能去除明确能去除一次不可逆性一次不可逆性受损受损不能恢复不能恢复 不明或难治不明或难治波动性或不可波动性或不可逆性受损逆性受损反复发作，迁反复发作，迁延不愈延不愈49间歇期的治疗n防止复发：防止复发：避免激动避免激动、精神刺激、暴饮暴精神刺激、暴饮暴 食、水盐过量和忌烟酒咖茶增强食、水盐过量和忌烟酒咖茶增强 抗病能力等抗病能力等n危险因素的管理：危险因素的管理：防止血压过高和过低；防止血压过高和过低；避免头位剧烈变动等避免头位剧烈变动等n查找病因和治疗：查找病因和治疗：病因明确者积极根治病因明确者积极根治503.特殊治疗n外耳道加压或变压治疗外耳道加压或变压治疗MD，庆大霉素，庆大霉素注射注射nBPPV的手法复位的手法复位n脑血管疾病性眩晕的治疗脑血管疾病性眩晕的治疗n癫痫性眩晕的治疗癫痫性眩晕的治疗n眩晕的手术治疗眩晕的手术治疗n眩晕康复眩晕康复51
