1、高血压联合治疗降压治疗与心血管危险控制的基本观点降压治疗与心血管危险控制的基本观点l长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率l 降压治疗的益处主要来自血压降低l 获益大小受患者心血管危险程度,血压控制目标水平,治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响-52-52-38-38-21-21-16-16-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0心衰心衰致死/非致死性卒中致死/非致死性卒中心血管死亡心血管死亡致死/非致死性冠心病事件致死/非致死性冠心病事件危险下降危险下降降压治疗的益处收缩压降低1012mmHg或舒张压降低56mmHg目前公认的降压目标目前公认的降
2、压目标l一般一般 140/90mmHgl老年人老年人 150/90mmHgl糖尿病糖尿病、心血管病、肾病、心血管病、肾病 130/80mmHg高血压为什么需要联合降压治疗高血压为什么需要联合降压治疗 (1)l高血压是一种多因素疾病,发病机制非常复杂 血容量过多 RAAS,交感神经 内皮功能等l 一类药物只针对一种发病机制,难以对所有病人有效l 一种降压药降压达标率只有4050%高血压为什么需要联合降压治疗高血压为什么需要联合降压治疗（2）l单药治疗剂量倍增,降压疗效并不相应倍增而副作用却明显增加l 不同作用机制降压药小剂量联合应用,可增加降压疗效,而不增加副作用l 两种降压药的有些副作用可能相
3、互抵消或减轻高血压为什么需要联合降压治疗高血压为什么需要联合降压治疗（3）l不同峰效应时间药物联合应用可以延长降压作用时间l 卡托普利 单用 每日服药23次卡托普利+氢氯噻嗪 每日只需服药1次A或B +C +DHOT vs INSIGHTASCOT-BPLA 结果联合治疗的方案(6)加强健康教育,增加患者对高血压及降压治疗的认识ACCOMPLISH研究Trandolapril(1)致死和非致死卒中 23%(P=0.拟交感药物糖尿病、心血管病、肾病 130/80mmHg螺内脂C+ARB+多沙唑嗪降压疗效互补:CCB减少SVR和血容量,受体阻滞剂减少COMI 1.控制血压要用多少种药物缺点:可影响
4、血糖、血脂、血尿酸三种降压药联合治疗仍不能使血压达标,.高血压为什么需要联合降压治疗（4）降压疗效:有待进一步积累经验联合治疗的方案(6)检出继发性高血压,有针对性治疗高血压为什么需要联合降压治疗高血压为什么需要联合降压治疗（4）l联合治疗可能加强靶器官保护作用l 利尿剂对脑卒中有保护作用 ACEI对脑卒中和肾有保护作用 利尿剂+ACEI 更好控制血压 对脑卒中和肾更好的保护作用32326868373763633939616124247676单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗4444565626267474HOT 研究单药治疗和联合治疗的情况比较90mmHg85mmHg80mmHgDBP全球亚洲
5、亚洲SBP/DBP144/85142/83140/81SBP/DBP136/80133/79132/7872727171616157575454484845450 010102020303040405050606070708080INVESTALLHATLIFEINVESTInternational Verapamil SR-Trandolapril StudyVera tran Chlor Aml Lis Los Aten 140/90mmHg病人数%INVESTl需需2种以上降压药种以上降压药 82%l需需3种以上降压药种以上降压药 51%l单药治疗单药治疗 18%联合治疗联合治疗是高血压
6、临床实践中是高血压临床实践中最广泛应用的治疗方案最广泛应用的治疗方案降压药物数量控制血压要用多少种药物%(卡托普利卡托普利)(非洛地平非洛地平)(拜新同拜新同)单一药物降压有效性临床上常用的降压药利尿剂:排钾利尿剂,保钾利尿剂CCB:DHP-CCB,NDHP-CCB受体阻滞剂:美托洛尔,比索洛尔,阿替洛尔等ACEI:卡托普利,福辛普利,依那普利,苯那普利等ARB:氯沙坦,厄贝沙坦,替米沙坦等 1受体阻滞剂:特拉唑嗪,多沙唑嗪等抗交感神经药物:利血平等中枢降压药:可乐定,甲基多巴,莫索尼定等高血压联合治疗的原则高血压联合治疗的原则l不同作用机制降压药联合(如ACEI/ARB+利尿剂/CCB)l相
7、同作用机制药物联合(如DHP-CCB+NDHP-CCB,ACEI+ARB)l 副作用相互抵消或减轻的药物联合(如DHP-CCB+B,CCB+ACEI)血压形成机制血压形成机制l血压与血压与 心输出量心输出量(CO)成正比成正比 外周阻力外周阻力(SVR)成正比成正比lCO=SVHR(心肌收缩力心肌收缩力心率心率)SVR (小动脉直径小动脉直径)根据不同作用机制选择联合用药(1)CO SVR利尿剂 CCB ACEI受体阻滞剂 ARB 根据不同作用机制选择联合用药(2)减少血容量 RAAS抑制 D ACEI ARB CCB -B ESC/ESH联合用药选择利尿剂1BBCCBARBACEI红线为最值
8、得推荐的联合绿线为目前证据不足的联合 ABCD联合治疗方案第三步第二步第一步年龄55岁和非黑人年龄55岁或黑人A 或B C或D A或 B +C或 D A或B +C +D加用a阻滞剂、螺内脂或其它利尿剂 第四部年龄55岁和非黑人 腹泻 0.联合治疗的方案(8)8 1.7 0.SVR (小动脉直径)尽量停用有相互作用的药物Venkata Ram医生评论：“ACEI和ARB没有必要联合使用”ACCOMPLISH 研究-SBP160mmHg 或正服用降压药ACEI+ARB+受体阻滞剂尚未证明有效晕厥 0.尽量停用有相互作用的药物Fnal/hydrochlorAm J Cardiol.降压疗效互补:CC
9、B减少SVR和血容量,受体阻滞剂减少CO脑卒中后 一级终点（心血管发病率和死亡率）过量使用甘草ONTARGET研究的结果联合治疗的方案(6)001 0.NICE联合治疗方案年龄55岁或任何年龄黑人C或D年龄10mU/L)肾素 （10mU/L)螺内脂C+ARB 螺内脂C+ARB+多沙唑嗪不宜联合应用的几种情况不宜联合应用的几种情况l疗效不互补:相同作用机制的不同种药物 如尼群地平和硝苯地平 卡托普利和依那普利l副作用可能会叠加的药物 如受体阻滞剂和NDHP-CCB ACEI/ARB和保钾利尿剂联合治疗方案联合治疗方案(1)ACEI/ARB+利尿剂（NICE指南推荐的两种联合治疗方案之一）l降压疗
10、效互补:ACEI/ARB抑制RAAS,利尿剂减少血容量l利尿剂可以延长ACEI/ARB作用时间,使降压更平稳l 不良反应抵消:利尿剂引起的低钾,RAAS激活,胰岛素抵抗,糖耐量异常,血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消联合治疗方案联合治疗方案(2)ACEI/ARB+CCB（NICE指南推荐的两种联合方案之一）l降压协同作用:两者都使SVR减小l不良反应抵消:CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消l 其它方面的作用:ACEI/ARB可抑制心肌重构,保护肾功能,减少蛋白尿,CCB有抗心绞痛的作用l对血糖和脂质代谢无不良影响NICE联合治疗研究(Nifedipine and Can
11、desartan Combination)硝苯地平控释片联合小剂量坎地沙坦治疗原发性高血压研究J hypertens.2005;23:445-453.(A+C优于B+D)ACEI+ARB 是否是一种合理的选择？冠心病 联合治疗的方案(7)ACEI+ARB尽量停用有相互作用的药物减少低血钾或高血钾发生单药治疗和联合治疗的情况比较降压疗效互补:CCB减少SVR和血容量,受体阻滞剂减少CO降压治疗与心血管危险控制的基本观点联合治疗的方案(8)血容量过多J hypertens.临床上最值得推荐的联合治疗方案8年)80%降压疗效互补:降低血管阻力+减少血容量CCB -B7 0.Venkata Ram医生
12、评论：“ACEI和ARB没有必要联合使用”Philadelphia:WB Saunders 2003螺内脂C+ARB+多沙唑嗪NICE试验：拜新同联合ARB Vs ARB单药加量联合治疗方案更有效提高血压达标率J hypertens.2005;23:445-453.NICE研究：拜新同ARB更有效降低UAE7525中位数P0.05P0.05NSNS8周16周 ARB加量 （n=52）拜新同联合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（mg/g Cr）注 UAE：尿白蛋白排泄率J hypertens.2005;23:445-453.ASCOT-BPLAl病
13、例数 19342例l治疗分组 培哚普利+氨氯地平(A+C)阿替洛尔+苄氟噻嗪(B+D)血压平均差异 2.7/1.9 mmHg (A+C优于B+D)ASCOT-BPLA 结果结果(1)(1)致死和非致死卒中致死和非致死卒中 23%(P=0.0003)(5)新发糖尿病 30%(P0.0001)(3)(3)心血管死亡心血管死亡 24%(P+0.001)24%(P+0.001)(2)(2)总的心血管事件及血运重建总的心血管事件及血运重建 16%(P0.0001)16%(P0.0001)(4)(4)全因死亡全因死亡 11%(P=0.0247)11%(P=0.0247)ACCOMPLISH研究 比较CCB
14、+ACEI和ACEI+HCTZ 11462名高危高血压患者 平均随诊39个月 入选人群：-年龄55岁 -SBP160mmHg 或正服用降压药 -有心血管或肾脏病或靶器官损伤的临床证据 （Kenneth A et al.AJH2004,17:793-801)ACCOMPLISH 研究氨氯地平5mg 氨氯地平5mg 氨氯地平10mg 加用其他 贝那普利20mg 贝那普利40mg 贝那普利40mg 降压药 （n=5713)贝那普利20mg 贝那普利40mg 贝那普利40mg 加用其他 HCTZ12.5mg HCTZ12.5mg HCTZ25mg 降压药 (n=5733)CCB引起踝部水肿机制口服避孕
15、药NDHP-CCB+利尿剂降压协同作用:两者都使SVR减小冠心病 减少低血钾或高血钾发生7 0.降压疗效互补:CCB减少SVR和血容量,受体阻滞剂减少CO降压疗效互补:降低血管阻力+减少血容量ACCOMPLISH研究Philadelphia:WB Saunders 2003合并各种临床情况时联合降压方案的选择A或 B +C或 D亦可选择CCB(受体阻滞剂不能耐受或禁忌症时)一般 140/90mmHgFnal/hydrochlor卡托普利 单用 每日服药23次螺内脂C+ARB+多沙唑嗪临床上最值得推荐的联合治疗方案对脑卒中和肾更好的保护作用ACCOMPLISH 研究 一级终点（心血管发病率和死亡
16、率）-心血管死亡 -非致死性心梗 -非致死性卒中 -因不稳定性心绞痛入院 -冠脉重建操作（PCI或CABG）-猝死复苏ACCOMPLISH研究氨氯地平贝那普利HCTZ贝那普利SBP（mmHg)129.3130DBP (mmHg)71.1 72.8ACCOMPLISH研究 血压差异0.7/1.6 mmHg 一级终点（混合CV发病率/死亡率）20%-心血管死亡 19%-非致死性心梗 19%-非致死性卒中 13%-不稳定性心绞痛入院 26%-冠脉重建操作 15%ACCOMPLISH研究 ACCOMPLISH研究再一次证明：ACEI+CCB可能是比较优越的联合治疗方案50506060707080809
17、090100100306090心肌梗死后无心脏事件存活A pilot study无事件存活%Trandolapril+Verapamil (n-51)Trandolapril (n=49)P0.01HR=0.35(0.150.85)时间(天)From:Hanson JF et al.Am J Cardiol.1996,77:16D21D-80-80-60-60-40-40-20-200 0蛋白尿蛋白尿平均动脉压平均动脉压%ACEI+CCBACEI+CCB对蛋白尿的影响对蛋白尿的影响*#Trandolapril (n=12)Verapamil (n=11)Trandolapril+Verapam
18、il (n=14)*与基线比较 P0.05#组间比较 P0.05From:Bakris GL et al.Kidney Int 1998,54:1283-12897 72 2-12-12-4-4-3-35 5113113-11-11-20-200 02020404060608080100100120120TCTCHDL-CHDL-CLDL-CLDL-CTGTGAten/ChlorAten/ChlorVera/TrandVera/Trand与基线相比变化率%ACEI+CCB 对血脂的影响TRAVEND47.747.75050505072720 02020404060608080血糖小于126mg
19、/dl病人(%)0周周 24周周Fnal/hydrochlor0周周 24周周Trando/veropACEI+CCB 对血糖的影响TRAVEND-100-100-90-90-80-80-70-70-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 010102020AtenAtenVeraVeraTrandTrandVera/TrandVera/Trand蛋白尿变化率%ACEI+CCB 对蛋白尿影响PROCOPA非糖尿病肾病1.0001.0000.0090.0010.0180.002CCB引起踝部水肿机制CCB毛细血管静水压降低小动脉扩张小静脉不扩张CCB+ACEI/
20、ARB组织水肿小动脉扩张小静脉扩张毛细血管静水压增高组织水肿消失高血压为什么需要联合降压治疗（2）Vera tran Chlor Aml Lis Los AtenKidney Int 1998,54:1283-1289ACEI+ARB+受体阻滞剂尚未证明有效受体阻滞剂+CCB可能是最好的联合治疗方案高血压为什么需要联合降压治疗（2）ACCOMPLISH研究再一次证明：器官保护方面的协同保护作用对脑卒中和肾更好的保护作用长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率NICE试验：拜新同联合ARB Vs ARB单药加量联合治疗方案更有效提高血压达标率140/90mmHg(n=37)(n=138)MI
21、1.ACEI+CCB 对蛋白尿影响卒中 0.ACCOMPLISH 研究10)1.7 0.一级终点（混合CV发病率/死亡率）20%1.51.52.22.224245 50 05 51010151520202525Aml/BenaAml/BenaAml/BenaAml/BenaAmlAmlAmlAml%5/20mg 5/10mg(n=37)(n=138)10mg 5mg(n=144)(n=144)踝部水肿From:Conns Therapy.Philadelphia:WB Saunders 20030 02020404060608080100100改善改善无改善无改善42%完全消失43%改善13%
22、无变化2%恶化改善率%氨氯地平/苯那普利联合治疗4周末踝部水肿改善率From:Messerli FH,Grossman E.Am J Hypertens.2002,15:1019-1020联合治疗方案联合治疗方案(3)CCB+受体阻滞剂l降压疗效互补:CCB减少SVR和血容量,受体阻滞剂减少COl不良反应抵消:CCB可抵消受体阻滞剂引起的SVR增高,受体阻滞剂可抵消CCB引起的交感神经兴奋(心悸等)l 抗心绞痛作用增强联合治疗方案联合治疗方案(4)NDHP-CCB+利尿剂l降压疗效互补:CCB减少SVR,利尿剂减少血容量l不良反应抵消:利尿剂激活交感神经和RAAS可被NDHP-CCB抵消l 缺
23、点:CCB引起的踝部水肿不能被利尿剂消除(DHP-CCB和利尿剂联合都有激活交感神经和RAAS作用,因而不是最好的联合联合治疗方案联合治疗方案(5)受体阻滞剂+利尿剂l降压疗效协同:受体阻滞剂使CO降低,利尿剂使血容量降低l不良反应抵消:利尿剂引起的交感神经兴奋可被抵消受体阻滞剂l 其它作用:利尿剂可缓解心衰症状,受体阻滞剂可改善心衰预后l缺点:对血糖,血脂,血尿酸代谢有不利影响,因而合并糖尿病,痛风及高脂血症者不宜使用联合治疗的方案联合治疗的方案(6)ACEI/ARB+受体阻滞剂降压疗效:有待进一步积累经验血管紧张素原B肾素A A ACEACEI疗效相互拮抗血管紧张素原B肾素A A 相互加强
24、ACEACEI联合治疗的方案联合治疗的方案(6)ACEI/ARB+受体阻滞剂高血压合并心衰:已证明有效COMET:1 受体阻滞剂+ACEIVal-HeFT:ARB+受体阻滞剂三联治疗:受体阻滞剂+ACEI+ARB 未证明有效(Val-HeFT)联合治疗方案联合治疗方案(7)ACEI+ARB血管紧张素原A A ACEIAT1AT2ARBARB可消除ACEI引起的A,醛固酮升高,因而可能有协同降压作用旁路联合治疗的方案联合治疗的方案(7)ACEI+ARB器官保护方面的协同保护作用心功能,蛋白尿CALM,Val-HeFT,CHARM-added联合治疗的方案联合治疗的方案(7)ACEI+ARB目前只
25、用于重度高血压或合并心衰,蛋白尿病人的最后选择ACEI+ARB是否是一种合理的选择？CHARM-added(2548人）研究：对于已经服用ACEI或受体阻滞剂的慢性心衰患者，加用坎地沙坦可以进一步减少心血管死亡和住院治疗的危险15%COOPERATE（336人）试验：无糖尿病的肾病患者，ACEI联合氯沙坦与ACEI或ARB单用相比，更有效的降低联合终点，改善尿蛋白的排泄ACEI+ARB 是否是一种合理的选择？ONTARGET 研究 雷米普利（10mg)vs 替米沙坦(80mg)vs 雷米普利(10mg)+替米沙坦(80mg)40 个国家733个中心25620个病人 随机、双盲、双模拟 随访56
26、个月，99.8%的结果经过查证ONTARGET研究的结果 结果 替米vs雷米 联合用药vs雷米 RR(95%CI)RR（95%CI）CV死亡/MI/卒中/CHF入院 1.01(0.94-1.09)0.99(0.92-1.07)CV死亡/MI/卒中 0.99(0.91-1.07)1.00(0.93-1.09)MI 1.07(0.94-1.22)1.08(0.94-1.23)卒中 0.91(0.79-1.05)0.93(0.81-1.07)CHF 入院 1.12(0.97-1.29)0.95(0.82-1.10)CV死亡 1.00(0.89-1.12)1.04(0.93-1.17)非CV死亡 0.
27、96(0.83-1.10)1.10(0.96-1.26)任何死亡 0.98(0.90-1.07)1.07(0.98-1.16)ONTARGET 研究的结果 结果 雷米（%）替米（%）联合用药（%）替米vs雷米 联合vs雷米 P值 P值 低血压 1.7 2.7 4.8 0.001 0.001 晕厥晕厥 0.2 0.2 0.3 0.49 0.03 咳嗽咳嗽 4.2 1.1 4.6 0.001 0.19 腹泻腹泻 0.1 0.2 0.5 0.20 0.001 血管性水肿血管性水肿 0.3 0.1 0.2 0.01 0.30 肾损伤肾损伤 0.7 0.8 1.1 0.46 0.001ACEI 组咳嗽、
28、血管性水肿出现更多组咳嗽、血管性水肿出现更多ARB组低血压出现更多组低血压出现更多联合用药组低血压、晕厥、腹泻、肾损伤出现更多联合用药组低血压、晕厥、腹泻、肾损伤出现更多 ONTARGET 研究的结论 与雷米普利和替米沙坦单用相比，联合疗法不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件 Venkata Ram医生评论：“ACEI和ARB没有必要联合使用”联合治疗的方案联合治疗的方案(8)抗交感神经药物+利尿剂l降压疗效互补:降低血管阻力+减少血容量l部分抵抗利尿剂的不良反应(激活交感神经活性)l 缺点:副作用较多(中枢抑制,代谢紊乱)尚无循证医学证据联合治疗的方案联合治疗的方案(9)保钾利尿剂
29、+排钾利尿剂l降压协同:可增加降压疗效l减少低血钾或高血钾发生l 缺点:可影响血糖、血脂、血尿酸 可影响血钠,氯等电解质临床上最值得推荐的联合治疗方案ACEI+利尿剂NDHP-CCB+利尿剂受体阻滞剂+利尿剂DHP-CCB+受体阻滞剂ACEI/ARB+CCB(DHP/NDHP)螺内脂C+ARB+多沙唑嗪控制血压要用多少种药物ACEI/ARB+受体阻滞剂不良反应抵消:CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消尚无循证医学证据血压与 心输出量(CO)成正比ARB:氯沙坦,厄贝沙坦,替米沙坦等红线为最值得推荐的联合ARB加量三种降压药联合治疗仍不能使血压达标,.3 0.需3种以上降压
30、药 51%20 0.与雷米普利和替米沙坦单用相比，联合疗法不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件11462名高危高血压患者(A+C优于B+D)5 0.(2)总的心血管事件及血运重建 16%(P0.ACEI+CCB 对蛋白尿影响7 0.5/20mg 5/10mg小剂量联合治疗方案的优点l不同作用机制的降压药有协同降压作用l小剂量副作用较小,且有可能相互抵消l 适应人群较广,相对禁忌症较少单药增量方案的缺点l剂量倍增,降压疗效不会倍增l剂量倍增,副作用肯定明显增加l 用药总量可能增加HOT vs INSIGHT(1)lHOT:先小剂量联合,后增量lINSIGHT:先单药增量,后联合其它药H
31、OT vs INSIGHT(2)HOT INSIGHT第一步 5mg波依定 第一步 30mg拜新同第二步 5mg波依定+小剂量 第二步 60mg拜新同 受体阻滞剂/ACEI第三步 10mg波依定+小剂量 第三步 60mg拜新同+受体阻滞剂/ACEI 25mg阿替洛尔第四步 10mg波依定+大剂量 第四步 60mg拜新同+受体阻滞剂/ACEI 50mg阿替洛尔第五步 10mg波依定+大剂量 第五步 60mg拜新同+受体阻滞剂/ACEI +50mg阿替洛尔+小剂量其它药物或利尿剂 其它药物43%43%32%32%25%25%5mg波依定5mg波依定5mg波依定+小剂量其它药物5mg波依定+小剂量其
32、它药物10mg波依定联合用药10mg波依定联合用药71%71%29%29%30mg拜新同+60mg拜新同30mg拜新同+60mg拜新同60mg拜新同联合用药60mg拜新同联合用药目标血压 90mmHgHOT vs INSIGHTHOT vs INSIGHT(4)两种治疗方案的顺应性HOT (3.8年)80%INSIGHT (3年)60%1.61.63.93.94 48 8121228281.41.41.71.73.13.12.22.24.44.413.913.90 05 510101515202025253030阳痿阳痿乏力乏力面红面红头晕头晕头痛头痛踝部水肿踝部水肿HOTHOTINSIGHT
33、INSIGHT%副作用发生率HOT vs INSIGHT (5)两种方案副作用发生率 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂心衰 心梗后 冠心病 糖尿病 慢性肾病 脑卒中后 合并各种临床情况时联合降压方案的选择JNC-适应症高血压合并糖尿病lACEI或ARB为首选l可联合CCB或小剂量利尿剂l避免大剂量利尿剂和受体阻滞剂高血压合并脑血管病l利尿剂+ACEI为首选 吲哒帕胺+培哚普利(PROGRESS)l也可选用CCB(ALLHAT)高血压伴左室肥大lACEI或ARB为首选l可联合CCB或利尿剂l受体阻滞剂效果较差高血压伴心肌梗死后lACEI+受体阻滞剂为首选l可加用醛固酮拮
34、抗剂高血压伴心衰lACEI,ARB,利尿剂为首选l如心衰症状已稳定,受体阻滞剂也可作为首选(小剂量开始,滴定法加至靶剂量)lACEI/ARB+受体阻滞剂可使患者明显获益lACEI+ARB也可能有效lACEI+ARB+受体阻滞剂尚未证明有效l避免使用CCB高血压伴稳定型心绞痛l受体阻滞剂可作为首选l亦可选择CCB(受体阻滞剂不能耐受或禁忌症时)l受体阻滞剂+CCB可能是最好的联合治疗方案高血压伴高脂血症lACEI,ARB,CCB,1受体阻滞剂,1 受体阻滞剂对血脂没有明显影响,有些甚至有好的影响l利尿剂和受体阻滞剂对血脂有不利影响降压药对血脂的影响降压药对血脂的影响NCNCNCNCNCNCARB
35、CCBNCNCNCACEI520%10%825%10%05%NC受体阻滞剂受体阻滞剂卡维地洛卡维地洛4%8%4%外用外用受体阻滞剂受体阻滞剂NC1020%311%利尿剂利尿剂HDLTGTC降压药降压药NC:no changeFrom:Opic,Fishman.Drugs for the Heart.4th ed.Philadelphia,Saunders,1995 定义三种降压药联合治疗仍不能使血压达标,.称为难治性高血压(Resistant hypertension)难治性高血压降压疗效不佳的主要原因与治疗有关与治疗有关病人未按时服药病人未按时服药联合治疗方案不合适联合治疗方案不合适未用长效
36、降压药未用长效降压药与其它药物相互作用与其它药物相互作用 拟交感药物 抑制食欲药物 SSRIs 三环抗抑郁药 肾上腺皮质激素 COX2抑制剂 NSAIDs 减轻鼻充血药 口服避孕药 过量使用甘草与病人本身情况有关与病人本身情况有关肥胖酗酒过度吸烟过度使用兴奋剂高脂血症肾功能不全继发性高血压(肾血管性,内分泌性,睡眠呼吸暂停等)恶性或急进性高血压容量负荷过大 利尿剂使用不当 摄钠过多 降压药所致液体潴留(难治性)难治性高血压的对策l使用长效降压药l尽量停用有相互作用的药物l治疗性生活方式改变:减肥,戒酒,戒烟,低盐饮食l提高患者对治疗的顺应性l检出继发性高血压,有针对性治疗l调整联合治疗方案,适当使用利尿剂如何提高患者对治疗的顺应性l增加病人参与(如自己监测血压)l强调治疗达标的重要性l加强健康教育,增加患者对高血压及降压治疗的认识l尽量用价格便宜的药片l尽量不用难于吞服的大药片和味道不好的药片l尽量简化治疗方案,减少药片数量,减少用药次数(用长效复方制剂)l家属和门诊医生监督谢 谢
