1、造血干细胞移植造血干细胞移植及在肿瘤中的应用及在肿瘤中的应用何明生何明生 副教授副教授 昆明医学院第三附属医院血液科昆明医学院第三附属医院血液科移植并发症及防治一、感染感染是造血干细胞移植过程中常见的并发症，尤其是造血干细胞移植的早期，感染的发生率可达6080%，是导致造血干细胞移植失败的主要原因之一。易致感染的主要因素为：移植时大剂量放/化疗所致的免疫损害和粘膜损伤；移植后时间不等的粒细胞缺乏状态，粒缺时间越长，感染率越高；移植后免疫抑制剂的应用；GVHD的影响，移植后若合并有GVHD，则感染发生的危险性会大大增加。移植并发症及防治（一）细菌感染细菌感染多发生在白细胞极度低下的造血干细胞移植
2、早期。传统上认为G-菌（主要为大肠杆菌、绿脓假单胞菌、克雷伯杆菌及其他肠杆菌科等）是主要的致病菌，且很容易形成败血症，主要来源是消化道的残留细菌。但近10余年感染的细菌谱发生了较大的变化，G+细菌感染的比例有了明显的上升，甚至占有主导地位。G+菌感染最常见的是表皮葡萄球菌，其次金黄色葡萄球菌、链球菌的感染也较常见。感染源多为中心静脉插管、皮肤粘膜破损及口咽部的细菌感染。移植并发症及防治（二）霉菌感染霉菌感染可发生在骨髓移植后的不同时期，随着广谱抗生素的长期广泛应用，霉菌感染的发生率明显增加。虽然霉菌感染可发生在移植的不同阶段，但粒细胞缺乏期是霉菌感染的高危期，在造血干细胞移植的早期约有1/3感
3、染的病人被怀疑有霉菌感染，因此应对霉菌感染提高警惕。目前临床上最常见的霉菌感染为念珠菌感染和曲霉菌感染，由于缺少有效的霉菌感染的检测手段，临床经验性治疗显得很重要。移植并发症及防治（三）病毒感染造血干细胞移植后的病毒感染可有单纯疱疹病毒、巨细胞涵体病毒、EB病毒、带状疱疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、乙型肝炎病毒等。最主要的为巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）和带状疱疹病毒（VZV）。HSV感染多发生在造血干细胞移植后早期，以内源性感染为主，其表现为口咽部粘膜炎及溃疡。CMV、VZV感染则多发生于造血干细胞移植后中后期。CMV的感染以外源性为主，多表现为间质性肺炎，死亡率甚高。是造血
4、干细胞移植后最危险的并发症之一。VZV的感染以内源性为主，多数症状较轻，仅表现为皮肤带状疱疹，少数可扩散至全身，特别是肺和脑。移植并发症及防治（四）感染的防治1、预防用药：清除体内细菌。移植前口服肠道不吸收的抗生素，2、全环境保护：移植期间入位100级空气层流净化病房，严格执行移植后无菌操作技术及整体的无菌护理。3、促进病人造血功能及免疫功能恢复，粒细胞集落刺激因子（GCSF），粒巨噬细胞集落刺激因子（GMCSF）的应用有助于造血功能的恢复。静滴免疫球蛋白可增加抵抗力，防治感染。4、积极寻找感染灶，确定病原菌，控制感染；移植后造血重建前，一旦发生体温38，原因不明时，应考虑感染可能，给予详尽的
5、体检以寻找可能的感染灶，抗感染治疗前即行血培养以助寻找病原菌，尽早进行积极的抗感染治疗，先予经验性抗感染治疗，在有病原学资料后，依病原菌种类及药敏结果进行抗感染治疗。移植并发症及防治二、出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis,HC）（一）临床特点出血性膀胱炎可为造血干细胞移植后早期的并发症，常发生于预处理后的两周内，主要是由于预处理中大剂量环磷酰胺的代谢产物丙烯醛对膀胱粘膜的毒性作用所致，此外全身照射，马利兰GVHD等因素也可引起出血性膀胱炎。主要表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等，严重时可发生血块阻塞尿道，出现排尿困难、尿潴留。临床诊断主要依据临床表现结合病史得出。必要时可行膀胱
6、镜检查。移植并发症及防治二、出血性膀胱炎（二）预防和治疗1、预防：预处理前后给予大量的静脉补液、利尿、碱化尿液具有很好的预防作用。补液每日在5000ml以上，尤其在用环磷酰胺前4小时及环磷酰胺后6小时以内，碱化尿液使尿液PH维持在78之间；美斯钠（Mesna）静滴，在用环磷酰胺后0、3、6、9小时各给药1次，总剂量为环磷酰胺的120160%。对出血性膀胱炎的预防有确切的效果。2、治疗：关于出血性膀胱炎的治疗是比较困难的，多主张采用保守疗法，如利尿剂、解痉剂、止血剂等，少数症状严重者可行插尿管后灌洗，以防血栓形成，待出血停止后再拔除尿管。多数患者可于12周后自行愈合。对于难治性出血性膀胱炎还有报
7、道用前列腺素E2、利巴韦林、高压氧仓来进行治疗的。移植并发症及防治三、肝静脉闭塞症（veno-occlusive disease,VOD）肝静脉闭塞症一般发生在造血干细胞移植后的3周以内是造血干细胞移植早期严重并发症之一，有较高的死亡率，可达30%以上。移植并发症及防治三、肝静脉闭塞症（veno-occlusive disease,VOD）（一）发病机理及临床特点肝静脉闭塞症的发病机理较为复杂，目前认为主要是由于化、放疗对肝内小静脉及窦状隙的内细胞损伤，内皮下纤维蛋白聚集沉淀，血管内膜发生纤维变性和退行性变，导致血管狭窄、闭塞、肝内血液回流障碍，可出现肝细胞变性、坏死和出血。肝静脉闭塞症的高危
8、因素有多种化疗药物，如：马利兰环磷酰胺、卡氮芥、顺铂等。放疗、移植前肝功异常、GVHD等，肝静脉闭塞症的主要临床表现为肝脏增大，肝区疼痛或压痛、黄疸、腹水、水潴留等。多发生于移植后三周内。移植并发症及防治三、肝静脉闭塞症（veno-occlusive disease,VOD）（二）预防及治疗目前尚无特效治疗，以预防为主。预防中首先注意避免高危因素。药物预防以抗凝和抗血小板制剂较为确切有效，常用的有前列腺素E，0.3ug/kg/h持续静滴；小剂量肝素100150ug/kg/d。治疗以对症支持治疗为主，利尿、补充白蛋白、血浆输注，减少细胞外水潴留。移植并发症及防治四、间质性肺炎（interstit
9、ial pneumonitis,IP）（一）临床特点间质性肺炎是造血干细胞移植后早期严重的致命性并发症之一，多发生于移植后100天以内，其死亡率较高。间质性肺炎的发病机理较为复杂，但愿主要与下列因素相关：预处理方案，尤其是TBI、环磷酰胺、马利兰等；病毒感染；移植物抗宿主病等，间质性肺炎的主要表现为发热、干咳、进行性呼吸困难、发绀、低氧血症。X线胸片为肺部间质的异常改变。移植并发症及防治四、间质性肺炎（interstitial pneumonitis,IP）（二）预防和治疗本病的治疗效果欠佳，预防尤为重要。主要的措施为大蒜素；抗病毒药预防性应用，阿昔洛韦、更昔洛韦等；静滴免疫球蛋白；在输血及血
10、液制品时尽可能筛选CMV阴性者。治疗目前针对CMV引起者主要是更昔洛韦加大剂量免疫球蛋白。对特发性间质性肺炎可用大剂量激素。引外需注意吸氧、辅助通气和营养支持治疗。移植并发症及防治五、移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）移植物抗宿主病是异基因造血干细胞移植后的一个常见并且重要的并发症，是造血干细胞移植后由于供、受者之间存在免疫遗传学差异，植入的骨髓中的免疫活性细胞被受体抗原致敏而增殖分化，进而直接或间接攻击受体细胞所致的受者全身性并发症。T淋巴细胞是引起GVHD的最主要的效应细胞。GVHD分为急性型和慢性型两种。移植并发症及防治五、移植物抗宿主病（gr
11、aft versus host disease，GVHD）（一）急性GVHD急性GVHD一般发生在移植后100天内，大多数在移植后的3040天发生，常与造血恢复相伴发生。其发病率和严重程度主要与下列因素有关：供、受者之间HLA的相合程度；供、受者间性别的差异。男性受者接受女性供者，特别是因妊娠或输血后致敏的女性供者，发生GVHD的危险性显著增加；受者的年龄，年龄大的发生GVHD的可能性也较大；预处理的强度，GVHD预防方案等亦可影响GVHD的发生。GVHD发生越早，临床症状越重，尤其是超急性GVHD，死亡率极高。急性GVHD1、临床表现GVHD的临床表现主要在皮肤、肠道、肝脏、免疫及造血系统2
12、、诊断与分级GVHD的治疗时机非常关键，故及时对GVHD作出诊断是十分重要的。GVHD的临床诊断需根据病史、临床表现、化验及活检（皮肤、肠道和肝脏）结果等进行综合判定。分级：根据临床表现对皮肤、肝肠和肠道的损害进行分级，分为度。急性GVHD临床分级 级别 皮疹 肠道损害 肝脏损害 活动能力 级 +无 无 无下降级 +受限级 不考虑 +明显降低级 +肠道 +极度降低 急性GVHD3、预防和治疗（1）预防：环孢素A（CSA）2.5mg/kg/d静滴，112h病人能口服改为口服6mg/kg/d50天后减量。与短疗程甲氨喋呤（MTX）合用，MTX 15mg/m2+1d，10mg/m2+3、+6+11d
13、用；去除供者T淋巴细胞；（2）治疗：甲基泼尼龙25mg/kg/d或500mg/m2大剂量冲击治疗，疗程10天；CSA剂量同预防方案；抗胸腺细胞球蛋白（ATG）1015mg/kg，隔天用714天。慢性GVHD慢性GVHD一般发生在移植100天后，其发生的危险因素有有过急性GVHD；供、受者年龄（年龄越大，越易发生）；供、受者HLA不批配；输注供者淋巴细胞；再次输注供者骨髓。慢性GVHD1、临床表现皮肤是最易受累的脏器，慢性GVHD患者约95%的病人都存在有皮损。80%左右有口腔损害，80%以上有眼部损害表现为角膜结膜炎、干燥无泪、畏光、灼痛。90%慢性GVHD的病人可有不同程度的慢性肝损伤、梗阻
14、性黄疸、阻塞性细支气管炎是慢性GVHD最常见的肺部表现。食道损害主要表现后吞咽困难、胸骨后疼痛。可有肌炎、肌无力，但少见。慢性GVHD时最主要的并发症是感染，也是慢性GVHD最常见的致死原因。根据病变范围慢性GVHD可分为局限性和广泛性两类。慢性GVHD2、诊断慢性GVHD的诊断主要依靠临床表现、病史和组织病理检查。皮肤粘膜等组织活检对慢性GVHD的诊断很有帮助，应尽可能进行。3、预防和治疗（1）预防同急性GVHD，主要为有效地预防急性GVHD（2）治疗：除较轻的局限性慢性GVHD可密切观察不需立即治疗外，对慢性GVHD一般应尽早进行。其治疗方案有：单独应用强的松；强的松和CSA联合交替应用，
15、强的松1mg/kg/d，CSA6mg/kg/d，两药交替隔日应用；单独应用CSA。移植后造血重建和植入检测一、造血干细胞移植后造血重建（一）骨髓移植后造血重建如果以中性粒细胞0.5109/L为移植成功（植活）的标志的话，骨髓移植后植活的时间约为830天，血小板恢复的时间较中性粒细胞恢复的稍迟。近年来随着造血细胞生长因子的广泛应用，骨髓移植后造血植活的时间明显缩短，约一周左右。（二）异基因外周血干细胞移植后造血重建异基因外周血干细胞移植后造血重建速度明显比骨髓移植快约20天，血小板20109/L的中位天数约14天。（三）自体外周血干细胞移植后植活自体外周血造血干细胞移植后，中性粒细胞0.5109
16、/L和血小板20109/L中位时间各为10天，较骨髓移植提前35天。移植后造血重建和植入检测二、造血干细胞植入检测异基因造血干细胞移植是否成功关键是受者的造血干细胞功能是否被供者所替代，即移植后的造血应起源于供者造血干细胞。要证明这一点，说明异基因造血干细胞在受者体内植活是以某一试验或几种试验对供、受者造血干细胞上的特异性标志进行区分。目前常用的证明供者细胞植入的方法有：移植后造血重建和植入检测二、造血干细胞植入检测（一）临床间接证据1、移植后存活大于21天。2、各系统造血恢复正常，包括：红系、粒系、淋巴系、巨核系。3、临床上发生急性或/和慢性GVHD。（二）遗传学直接证据1、红细胞抗原2、红
17、、白细胞同功酶谱 3、细胞遗传学证据4、同种异型免疫球蛋白 5、人类白细胞抗原 6、分子遗传学标记造血干细胞移植在肿瘤治疗中的应用一、造血干细胞移植在血液肿瘤中的应用造血干细胞移植在白血病的治疗中占重要的地位，它是目前治疗急性白血病的最佳方法之一，尤其是异基因造血干细胞移植在白血病的治疗中应用更为广泛。异基因造血干细胞移植主要用于白血病的治疗，约占70%以上，而自体造血干细胞移植病例中，白血病不足15%。治疗急性白血病1、异基因造血干细胞移植治疗急性白血病长期无病存活率约50%左右。据国际骨髓移植登记处（IBMTR）显示移植治疗五年生存率为：急性淋巴细胞白血病（ALL）初次完全缓解期（CR1）
18、50%5%，ALL第二次完全缓解期（CR2）或第二次以上完全缓解期（CR2）324%，ALL复发期（RL）185%。急性髓性白血病（AML）CR1 524%，AML-CR2或CR23360%，AML-RL：214%。早期移植相关死亡率达20%30%，主要与移植物抗宿主病和各种感染有关。移植后的复发率大约在2030%，复发率由高到低排列为：同基因造血干细胞移植去T细胞异基因造血干细胞移植无GVHD者仅有急性GVHD者仅有慢性GVHD者兼有急性和慢性GVHD者。治疗急性白血病2、自体造血干细胞移植治疗急性白血病两大国际骨髓移植登组织（IBMTR和IABMTR）对多中心大系列病例的统计分析表明，自体
19、造血干细胞移植治疗急性白血病的疗效虽稍逊于异基因造血干细胞移植，但明显优于普通化疗。自体造血干细胞移植治疗急性白血病在不同时间的随访过程中，无病生存率为31%54%。自体移植组主要由于晚期复发死亡率高，而异基因组则主要因为早期移植相关死亡率高。治疗急性白血病2、自体造血干细胞移植治疗急性白血病影响急性白血病移植疗效的因素：白血病的类型移植时病情：从CR到移植的时间：达CR所需的时间：预处理的药物、剂量与疗效密切相关，但尚难评价何种预处理方案是最佳的。治疗慢性粒细胞性白血病1、异基因造血干细胞移植治疗慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病慢性期进行异基因造血干细胞移植治疗是最佳时机，其疗效明显优于
20、加速期及急变期移植的效果。慢性期移植相关死亡率1520%，复发率20%。此外影响慢性粒细胞白血病移植效果的因素有年龄及诊断至移植的时间。年龄小于20岁的患者移植后的无病生存率高，移植相关死亡率及复发率低，年龄过大者急性GVHD的发生率增高，且中、重度多见，移植后长期自下而上率降低。确诊一年后的异基因造血干细胞移植者比确诊1年内的生存率短。治疗慢性粒细胞性白血病2、自体造血干细胞移植治疗慢性粒细胞性白血病虽然异基因造血干细胞移植是根治慢性粒细胞白血病的最有效的方法，但受HLA相合供者和患者年龄的限制以及移植相关并发症的影响，仅少数患者可从中受益。自体造血干细胞移植不受上述因素的限制，自体造血干细
21、胞移植治疗慢性粒细胞性白血病已有20余年，经验证明采用自体造血干细胞移植可以恢复长期的正常造血，治疗效果优于常规化疗，其5年生存率显著高于常规化疗组。慢粒患者自体造血干细胞移植后存活时间与疾病分期密切相关。治疗慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞白血病患者行自体移植，可以延长患者生命，其原因有：慢粒慢性期转至急变期，是由于原已存在的bcr/abl阳性异常克隆转化所致，应用任何方法减少这种阳性细胞，即可延缓急变。Ph+的慢粒经大剂量化疗后，可使Ph-细胞的造血恢复重建，以达到长期缓解。慢粒患者应用大剂量化疗后可以动员Ph-的造血干细胞进入外周血，从而为Ph 外周血干细胞采集创造了条件。治疗慢性粒细胞性白
22、血病目前Ph-干细胞的选择技术有以下几种：采髓前应用大剂量化疗使其达到完全或部分Ph-缓解，然后采髓。大剂量化疗后，在患者骨髓受抑重建造血的早期，骨髓向外周血释放的造血干/祖细胞主要是Ph-细胞，这些细胞具有造血征建功能。用干扰素治疗后，部分患者可使Ph+细胞转为Ph-细胞。体外净化方法：包括CD34+细胞的阳性选择、慢粒骨髓细胞长期培养法、bcr/abl反义寡核苷酸体外净化Ph+细胞、bcr/abl融合肽链抗体法、抑制P210酷氨酸激酶法。自体造血干细胞移植治疗慢粒虽然已取得一定的进展，但无病长期生存率仍然很低，仍需对适应症、预处理、净化等多方面的问题进一步的研究和改进。治疗骨髓增生异常综合
23、征骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome,MDS）是一组异质性疾病，其分型及预后有很大的差异，治疗效果不佳，尤其PAEB及RAEB-t型。如果不治疗，中位生存期12个月。有报道认为，造血干细胞移植治疗MDS疗效较好，RAEB、RAEB-t行异基因造血干细胞移植，其长期无病生存率近40%，RA或RAEB效果更好，复发率较RAEB-t低。治疗应首选异基因造血干细胞移植，可延长患者生存期，甚至可以治愈。经联合化疗缓解后可行自体造血干细胞移植。有文献报道，对CR1的高危MDS行自体造血干细胞移植治疗，其2年生存率达39%，无病生存者34%，复发64%。其中40者。治疗恶性
24、淋巴瘤淋巴瘤是临床常见的血液系统恶性肿瘤，近几年在国内发病有明显增高趋势，是化/放疗敏感的疾病之一。随着化/放疗技术及生物治疗的进步，其疗效得到不断的改善。但仍有相当多的患者诱导化疗后无法达CR或获得持久的缓解。自体造血干细胞移植已成为恶性淋巴瘤治疗的重要手段。治疗恶性淋巴瘤1、非何杰金氏淋巴瘤非何杰金氏淋巴瘤是一组组织学类型，临床表现以及生物学行为有显著差异的淋巴细胞的肿性疾病，与何杰金氏病比较，其侵犯结外组织的倾向明显，往往多病灶起病，所以化疗的疗效远较何杰金氏病为差。在我国非何杰金氏淋巴瘤的发病率较高占70%80%，且中高恶组和预后差的病理类型比例较高，就诊时多数为晚期患者，因而联合化疗
25、效果常不满意，因而成为造血干细胞移植治疗的主要对象。由于非何杰金氏淋巴瘤的组织和免疫学分类的不同，其临床上的预后及治疗的敏感性有很大的差异，因此在进行造血干细胞移植选择时应区别对待。治疗恶性淋巴瘤1、非何杰金氏淋巴瘤（1）中高恶度非何杰金氏淋巴瘤中高度恶性非何杰金氏淋巴瘤常规化疗很多患者可达CR，但极易复发。有文献报道对于化疗敏感即初治CR的患者，自体造血干细胞移植作为巩固治疗，2年无复发生存率达72%85%，5年无复发生存率达65%。对初治部分缓解和未缓解者，自体造血干细胞移植能显著提高疗效，治疗恶性淋巴瘤1、非何杰金氏淋巴瘤（2）低恶度非何杰金氏淋巴瘤低度恶性非何杰金氏淋巴瘤患者病程进展较
26、缓慢，有较长的生存期，即使有时受侵广泛，其5年生存率仍然较高，化疗后复发率高，多数病例会进展为高度恶性的非何杰金氏淋巴瘤，常规治疗，几乎无法治愈。有报道认为对进展期及复发病例移植治疗的疗效是肯定的，但此类患者骨髓受累较常见，因此进行自体造血干细胞移植时，必须进行净化。治疗恶性淋巴瘤2、何杰金氏淋巴瘤何杰金氏淋巴瘤对化/放疗反应较好，目前常规化疗可使各期病例的CR率达90%，治愈率达60%。对于初治后复发的病例，尤其是CR 1年后复发者再行化疗后可再次得到缓解。对此类初治CR患者及CR 1年以上者，不首先考虑造血干细胞移植，面对首次诱导未过CR及CR不足1年者，应选择造血干细胞移植治疗，有报道显
27、示，对于初治未CR者及CR后1年内复发者，采用自体造血干细胞移植可使约50%的患者达到缓解，长期缓解率可达20%40%。治疗恶性淋巴瘤3、自体造血干细胞移植适应症的选择（1）自体造血干细胞移植疗效肯定的恶性淋巴瘤化疗敏感复发的中高度恶性非何杰金氏淋巴瘤；弥漫性大细胞型特别是B细胞来源的初发非何杰金氏淋巴瘤。（2）自体造血干细胞移植疗效基本肯定的恶性淋巴瘤复发/难治性何杰金氏淋巴瘤；淋巴母细胞性淋巴瘤。治疗恶性淋巴瘤3、自体造血干细胞移植适应症的选择（3）自体造血干细胞移植可能有效的恶性淋巴瘤首次治疗有效，但未达到缓解的中度恶性淋巴瘤；套细胞淋巴瘤；进展期低度恶性非何杰金氏淋巴瘤；进展期NK/T
28、细胞淋巴瘤；成人T细胞性淋巴瘤白血病；伯基特（Burkitt）淋巴瘤。（4）目前不适宜行造血干细胞移植治疗的恶性淋巴瘤初治何杰金淋巴瘤；初治低度危险的中恶度非何杰金氏淋巴瘤；治疗早期（III）低度恶性非何杰金氏淋巴瘤。治疗恶性淋巴瘤4、异基因造血干细胞移植的选择恶性淋巴瘤行造血干细胞移植主要为自体造血干细胞移植。异基因造血干细胞移植仅在对部分不适合自体造血干细胞移植的患者，如有骨髓浸润，与急性淋巴细胞性白血病治疗策略相同的淋巴母细胞性淋巴瘤等情况时选择。治疗多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤是一种进展性、致死性的疾病，多发于中老年人，其中位诊断年龄为65岁，只有3%的患者确诊时年龄小于40岁，但近年来，
29、年轻人的发病率有所提高，未经治疗的病人中位生存期为六个月，常规化疗治疗的病人中位生存期为三年，有25%的患者能生存五年以上，不到5%的患者生存期可达10年。常规化疗中，约40%60%的患者有效，达CR者仅5%10%。到目前为止，多发性骨髓瘤的化疗效果不理想，表现为缓解率低；长期无病生存率低。造血干细胞移植用于治疗多发性骨髓瘤后，其治疗效果得到了很大的改善，CR率可达25%75%，无病存活率提高，生存期明显延长。治疗多发性骨髓瘤1、异基因造血干细胞移植从多中心的结果看可达26%58%，从部分小数量的移植结果看，CR率可达71%，确实改善了多发性骨髓瘤的疗效。但移基因造血干细胞移植的相关死亡率较高
30、约9%54%所以从临床实际疗效看，异基因造血干细胞移植较自体造血干细胞移植的效果并无明显差异。所以降低移植相关死亡率成为改善异基因造血干细胞移植疗效的重要问题。其次异基因造血干细胞移植因年龄及身体条件的限制，供者的来源等问题，能进行移植者有限。治疗多发性骨髓瘤2、自体造血干细胞移植目前认为自体造血干细胞移植治疗效果明显优于常规化疗，对初诊患者CR率可达40%50%，难治性患者可达15%20%，部分晚期患者缓解率30%。平均可延长存活时间12年，80%患者生存期3年，少数患者约10%15%，无病生存可达68年。移植相关死亡率低1年者预后相对差；患者的一般情况；2微球蛋白高者预后相对不好；移植治疗
31、，曾用过放疗，含有熔化剂的多方案化疗的预后相对不好；染色体异常的预后不好。造血干细胞移植在实体瘤治疗中的应用（一）治疗乳腺癌乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤，发病率较高，对放/化疗敏感。虽然乳腺癌经手术、放疗、化疗获得了较好的疗效，约50%患者可被治愈，但对于复发、转移的病人则疗效较差。到目前为止研究资料显示造血干细胞移植，尤其自体造血干细胞移植较广泛的用于上述情况取得了较好的效果，明显优于常规化疗，治疗乳腺癌自体造血干细胞移植治疗乳腺癌的适应症为：1、初治的后期、期及炎性乳腺癌经常规化疗达CR或接近CR者。2、复发耐药者常规化疗很难奏效，二线解救治疗方案CR率很低，仅约30%左右患者可达PR。而自
32、体造血干细胞移植治疗缓解率达（CR+PR）53%，CR率14%，中位缓解期5个月，长期生存者不足1%，应选择对常规诱导化疗方案敏感者。3、期：腋淋巴结转移6个以上及其有其他不良预后因素者，常规治疗的5年复发率高达55%87%。在手术及常规治疗后实施自体造血干细胞移植，再行局部放疗及内分泌治疗，可提高长期无病存活率。治疗神经母细胞瘤神经母细胞瘤是由未分化的交感神经细胞所组成，恶性程度较高，多见于婴幼儿。临床上分为期，虽然新的治疗方案不断出现，但对于期患者，年龄大于1岁者预后较差，仅10%15%的患者生存期2年。近年来报道在联合化疗达CR的基础上行自体造血干细胞移植治疗，还有部分患者施行二次移植，
33、结果2年无病存活率达32%51%，5年的无病存活率为20%30%，疗效明显优于常规化疗。由于晚期病例常有骨髓侵犯，治疗后也易在骨髓复发，因此自体造血干细胞的净化应予重视。治疗卵巢癌卵巢癌是女性常见的恶性肿瘤之一，多发于4070岁。临床上分为四期，卵巢位于盆腔深部，发生肿瘤，初期很少有症状出现。卵巢癌早期多无症状，又无特异的诊断方法，就诊时往往已不是早期，以致确诊时60%70%的患者，已有卵巢外的种植和转移。卵巢癌组织结构复杂，类型多，各具不同的生物学特性，对放疗、化疗的敏感性也各异。造血干细胞移植（主要为自体造血干细胞移植）用于治疗期卵巢癌患者显示了较好的效果，不同预处理方案的多组移植病例报道
34、显示有效率为56%84%，5年生存率为32%60%。治疗睾丸癌睾丸癌是睾丸生殖细胞瘤中除单纯精原细胞瘤外的另一个临床实体瘤，其中包括胚胎癌、畸胎癌和绒毛膜癌。血清肿瘤标志物（AFP、HCG）异常增高。临床上分为四期，手术治疗加化疗5年总生存率达到90%左右，后期患者有广泛转移的5年生存率达到50%左右。对复发患者，常规化疗CR率只有20%30%，难治性患者2年生存率很低。因此对于具有不良预后因素的初治者（如：多发肺转移、肝转移、巨大腹部肿块、HCG和AFP异常增高等）常规治疗失败，复发的患者，自体造血干细胞移植就是主要的适应症。多组报道自体造血干细胞移植作为一线或二线解救方案，CR率达24%6
35、4%，持续CR率可达22%52%，效果明显优于常规化疗。治疗小细胞肺癌小细胞肺癌是肺癌中发展最快的一种，发病率占肺癌的20%30%，具有独特的组织学和生物学表现，临床特点是早期远处广泛转移。据文献报道，当小细胞肺癌确诊时，70%90%的病人已有临床或亚临床的淋巴结或远处转移。临床上分为局限型和广泛型两期。小细胞肺癌对化疗、放疗敏感，常规化疗的有效率为70%90%，治疗后局限期者的中位生存期为1218个月，5年生存率为10%30%，广泛期者中位生存期为79个月，3年生存率为1%5%，没有患者能治愈。近几年有许多学者对复发或难治病人以及缓解后的病人以自体造血干细胞移植作为诱和强化治疗。初步的结果是
36、提高治疗的有效率，但不能延长生存期和生存率。脐血造血干细胞移植脐血（Cord blood、CB）又称胎盘血或胎盘/脐带血，是胎儿出生时脐带内及胎盘近胎儿一侧血管内的血液。自1974年Krndtzon等首先报道了脐血中存在较多的造血细胞，1988年Gluckman等首先进行了人类脐血造血细胞的临床移植以来，人们对脐血造血细胞进行了广泛的研究和临床应用。到目前为止，脐血造血干细胞移植已成为异基因骨髓移植的一种替代方法，并显示出巨大的潜力。脐血造血干细胞移植一、脐血造血干细胞的生物学特性脐血中富含各系造血干/祖细胞。采用体外细胞培养的方法，测定脐血中的造血干/祖细胞，抗一单细胞集落形成单位（CFU-
37、GM），红系爆式集落（BFU-E），淋巴系集落单位（CFU-L），巨核系集落形成单位（CFU-Meg）和混合集落形成单位（CFU-Mix）的集落数相同或高于骨髓。脐血中的高增殖潜能集落形成细胞（HPP-CFC）及长期培养起始细胞（LTC-IC）均高于骨髓。免疫表型检测发现，脐血中有较高含量的CD34+细胞CD34+/CD34细胞的百分率高于骨髓及外周血。脐血造血干细胞移植二、脐血的免疫学特性脐血中淋巴细胞总数明显高于成人外周血，T细胞具有未成熟T细胞的特性，表现为CD45RA+T细胞较多，CD4/CD8比值较成人外周血高，总的CD3阳性细胞数较成人外周血低。脐血中B淋巴细胞数量与成人外周血相当
38、，但不成熟的亚群CD5+/CD19+比例较高，缺乏表达IgG和IgA的循环B细胞。NK细胞表面抗原和功能均处于未成熟状态，对IL-2、IL-12的刺激反应明显。这种未成熟的NK细胞在IL-2、IL-12存在的条件下培养可形成CD56+的LAK细胞，对白血病细胞具有很强的杀伤作用。上述特性形成了脐血移植时低和轻的GVHD反应。脐血造血干细胞移植三、脐血的采集、分离和保存（一）脐血的采集脐血的采集可采用胎盘娩出前及胎盘娩出后两种，胎盘娩出前进行脐血采集可采集的脐血量大，但胎盘娩出前助产士主要忙于照料新生儿及产妇，采集较为困难。根据采集时密闭程度分为半闭合式、闭合式、开放式及导管法四种。脐血造血干细
39、胞移植三、脐血的采集、分离和保存（二）脐血的分离脐血的分离是将脐血中所含的红细胞部分血浆除去。好的脐血分离方法应做到操作简单、迅速；尽可能密闭以减少污染的机会；尽可能除去红细胞及部分血浆以减少体积；最大限度减少有核细胞数的丢失。目前常用的方法为羟乙基淀粉法，其次是二步离心法（三）脐血的保存：供脐血移植用的脐血通常采用深低温液氮保存（详见造血干细胞保存率）脐血造血干细胞移植四、脐血干细胞移植的临床应用自1988年进行首例脐血移植以来，至今，世界范围内已进行了1000例以上的脐血移植，积累了较多的经验。脐血移植的适应症原则上是凡适合用异基因骨髓移植者均可作脐血移植，包括血液系统疾病与非血液系统疾病
40、，即有恶性疾病又有非恶性疾病。根据供者来源分为同胞间脐血移植和非血缘关系脐血移植，包括了HLA配型完全相合及14个位点不合的移植。尽管脐血移植有在成人大体重受者（116kg）成功的病例，但脐血移植还是主要适用于儿童、体重大于50kg的患者，对于疾病状态良好者移植效果较好。脐血造血干细胞移植四、脐血干细胞移植的临床应用（一）同胞间脐血移植特点1、脐血移植后能够持久重建造血功能，但造血恢复较骨髓移植慢。2、脐血中造血干/祖细胞数量可以满足儿童及部分成人的需要，输注的MNC，CFU-GM与造血恢复无明显相关。3、HLA配型相合的脐血移植后GVHD发生率低，配型不合者GVHD发生率亦不严重。4、输入的
41、脐血有核细胞数不应低于1107/kg体重、3.7107/kg体重更有利于植活。CFU-GM一般110103/kg体重均可植活，但目前移植成功的CFU-GM数多在1104/kg体重以上。5、移植后GVL作用可能较骨髓移植弱。脐血造血干细胞移植四、脐血干细胞移植的临床应用（二）非血缘脐血移植的特点1、由于所选患者大多处于疾病的不稳定期或恶性疾病的未缓解期，其疗效尚不能令人满意。2、影响脐血移植植活率的因素有：原发疾病；年龄越轻越易植活；输入脐血细胞数，越多越易植活；HLA配型相合程度越高，越易植活。3、GVHD的发生率仍低于非血缘关系的骨髓移植。脐血造血干细胞移植四、脐血干细胞移植的临床应用（三）
42、成人脐血移植1、足量的脐血造血干细胞是植活的前提，对于同胞间移植疾病状态好，脐血有核细胞数需1107/kg体重。如何提高输入的细胞数，是提高成人脐血移植成功的关键问题。2、良好的疾病状态是影响移植疗效的重要因素。3、成人选择脐血移植应慎重。非清髓性异基因造血干细胞移植非清髓性异基因造血干细胞移植是相对于传统经典的超大剂量预处理后的异基因造血干细胞移植而提出的概念和形成的治疗方法。是基于近30余年造血干细胞移植的经验以及对造血干细胞移植理论和经验积累后形成的一种有别于传统异基因造血干细胞移植的方法。这种方法对传统造血干细胞移植的不足作出了补充。非清髓性异基因造血干细胞移植一、原理多年的研究和移植
43、经验发现，异基因造血干细胞移植治疗恶性疾病除依赖于大剂量放疗、化疗对恶性肿瘤细胞的杀灭、破坏作用外，很大程度上靠的是移植物抗肿瘤效应。另外研究发现，造血干细胞的植入及增殖，并非如传统认为的需要腾空龛位，供者的造血干细胞及受者造血干细胞可以同时共存，骨髓呈混合嵌合状态。在这种认识的基础上，近几年采用了比传统造血干细胞移植较低剂量的放/化疗预处理方案。同时加强免疫抑制，以保证受者在未被清除造血组织的情况下，接受供者造血干细胞并在受者体内植活，形成供、受者造血细胞的混合嵌合状态，进而输注供者淋巴细胞，使混合嵌合状态转变为完全嵌合状态，通过移植物抗肿瘤效应达到治愈疾病的目的。非清髓性异基因造血干细胞移
44、植二、适应症同传统的异基因造血干细胞移植的适应症。但其年龄限制及身体条件放宽了，年龄可放宽至70岁以上的老人及有部分脏器功能受损者。但本方法对进展性、恶性病变活跃者无效，对疾病稳定、缓解而需巩固治疗的恶性病变者可能有效，惰性恶性病变者是本治疗方法的最佳候选人。非清髓性异基因造血干细胞移植（二）供者干细胞动员及采集供者动员一般用G-CSF 300g/d57或/和GM-CSF 300g/d15。采用血细胞分离机于动员5天或7天时进行外周血干细胞采集，每次处理循环血2.53TBV，一般采集MNC数应达4108/kg以上、CD34+细胞28106/kg。所采集的细胞悬液经充分混匀后自静脉快速输入。（三）GVHD预防可应用环孢素A 912mg/d，分2次口服，-1至+35天，霉酚酸酯25mg/kg/d，分2次口服0至+27天。非清髓性异基因造血干细胞移植（四）供者淋巴细胞输注为增强GVL效应，目前多在非清髓性异基因造血干细胞移植后进行供者淋巴细胞输注。输注时间可在移植后+30天、+60天、+90天。为避免或减轻GVHD，输注细胞量应逐渐增大，可按CD3+细胞5107/kg、1108/kg、34108/kg逐次进行输注。（五）植活证据的检测：植活证据的检测，同传统异基因造血干细胞移植。古希腊物理学古希腊物理学家阿基米德：家阿基米德：给我支点，我就可以转动地球！
