1、中枢神经系统疾病广西医科大学第一临床医学院 病理教研室吕自力内容一、中枢神经系统的正常组织学特点二、中枢神经系统常见疾病 中枢神经系统的正常组织学特点n实质：神经元n间质：胶质细胞：星形细胞、少突胶质细胞、小胶质细胞星形细胞、少突胶质细胞、小胶质细胞室管膜上皮脑膜上皮脉络丛上皮二、神经系统常见疾病二、神经系统常见疾病1、炎症：脓肿，真菌，结核、炎症：脓肿，真菌，结核 转移：肺癌，乳癌，绒毛膜癌，转移：肺癌，乳癌，绒毛膜癌，NPC等等2、肿瘤肿瘤：胶质瘤：星形，少突胶质瘤：星形，少突 原发：原发：脑膜瘤脑膜瘤 室管膜瘤室管膜瘤 脉络丛瘤脉络丛瘤 3、其他：先天性、血管性、外伤性、代谢性等、其他：
2、先天性、血管性、外伤性、代谢性等第七节 中枢神经系统肿瘤P1046n神经上皮组织的肿瘤*n淋巴造血系统的肿瘤n神经鞘膜细胞的肿瘤n脑膜瘤*和非脑膜源性的间叶组织肿瘤n生殖细胞性肿瘤n转移瘤和其他继发性肿瘤n胚胎发育障碍性肿瘤颅内肿瘤的分级颅内肿瘤的分级 WHO WHO 分级：分级：I-IVI-IV级级 I I级：良性或恶性性质未定级：良性或恶性性质未定 II II级：低度恶性级：低度恶性 IIIIII级：中度恶性（间变性）级：中度恶性（间变性）IVIV级：高度恶性级：高度恶性神经上皮性肿瘤n胶质瘤n神经元性肿瘤n胶质-神经元混合型肿瘤（一）胶质瘤（一）胶质瘤GliomaGlioman1.星形细
3、胞瘤星形细胞瘤n2.少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤n3.室管膜瘤室管膜瘤神经胶质肿瘤的生物学特性神经胶质肿瘤的生物学特性 1.浸润性生长浸润性生长 2.良恶性是相对的良恶性是相对的 3.脑脊液转移，极少转移至颅外脑脊液转移，极少转移至颅外分类1.星形细胞肿瘤n组织学分级与异型性、细胞密度、血管增生、组织学分级与异型性、细胞密度、血管增生、坏死、复发有关系。坏死、复发有关系。n免疫组织化学：免疫组织化学：GFAPGFAP（+）n基因：基因：p53p53突变突变星形细胞肿瘤分级与形态关系星形细胞肿瘤分级与形态关系nI级：细胞密度增加和肿瘤性排列nII级：核异型性nIII级：核异型性+核分裂nIV级：
4、核异型性+核分裂+内细胞增生/坏死：小灶性（假栅栏状）或大片坏死小灶性（假栅栏状）或大片坏死正常星形细胞正常星形细胞GFAP1）星形细胞瘤的分级）星形细胞瘤的分级 弥漫浸润型星形细胞瘤弥漫浸润型星形细胞瘤 弥漫型星形细胞瘤，弥漫型星形细胞瘤，WHO II级级 间变型星形细胞瘤，间变型星形细胞瘤，WHO III级级 胶质母细胞瘤和其变异型，胶质母细胞瘤和其变异型，WHO IV级级毛细胞型星形细胞瘤，毛细胞型星形细胞瘤，WHO I级级多形性黄色星形细胞瘤，多形性黄色星形细胞瘤，WHO II级级婴儿发育不良大脑星形细胞瘤，婴儿发育不良大脑星形细胞瘤，WHO I级级室管膜下巨细胞星形细胞瘤，室管膜下巨
5、细胞星形细胞瘤，WHO I级级2）星形细胞瘤肉眼形态特点星形细胞瘤肉眼形态特点Well-circumscribed means malignancy（上图）左颞叶纤维型星形细胞瘤中脑星形细胞瘤免疫组织化学免疫组织化学GFAP（+），），P53（+）3）弥漫浸润型星形细胞瘤组织学亚型）弥漫浸润型星形细胞瘤组织学亚型nA.纤维型；纤维型；nB.原浆型；原浆型；nC.肥胖细胞型肥胖细胞型A.纤维细胞型星形细胞瘤WHOIIB.原浆型星形细胞瘤WHOIIC.肥胖细胞型星形细胞瘤WHOIIGFAPVim肥胖细胞性星形细胞瘤肥胖细胞性星形细胞瘤（左上）（左上）MIB-1，限于胞浆少，限于胞浆少 的细胞的细胞
6、（右上）（右上）TP53（左下）（左下）BCL-24）间变性星形细胞瘤）间变性星形细胞瘤WHO III级级好发于好发于50岁左右（平均年龄岁左右（平均年龄41岁）；岁）；可由低度恶性星形细胞瘤发展而来（平均间隔可由低度恶性星形细胞瘤发展而来（平均间隔4-5年）；年）；可发展成为胶质母细胞瘤（间隔约可发展成为胶质母细胞瘤（间隔约2年）。年）。存活中位数存活中位数=21月月间变性星形细胞瘤大体：（A）右颞叶；（B）右颞叶伴大囊性变；（C）延髓；（D）脊髓【肉眼形态】【组织学特征组织学特征】局灶或弥漫性细胞数量增多；局灶或弥漫性细胞数量增多；明显的核异型性；明显的核异型性；细胞分裂活跃。细胞分裂活跃
7、。分子生物学特征：分子生物学特征：TP53TP53基因突变（基因突变（90%90%）KI-67:510%.KI-67:510%.间变性星形细胞瘤高细胞密度TP53KI-67核异型和核分裂多GFAPGFAPP53Ki67 5）胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤WHO IV级级好发于好发于60岁左右（平均岁左右（平均53岁）；可原发或由间岁）；可原发或由间变性星形细胞瘤发展而来（间隔变性星形细胞瘤发展而来（间隔2年）；占颅年）；占颅内肿瘤的内肿瘤的12-15%；占星形细胞瘤的；占星形细胞瘤的50-60%；年新发病例为年新发病例为2-3/10万；万；8.8%发生于小儿。存发生于小儿。存活中位数活中位数=11月
8、。月。胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤GlioblastomaGlioblastoma 组织病理学组织病理学 肿瘤性星形细胞分化差，呈多形性。肿瘤性星形细胞分化差，呈多形性。细胞密度高、明显核异型和活跃的分裂活性，细胞密度高、明显核异型和活跃的分裂活性，明显的微血管增生明显的微血管增生和和/或坏死是诊断的基本要点。或坏死是诊断的基本要点。胶质母细胞瘤：胶质母细胞瘤：A.异型性大；异型性大；B.腺样排列；腺样排列；C.有少枝胶质成分有少枝胶质成分胶质母细胞瘤脑膜种植胶质母细胞瘤脑膜种植Ki-67GFAPVimP53Ki67间变性星形细胞瘤（右）出现间变性星形细胞瘤（右）出现GFAP阴性的瘤细胞区域，表示
9、遗传学特征改变阴性的瘤细胞区域，表示遗传学特征改变胶质母细胞瘤血管增生：A.肾小球样；B.网染；C.鳞状细胞增生；D.CK阳性(左)胶质母细胞瘤坏死灶和血管被血栓阻塞。(右)A.坏死灶旁Fas L表达；B.Fas表达。胶质母细胞瘤坏死灶。A和B：多发性假栅栏状坏死，C：TUNEL免疫组化显示坏死灶旁瘤细胞凋亡假栅栏状坏死 巨细胞胶质母细胞瘤巨细胞胶质母细胞瘤WHOWHO分级分级级，为罕见的胶质母细胞瘤亚型。级，为罕见的胶质母细胞瘤亚型。发生年龄分布广，平均年龄为发生年龄分布广，平均年龄为4242岁。岁。75-90%75-90%病例病例TP53TP53突变突变33%PTEN33%PTEN突变突变
10、无无EGFREGFR扩增扩增预后极差预后极差巨细胞性胶质母细胞瘤巨细胞性胶质母细胞瘤巨细胞性胶质母细胞瘤巨细胞性胶质母细胞瘤Ki67巨细胞性胶质母细胞瘤巨细胞性胶质母细胞瘤GFAP网染TP53EGFR 胶质肉瘤胶质肉瘤WHOWHO分级为分级为级级占胶质母细胞瘤占胶质母细胞瘤2%2%发病高峰年龄为发病高峰年龄为40-6040-60岁，平均岁，平均5353岁。岁。遗传学改变：遗传学改变：7 7号染色体获得，号染色体获得，1010和和1717号丢失，号丢失，9p9p缺失缺失TP53TP53和和PTENPTEN基因突变基因突变p16p16纯合子丢失纯合子丢失p16p16丢失、丢失、CDK4CDK4高表
11、达、高表达、pRbpRb丢失丢失EGFREGFR高表达高表达GFAP胶质肉瘤GFAPGFAPAg胶质母细胞瘤的发展过程胶质母细胞瘤的发展过程分化的星形细胞或前体细胞分化的星形细胞或前体细胞p53基因突变；PDGF-A，PDGFR过表达（60%）EGFR扩增（40%）/过表达（60%）低度恶性星形细胞瘤低度恶性星形细胞瘤LOH19q(50%)RB蛋白改变（磷酸化）（25%）MDM2基因扩增（10%）；过表达（50%）间变性星形细胞瘤间变性星形细胞瘤LOH 10q（PTEN基因）突变（5%）DCC（18q21）表达缺失（50%）PDGFR扩增（10年年 4年年 2年年 1年年 毛细胞型星形细胞瘤毛
12、细胞型星形细胞瘤WHO I p1050WHO I p1050【临床临床】儿童儿童小脑、小脑、视神经、视神经、视交叉多见视交叉多见 毛细胞型星形细胞瘤毛细胞型星形细胞瘤WHO IWHO I【肉眼肉眼】灰红，软，常囊性变灰红，软，常囊性变【光镜光镜】成年型：紧密排列，成年型：紧密排列，Rosenthal fiberRosenthal fiber幼年型：疏松，粘液样，血管丰富幼年型：疏松，粘液样，血管丰富【免疫组化免疫组化】MIB-1 03.5%MIB-1 03.5%（平均（平均1.1%1.1%）左：中脑毛细胞型星形细胞瘤左：中脑毛细胞型星形细胞瘤上：小脑多叶、囊性肿瘤，突上：小脑多叶、囊性肿瘤，突
13、入第四脑室入第四脑室。GFAP致密区含致密区含RosenthalRosenthal纤维的梭形细胞和疏松区多极细胞伴微囊纤维的梭形细胞和疏松区多极细胞伴微囊Rosenthal fibersHyalin body 多形性黄色星形细胞瘤p1051WHO分级为II级占所有的星形细胞瘤1%发病高峰年龄为1019岁，2/3的患者18岁以下。98%发生与天幕上，特别在颞叶。存活率：5年81%，大脑半球表面10年70%。T1 MRI示颞叶囊实性肿物黄色代表黄色瘤部分嗜酸性颗粒和核内包含体网纤维丰富vimNSEKi 67TP53GFAPvimGFAPAg病例 2、少突胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤WHO II级级
14、P1052好发于好发于50岁左右（平均岁左右（平均42.6岁）；年新增病例岁）；年新增病例0.3/10万；好发部位为额叶（万；好发部位为额叶（65%），其余为颞叶），其余为颞叶和顶叶，在皮质和白质交界部。最常见的症状为和顶叶，在皮质和白质交界部。最常见的症状为癫痫。癫痫。预后：存活中位数预后：存活中位数3.5年；年；5年生存率年生存率76%。2.少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤【临床】n成年n癫痫n大脑皮层n瘤细胞荷包蛋样n化疗敏感【光镜】n少突胶质细胞瘤细胞密度中等，核圆，大小一致，在石蜡切片，胞质肿胀，透亮（蜂窝状）。其他的特点包括微钙化、黏液/囊性变和致密的分支状毛细血管网。n 少突胶质细胞
15、瘤显示典型的致密鸡爪样分支状毛细血管网。钙化n少突胶质细胞瘤一个重要的组织学特征就是微钙化。少突胶质细胞瘤，少突胶质细胞瘤，囊性变和钙化常见囊性变和钙化常见CD57LOH of chromosome 1pCD57分子生物学特征：75%-80%病例伴有染色体1p和19q的杂合性缺失。MIB-13.室管膜瘤室管膜瘤室管膜肿瘤是起源于脑室内衬的室管膜细胞和脊髓中央导水管的残余室管膜细胞。室管膜肿瘤好发于儿童和年青人,形态学改变和生物学行为表现不一。3.室管膜瘤室管膜瘤n儿童儿童n第四脑室第四脑室n瘤细胞菊形团样瘤细胞菊形团样 Rosettes大体检查大体检查室管膜瘤根据部位和大小不同，大体形态可不同
16、。在后颅凹，起源于底部或第四脑室顶部的室管膜瘤进入脑室腔，肿瘤可延伸到小脑桥脑角，突入小脑延髓池，通过第四脑室正中孔沿着脑干表面扩展。室管膜瘤一般界线较清楚，偶尔可侵及周围脑实质。室管膜瘤质软、灰红色、有时呈囊状、灶性坏死和出血。脊髓内室管膜瘤可累及几个节段，肿瘤界线清楚。室管膜瘤室管膜瘤组织学改变组织学改变室管膜瘤细胞中等密度，瘤细胞形态一致。肿瘤与脑实质分界清楚。最具特征组织改变:室管膜菊形团,睑小体血管周围假菊形团室管膜腔隙其他退行性改变GFAP睑小体睑小体室管膜瘤亚型室管膜瘤亚型 细胞型室管膜瘤(cellularependymoma)细胞密度高，但核分裂象不增多，假菊形团可不明显，真菊
17、形团可不存在，无间变特征，因此归入WHO级。乳头状室管膜瘤乳头状室管膜瘤(papillaryependymoma)少见，以形成乳头状结构为少见，以形成乳头状结构为特点，血管周围绕一层肿瘤细胞。特点，血管周围绕一层肿瘤细胞。靠近血管的瘤细胞突靠近血管的瘤细胞突GFAP阳性。阳性。免疫组化染色可帮助鉴别诊断脉免疫组化染色可帮助鉴别诊断脉络丛乳头状瘤络丛乳头状瘤(角蛋白阳性角蛋白阳性)和转和转移性乳头状癌移性乳头状癌(角蛋白阳性，角蛋白阳性，GFAP阴性阴性)和乳头状脑膜瘤和乳头状脑膜瘤(EMA阳性阳性)。透明细胞型室管膜瘤透明细胞型室管膜瘤(clear cell ependymoma)肿瘤细胞特点
18、像少突胶质肿瘤细胞特点像少突胶质细胞，可见核周空晕。细胞，可见核周空晕。好发于年轻人的幕上位置。好发于年轻人的幕上位置。需与少突胶质细胞瘤、中枢神需与少突胶质细胞瘤、中枢神经细胞瘤、透明细胞癌和血管经细胞瘤、透明细胞癌和血管母细胞瘤相鉴别。室管膜和血母细胞瘤相鉴别。室管膜和血管周围菊形团、免疫组化染色管周围菊形团、免疫组化染色GFAP阳性及电镜研究有助于鉴阳性及电镜研究有助于鉴别诊断。别诊断。伸长细胞型室管膜瘤伸长细胞型室管膜瘤(tanyocyticependymoma)密度不等的肿瘤细胞排列成密度不等的肿瘤细胞排列成宽窄不一的栅栏状，细胞细长，宽窄不一的栅栏状，细胞细长，双极，很像室管膜旁的
19、长梭型细双极，很像室管膜旁的长梭型细胞，该细胞伸出胞突在脑室表面。胞，该细胞伸出胞突在脑室表面。由于缺乏典型的室管膜菊形团而由于缺乏典型的室管膜菊形团而假菊形团仅依稀可见，该病变可假菊形团仅依稀可见，该病变可能与星形细胞瘤相混淆。电镜结能与星形细胞瘤相混淆。电镜结构示典型的室管膜源性。伸长型构示典型的室管膜源性。伸长型室管膜瘤好发于脊髓。室管膜瘤好发于脊髓。免疫组化免疫组化GFAP:大部分。明显的GFAP反应常见于假菊形团。在室管膜菊形团、室管膜腔隙和乳头的阳性反应不一，阳性细胞和阴性细胞相间存在。S-100和Vim：(+)。EMA:大部分阳性，阳性信号沿着室管膜菊形团腔面分布。在微菊形团可见
20、点状阳性反应。CK:部分阳性。室管膜瘤还可表达nestin，可表达Syn:()GFAP4.脉络丛肿瘤脉络丛肿瘤(choroid tumours)脉络丛脉络丛年龄和性别年龄和性别80侧脑室肿瘤侧脑室肿瘤20岁，岁，第四脑室的肿瘤各年龄组都第四脑室的肿瘤各年龄组都可发病。可发病。侧脑室男女发病率为侧脑室男女发病率为1:l，第四脑室为第四脑室为3:2。部位部位脉络丛乳头状瘤和脉络丛癌发生在有脉络丛的地方。侧脑室(50)、第三脑室(5)和第四脑室(40)，两个或二个脑室受累占5。发生于桥脑小脑角靠近第四脑室开口处的肿瘤少见。异位肿瘤可发生在软组织内或鞍上。临床特点临床特点症状和体征脉络丛肿瘤易阻塞脑脊
21、液循环，引起巨颅征(婴儿头围增大)和颅内压增高症状，如呕吐、斜视和头痛。神经影像在CT和MRI上，脑室内出现高密度包块影，增强后可强化，常伴有脑积水。大体检查大体检查菜花状，可与脑室粘连，与脑组织界线清楚。囊腔和出血。脉络丛癌：界线不清，呈实性、出血和坏死。组织学改变组织学改变 很像非肿瘤性脉络丛，但细胞比较拥挤，细长。很像非肿瘤性脉络丛，但细胞比较拥挤，细长。柱状上皮细胞围绕在纤细的毛细血管纤维结缔组织周围的乳状柱状上皮细胞围绕在纤细的毛细血管纤维结缔组织周围的乳状状结构，细胞核圆形或卵圆形，位于上皮基底部。核分裂象不多，不状结构，细胞核圆形或卵圆形，位于上皮基底部。核分裂象不多，不侵及脑组
22、织，无坏死。偶尔可嗜酸性变、黏液变性、色素化和肿瘤细侵及脑组织，无坏死。偶尔可嗜酸性变、黏液变性、色素化和肿瘤细胞的腺管状结构以及结缔组织变如黄色瘤样变、血管瘤样变、骨和软胞的腺管状结构以及结缔组织变如黄色瘤样变、血管瘤样变、骨和软骨形成。骨形成。免疫组化免疫组化：CK和和VIM（）（）S-100阳性率阳性率90EMA（）（）GFAP在正常脉络丛上皮细胞不表达，但在正常脉络丛上皮细胞不表达，但2555脉络丛乳头状瘤阳性。脉络丛乳头状瘤阳性。电子显微镜显示指状交叉的细胞膜、紧密连接、微电子显微镜显示指状交叉的细胞膜、紧密连接、微绒毛、偶尔顶端纤毛和在瘤细胞的基底面的基底膜。绒毛、偶尔顶端纤毛和在
23、瘤细胞的基底面的基底膜。第三脑室第三脑室乳头状乳头状GFAPS100cytokeratinvimentinGFAP脉络丛癌脉络丛癌(choroid plexus carcinoma)肿瘤显示恶性特征，包括核多形性、核分裂象多见、核浆比例明显增大、核密度增高、乳头状结构不明显伴片状瘤细胞灶性坏死并常弥漫浸润脑组织。间变性脉络丛瘤（间变性脉络丛瘤（II级）级）cytokeratin碳酸酐酶碳酸酐酶C核异型核异型似乳头状似乳头状免疫组化染色免疫组化染色脉络丛癌常表达角蛋白，然而S-100蛋白和甲状腺运载蛋白的阳性率比脉络丛乳状状瘤低。大约20%的脉络丛癌GFAP阳性。上皮膜抗原常不表达。罕见病例脉络丛癌由非典型透明细胞排列成补发结构,使诊断很困难在这些病例需要做电镜检查检查协助诊断。
