1、中枢神经系统疾病(2)广西医科大学第一临床医学院 病理教研室吕自力内容一、中枢神经系统的肿瘤二、中枢神经系统的非肿瘤性疾病 7.神经元和混合型神经元-神经胶质瘤n神经节细胞瘤，节细胞胶质瘤n中枢神经细胞瘤n神经母细胞瘤n其他：自学神经节细胞瘤和节细胞胶质瘤 p1055n定义q分化好、生长缓慢q节细胞+胶质细胞n胶质细胞q非肿瘤性q肿瘤性q肿瘤的性质或分级取决于胶质瘤成分分级q节细胞瘤WHO级q节细胞胶质瘤WHO或级q间变性节细胞胶质瘤WHO 级q节细胞胶质瘤伴胶母分化WHO 级临床n发病率q占CNS肿瘤的0.4%q占脑肿瘤的1.3%n年龄q任何年龄，2m-80y，q统计表明：8-25y，儿童和
2、青年较多n性别：q男稍多，M：F为1.1-1.9：1（206例）q女稍多，M：F为1：1.08（99例）临床n部位q幕上，颞叶多见n症状与体征n难治性癫痫/慢性癫痫q神经影像学nCT等/低密度信号，边界清楚nMRIT1W低信号，T2W高信号，不均匀强化肉眼q实性/囊性q多无明显肿块效应q伴钙化q出血、坏死罕见光镜q节细胞瘤n多极神经元n非肿瘤性胶质n围血管的网状纤维q节细胞胶质瘤n多极神经元n肿瘤性胶质与分级相关n血管周围淋巴细胞浸润节细胞瘤节细胞胶质瘤节细胞免疫组化胶质细胞的免疫表型胶质细胞的免疫表型节细胞胶质瘤I级节细胞胶质瘤II级节细胞胶质瘤级节细胞胶质瘤级中枢神经细胞瘤 WHO2级 p
3、1056n【临床】n少见，2040岁n幕上，脑室n颅内高压，精神障碍【肉眼】q脑室内q灰白色、质脆q伴钙化、出血【光镜】n大小一致圆形细胞q室管膜瘤样血管心菊形团室管膜瘤样血管心菊形团q少突胶质瘤样蜂窝状结构少突胶质瘤样蜂窝状结构q松果体瘤瘤样不规则菊形团大的纤维区松果体瘤瘤样不规则菊形团大的纤维区q流水状排列流水状排列n分支状毛细血管使肿瘤形似内分泌肿瘤n核圆或卵圆，染色质细斑点状，偶见核仁n常见钙化大小一致圆形细胞，神经元大小一致圆形细胞，神经元分化，显示无核区分化，显示无核区少突胶质瘤样蜂窝少突胶质瘤样蜂窝微血管增生微血管增生钙化钙化免疫组化nSYN最可信的标志物nCD57（Leu7）呈
4、不同程度表达n其它：qNSEqNeuNqMAP2nKi-67/MIB-1 2%SYNNeu N神经母细胞肿瘤 p1057 WHO4级n恶性胚胎性肿瘤n2岁以内n大脑内n常有出血坏死nHomer-Wright菊形团nSYN,NF阳性8、松果体肿瘤n自学9、髓母细胞瘤 WHO4级 p1057n儿童n小脑n共济失调，步态不稳n肉眼：灰红，软，出血nMYC基因扩增压迫脑干小脑蚓部髓母细胞瘤，肿瘤压迫脑干转移至硬脑膜内表面肿瘤转移至马尾沿脑脊液广泛转移沿脑脊液广泛转移病理学变化病理学变化 【肉眼】n质地和边界表现各异质地和边界表现各异n可有大片出血可有大片出血 【光镜光镜】根据形态特点分为根据形态特点分
5、为n经典型髓母细胞瘤经典型髓母细胞瘤n促纤维增生型髓母促纤维增生型髓母n黑色素型髓母细胞瘤黑色素型髓母细胞瘤n髓肌母细胞瘤髓肌母细胞瘤n大细胞髓母细胞瘤大细胞髓母细胞瘤经典性髓母细胞瘤经典性髓母细胞瘤（classic medulloblastoma）特点：特点：n细胞密度高，染色质多，胞浆不明显，核圆形、细胞密度高，染色质多，胞浆不明显，核圆形、瓜子形或不规则形瓜子形或不规则形n典型神经母细胞菊形团典型神经母细胞菊形团非必需非必需，约，约4040以下可以下可见见n偶见节细胞偶见节细胞n核分裂、凋亡细胞多见，假栅栏状坏死可见核分裂、凋亡细胞多见，假栅栏状坏死可见n少数病例可见血管增生、钙化及大片
6、出血少数病例可见血管增生、钙化及大片出血典型的未分化肿瘤细胞片状排列典型的未分化肿瘤细胞片状排列Homer-WrightHomer-Wright菊形团菊形团肿瘤细胞平行排列肿瘤细胞平行排列假腺样结构的栅栏状肿瘤细胞假腺样结构的栅栏状肿瘤细胞促纤维增生型髓母细胞瘤促纤维增生型髓母细胞瘤（desmoplastic medulloblastoma）特点：n肿瘤呈结节状无网织细胞区（白岛）围以致密的、产生大量网织纤维的细胞n结节内细胞密度低，纤维基质少，核大小一致n结节间细胞核不规则，染色质多n若仅胶原和网状纤维增多，而无结节形成不属于促纤维增生型。促促纤维性纤维性纤维背景上流水状肿瘤细胞银染银染示双
7、相分化：纤维增生区和白岛示双相分化：纤维增生区和白岛GFAP 示白岛为分化的星形细胞示白岛为分化的星形细胞促纤维细胞密度高和纤维增生区MIB-1高阳性Syn阳性示岛区呈神经分化大细胞性髓母细胞瘤大细胞性髓母细胞瘤（large cell medulloblastoma）特点：n发病率约占髓母细胞瘤的4n细胞核大、圆形或多形性，核仁明显，胞浆丰富n常见大片坏死、核分裂及凋亡细胞n组织学与AT/RT相似，但免疫组化不同。部分局部可见典型髓母细胞瘤改变。n免疫组化：NSE、SYN阳性，多形性大核，核仁明显多形性大核，核仁明显不典型核分裂不典型核分裂SYN SYN 强阳性强阳性NF强阳性强阳性髓肌母细胞
8、瘤髓肌母细胞瘤（medullomyoblastoma）n罕见，含原始神经外胚层和横纹肌成分罕见，含原始神经外胚层和横纹肌成分nWHO WHO 级级n儿童、成人均可发病，男女儿童、成人均可发病，男女n部位：小脑部位：小脑蚓部蚓部，可侵入第四脑室、小脑，可侵入第四脑室、小脑半球和脑干半球和脑干n症状和影像学同髓母细胞瘤症状和影像学同髓母细胞瘤n预后：与髓母细胞瘤相似。预后：与髓母细胞瘤相似。病理学变化病理学变化n病理组织学：病理组织学：大部分为髓母细胞瘤结构，大部分为髓母细胞瘤结构，局部有肌源性分化局部有肌源性分化n免疫组化：免疫组化：小细胞表达神经元和小细胞表达神经元和/或神经胶或神经胶质。肌细
9、胞显示肌红蛋白、结蛋白和快肌质。肌细胞显示肌红蛋白、结蛋白和快肌球蛋白阳性，但平滑肌肌球蛋白阴性。球蛋白阳性，但平滑肌肌球蛋白阴性。黑色素髓母细胞瘤黑色素髓母细胞瘤（melanotic medullblastoma）n罕见，类似于典型髓母少量黑色素神经罕见，类似于典型髓母少量黑色素神经上皮细胞上皮细胞nWHO WHO 级，级，9 9岁以下儿童多见岁以下儿童多见n部位：小脑部位：小脑蚓部蚓部，松果体可发生，松果体可发生n临床症状和体征：同髓母细胞瘤临床症状和体征：同髓母细胞瘤髓母细胞瘤免疫组化髓母细胞瘤免疫组化nSyn：阳性，结节和菊形团中阳性强：阳性，结节和菊形团中阳性强n中间丝蛋白（中间丝蛋
10、白（IF）：中枢神经细胞发育的标）：中枢神经细胞发育的标记记nestin：型蛋白，中枢神经系统前体细胞的型蛋白，中枢神经系统前体细胞的标记。可在髓母、胶质母、星形细胞瘤、室标记。可在髓母、胶质母、星形细胞瘤、室管膜瘤、节细胞胶质瘤及脑膜瘤中表达；管膜瘤、节细胞胶质瘤及脑膜瘤中表达；CNS外胚胎性肿瘤表达。外胚胎性肿瘤表达。Vim和和GFAP：为：为型型IF蛋白，髓母：蛋白，髓母：Vim强阳强阳性；髓母性；髓母GFAP阳性星形细胞分化阳性星形细胞分化灶性表达NSE神经突触素神经丝蛋白NFN元分化区,NF标记成熟节细胞和神经突灶性GFAP阳性视网膜S抗原二、颅内恶性淋巴瘤n自学n见淋巴造血疾病三、
11、神经鞘膜细胞的肿瘤p1060n听神经鞘瘤WHO1级n桥小脑角n圆形，有包膜n伴出血，粘液变，囊变n两种组织：Antoni A,Antoni BnS-100(+)四、四、脑膜瘤脑膜瘤n中年妇女n多为良性n膨胀性生长n瘤细胞漩涡样 中老年人多发，女性多见，男女比例中老年人多发，女性多见，男女比例1:21:2，特特别是脊膜瘤（颅内别是脊膜瘤（颅内2 2：3 3；椎管内；椎管内1 1：1 10 0）。）。肉眼所见：肉眼所见：多为单发，少数可多发。大小不等。多为单发，少数可多发。大小不等。脑脑 膜膜 瘤瘤脑膜瘤细胞的共同特点：脑膜瘤细胞的共同特点：1.瘤细胞呈漩涡状或分叶状排列；瘤细胞呈漩涡状或分叶状排
12、列；2.瘤细胞圆形或卵圆形，染色质细腻，核瘤细胞圆形或卵圆形，染色质细腻，核 仁不明显，胞浆嗜酸；仁不明显，胞浆嗜酸；3.常有明显的圆形核内包涵体。常有明显的圆形核内包涵体。脑膜瘤的组织学类型及脑膜瘤的组织学类型及WHOWHO分级分级 非侵袭性脑膜瘤，复发率为非侵袭性脑膜瘤，复发率为10101515I I级：上皮型、纤维型、混合型、砂砾体型、级：上皮型、纤维型、混合型、砂砾体型、血管瘤型、微囊型、分泌型、血管瘤型、微囊型、分泌型、富淋巴细胞浆细胞型、化生型脑膜瘤。富淋巴细胞浆细胞型、化生型脑膜瘤。侵袭性脑膜瘤，复发率为侵袭性脑膜瘤，复发率为40%40%II II级：非典型性、透明细胞型、脊索瘤
13、样型级：非典型性、透明细胞型、脊索瘤样型 IIIIII：横纹肌样型、间变型、乳头状脑膜瘤：横纹肌样型、间变型、乳头状脑膜瘤所有高增殖指数和有脑实质浸润的脑膜瘤亚型所有高增殖指数和有脑实质浸润的脑膜瘤亚型上皮细胞型：瘤细胞成片状，细胞界限不清，上皮细胞型：瘤细胞成片状，细胞界限不清，胞浆丰富。胞浆丰富。上皮细胞型上皮细胞型纤维型：细胞长梭形，可有丰富的胶原背景。砂砾体少见。纤维型：细胞长梭形，可有丰富的胶原背景。砂砾体少见。侵犯颅骨侵犯颅骨混合型砂砾体型早期砂砾体型早期砂砾体型早期砂砾体型砂砾体型砂砾体型砂砾体型砂砾体型砂砾体型血管瘤型微囊型微囊型微囊型微囊型微囊型微囊型微囊型分泌型分泌型（PA
14、S）富于淋巴细胞浆细胞型富于淋巴细胞浆细胞型化生型化生型化生型化生型化生型化生型脑室脑膜瘤脑室脑膜瘤奇异细胞型VimEMAKi 67GFAP非典型性脑膜瘤的诊断标准：非典型性脑膜瘤的诊断标准：WHO2WHO2级级1.1.核分裂数核分裂数4 4个个/10HPF/10HPF；2.2.具备以下形态特点中的三个：具备以下形态特点中的三个：a.a.肿瘤细胞成片状分布（失去旋涡状）；肿瘤细胞成片状分布（失去旋涡状）；b.b.核仁明显；核仁明显；c.c.富于细胞；富于细胞；d.d.小细胞化（细胞变小，核小细胞化（细胞变小，核/浆增大）；浆增大）；e.e.灶性坏死。灶性坏死。3.3.侵犯脑组织。侵犯脑组织。间
15、变性脑膜瘤的诊断标准间变性脑膜瘤的诊断标准WHO3WHO3级：级：核分裂数核分裂数2020个个/10HPF/10HPF或者局部或者局部/弥漫失去脑膜上皮分弥漫失去脑膜上皮分化而呈肉瘤样、癌样或黑色素瘤样外观。化而呈肉瘤样、癌样或黑色素瘤样外观。脑膜瘤的免疫组化脑膜瘤的免疫组化大部分脑膜瘤呈：大部分脑膜瘤呈：VimentinVimentin(+)(+)，EMA(+)EMA(+)，PR(+)PR(+)；部分脑膜瘤部分脑膜瘤S-100(+)S-100(+)；CKCK常为（常为（-），分泌型脑膜瘤），分泌型脑膜瘤(+)(+)分泌型脑膜瘤分泌型脑膜瘤CEACEA强强(+)(+)。GFAPGFAP：多为（
16、：多为（-）；）；Ki-67Ki-67与肿瘤的生物学特性及术后复发有关与肿瘤的生物学特性及术后复发有关CK（+）EMA(+)PR（+）恶性脑膜瘤的标准恶性脑膜瘤的标准1.1.穿破包膜，侵犯脑实质；穿破包膜，侵犯脑实质；2.2.细胞丰富，排列紧密，核大、深染，核分裂细胞丰富，排列紧密，核大、深染，核分裂多见并出现巨细胞；漩涡状结构及砂砾体多见并出现巨细胞；漩涡状结构及砂砾体减少；出现坏死灶；减少；出现坏死灶；3.3.术后迅速复发；术后迅速复发；4.4.转移：多为颅外转移及通过脑脊液转移转移：多为颅外转移及通过脑脊液转移五、血管源性肿瘤五、血管源性肿瘤 p1065 WHO1级级n中青年n小脑n囊实
17、性肿块n毛细血管网（CD34)+吞噬有脂质的间质细胞(GFAP)n网状型和细胞型血管母细胞瘤六、生殖细胞源性肿瘤（见妇科）n生殖细胞瘤n胚胎性癌n绒毛膜癌n内胚窦瘤n畸胎瘤七、转移性肿瘤n【来源】n1、远隔脏器血道播散n2、临近肿瘤浸润n【肉眼】n孤立，圆形n灰白色如何寻找来源n形态学n免疫组化：nCK5/6nCK7nCK20nCEAnTTF-1nPSAnGCDFP15八、鞍区病变八、鞍区病变n是指中颅窝中央部的蝶鞍及其周围的区域。该区主要的结构有垂体、垂体窝和两侧的海绵窦等。n鞍区肿瘤：原发，继发。n主要肿瘤q垂体腺瘤q颅咽管瘤q颗粒细胞瘤q囊肿（一）垂体n位于颅底蝶鞍垂体窝内，n为一椭圆形
18、小体，n分为腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶）。n前叶主要由腺细胞组成，n后叶由交织的无髓鞘神经纤维构成。n垂体是体内最重要的内分泌腺。腺垂体n嗜酸性细胞-呈多边形或卵圆形，直径1419UM，胞质丰富，充满红染细颗粒,核圆形。约占35-40。n嗜碱性细胞-呈大多边形，直径1525UM，胞质丰富，嗜碱性和PAS阳性，核圆形。约占10。n嫌色细胞胞体较小，呈圆形，胞质少，淡红色或空泡状，核圆形、居中。约占50-55。正常垂体正常垂体 Ag五种不同功能的垂体腺细胞nGH细胞：为正常垂体主要成分，合成、分泌生长激素，调节糖，蛋白质代谢，在生长介素介导下促进骨骼发育和软组织生长。nPRL细胞：合成、分泌催
19、乳素，促进乳腺分泌。nACTH细胞：合成、分泌ACTH，调节肾上腺皮质激素细胞生长，促进皮质激素的分泌。n促性腺激素细胞：合成、分泌卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）。nTSH细胞：合成、分泌TSH，促进甲状腺滤泡上皮生长和激素合成。免疫表型n免疫组化显示腺细胞生成6种激素q生长激素（GH）q催乳素（PRL）q促肾上腺皮质激素（ACTH）q促甲状腺素（TSH）q促卵泡素（FSH）q黄体生成素（LH）垂体肿瘤n定义：它是发生在鞍区的肿瘤，大多数是来源于腺垂体nWHO分类：典型的腺瘤，非典型腺瘤，垂体腺癌。n垂体肿瘤占颅内肿瘤的10-15，n【临床表现】q激素过多n生长激素（GH）腺瘤-生长
20、激素分泌过多随着年龄的增长，可出现巨人症、肢端肥大症等。n泌乳激素（PRL）腺瘤-泌乳激素分泌过多，（表现取决于性别、年龄）q大腺瘤肿块压迫n头痛、正常垂体前叶激素分泌减少，视野障碍和轻度高泌乳激素血症（一般小于200ng/ml)。n可向下侵犯鼻翼、向两旁侵入海绵窦（压迫颅神经引起眼肌麻痹）、向上侵入脑实质中。【病理学】n生长方式q膨胀性生长：放射学、肉眼和组织学观察，肿瘤与其周围组织有明显的界限，垂体肿瘤通常是没有包膜的。q侵犯性生长：放射学、肉眼和组织学可观察到肿瘤累及骨、神经、血管等。注意到常见的镜下侵犯（如硬脑膜侵犯），不能做为肿瘤侵袭性生长的指标。q垂体癌：这些肿瘤必须有转移。可至脑
21、、脊髓或全身转移。大脑侵犯是否可作为恶性的标准，目前还有争论。组织病理学n垂体腺瘤大多是由单一细胞形态增殖所组成，Ki-673以及核呈P53(+)。n垂体腺癌：具有非典型垂体腺瘤形态特征，必须有转移。免疫表型n垂体腺瘤呈突触素（Syn)持续免疫阳性，而铬粒素A（CgA)和低分子量角蛋白（Keratin)免疫阳性率较低。n相对应的激素表达垂体癌n定义：垂体癌是被限制在腺垂体细胞的恶性肿瘤，显示脑脊髓和/或全身的转移。n这类肿瘤很罕见。病因不清楚。n组织病理学：大的腺瘤，并有侵袭蝶鞍区结构，瘤细胞多形性、核异型、核分裂象，坏死。Ki-67指数高。有转移。预后n大多良好。进展缓慢且非侵袭性生长。n大
22、部分肿瘤适宜手术。报道的47例中7例因肿瘤复发第二次手术。术后放疗没什么意义。垂体增生n垂体增生是指腺垂体非肿瘤性细胞数量的增加，可单发或多发的结节性或弥漫性增生，也可与腺瘤并存。增生常表现多种激素分泌细胞混杂存在。垂体卒中n垂体卒中是由于垂体腺瘤突然发生大量出血或梗死，垂体体积迅速增大，突发剧烈的症状，常为外科急腹症。n病理：肿瘤出血坏死，模糊不清，网纤维显示瘤组织网纤维支架异常。（二）颅咽管瘤（二）颅咽管瘤n定义：鞍区部分囊性的上皮性肿瘤，推测可能起源于拉特克囊（Ratheke Pouch)上皮。具有两种临床病理类型：造釉细胞型和乳头型。nWHO I级。n双相年龄分布 高峰年龄：儿童514
23、岁，成人大于50岁。n乳头型几乎都发生于成人，平均4045岁。【肉眼】：n实性，有时明显囊性，大小不一，n界限清楚，n表面光滑，不规则小叶状或小结节状，n与附近脑组织和血管结构紧密相连，n造釉细胞型囊壁富含胆固醇、n棕黄色“机油样”液体和少许碎屑，n乳头型无“机油样”成分。n造釉细胞型常发生钙化，乳头型罕见。n【镜下】q造釉细胞型颅咽管瘤含条索状、桥状多层鳞状上皮结构伴周边棚栏状排列的核。诊断特点包括致密“湿角化物”和营养不良性钙化。组织学很象颌骨造釉细胞瘤或钙化牙源性囊肿。q乳头型颅咽管瘤常由片状鳞状上皮构成，不形成棚栏状结构。不棚栏状排列核、湿角化物、钙化和胆固醇沉积。鉴别诊断n黄色肉芽肿
24、:胆固醇裂隙、巨噬细胞、慢性炎症细胞、坏死碎屑沉积的售铁血黄素构成。与造釉细胞型颅管瘤是完全不同的两种病变，好发于青少年，位于鞍内，体积小，内分泌缺陷较严重，术前病史较长，易切除较好。n其它q表皮样囊肿；造釉细胞瘤；牙源钙化性囊肿；预后n在一项大的系列研究中，60-9310年无复发生存；64-9610年以上生存。n肿瘤直径大于5cm预后差；不完全切除复发率高。有人认为乳头型较造釉细胞型预后好。n颅咽管瘤放疗后可恶变成鳞癌。（三）拉克特囊肿n本病起源于Rathke囊残余，常位于垂体前叶与后叶之间。一般无特殊临床症状。n病理特点：常为小囊，囊壁薄，内衬各种各样上皮，可为立方形、柱状、也可见纤毛柱状上皮或很少杯状细胞和腺垂体细胞。囊内含粘液样液体。中枢神经系统非肿瘤性疾病n炎症：脓肿、结核、真菌n先天畸形：动静脉畸形、各种囊肿总结n神经系统肿瘤WHO4级分级标准及其含义n神经系统肿瘤的分类及其分级
