1、CASE Detail Name：Miss Tang Age：15 years Sex:Female PC(presenting complaint)(主诉）More than four months swelling and pain on lower right thigh(右大腿下段肿痛右大腿下段肿痛4月余月余)From 4 months ago,no significant incentives right thigh period of swelling and pain（无明显诱因肿痛）,a persistent blunt pain（钝痛）,increased after act
2、ivities,reduced after the break.Sometimes feels knee pain,pain at night（夜间疼痛）,joint function normal.About a month ago right thigh period found outside a bump,gradually increased,the night pain worse;No headache,dizziness,no chest pain,breathing difficulties;No right lower limbs numb.Since the onset,
3、no shivering,fever,the spirit and sleep OK,urine normal,weight no change.HPC(history of presenting complaint)Whats wrong with the patient?Muscle disease?Nervous system disease?Skeletal system disease?Vascular disease?Routine urine（尿常规）Routine feces(便常规）Routine blood（血常规）Blood Sedimen-tation血沉X-ray（X
4、线）Chest x-ray（胸片）Hepatitis B乙肝检查 Routine blood white cell count:.6 G/L;Neutrophil percentage:60%;Total number of red blood cells:4.2 T/L;Hemoglobin:110 G/L;Platelet count:140 G/L urine normal blood sedimentation 96 mm/h hepatitis b：negativeX-ray:the right femur of low density under section round bon
5、e destruction shadow showed periosteal reaction（骨膜反应）（骨膜反应）,Codman triangle（Codman 三角）三角）,and around a group of visible soft mass（软组织肿块）（软组织肿块）MRI Inflammation 炎症Whats wrong with the patient?Sometimes feels knee pain,pain at night（夜间疼痛）,joint function normal.Routine urine（尿常规）the mild limping,right
6、knee joint swelling and no abnormalities,not skin aglow,skin temperature is a little bit higher,no vein engorgement,right knee 10 cm range light tenderness,and kneeMultiple myeloma（多发性骨髓瘤）Routine feces一般无，病理骨折后可有，但不破坏physical examinationX线上仅见局限性骨质疏松。physical examinationthe right femur of low density
7、 under section round bone destruction shadow showed periosteal reaction（骨膜反应）,Codman triangle（Codman 三角）,and around a group of visible soft mass（软组织肿块）进一步检查：bone scanNeutrophil percentage:60%;Inflammation 炎症Muscle disease?Malignant tumorResult：No other focal gathered进一步检查：bone scanX线表现：骨膜反应明显，可见Codm
8、an三角或呈“日光射线”形态Muscle disease?Vascular disease?NONOSkeletal system disease Inflammation Inflammation 炎症炎症 非特异性炎症：非特异性炎症：佩吉特病、慢性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎 特异性炎症特异性炎症：骨结核 tumor tumor 肿瘤肿瘤 Benign tumorBenign tumor(良性肿瘤）良性肿瘤）Malignant tumorMalignant tumor（恶性肿瘤）（恶性肿瘤）高度怀疑：Osteoscarcoma骨肉瘤好发年龄好发年龄：青少年好发部位好发部位：股骨远端、胫骨近端
9、、肱 骨近端的干骺端临床表现临床表现：局部疼痛，逐渐加剧，夜间尤甚。局部肿块，关节活动受限，皮温升高，静脉怒张X X线表现线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态Result：No other focal gathered 进一步检查：进一步检查：bone scanMalignant tumor Primary bone tumors（尤文肉瘤、骨纤维肉瘤、骨髓瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤）Secondary bone tumors（骨转移瘤）DiagnosisTREATMENT:治疗原则治疗方案：治疗方案：综合治疗，术前大剂量化疗，然后根据肿综合治疗，术前大剂量化疗，然后根据肿
10、瘤的侵润范围做根治性切除瘤段，灭活后瘤的侵润范围做根治性切除瘤段，灭活后再植或植入假体的保肢手术或截肢术，术再植或植入假体的保肢手术或截肢术，术后再继续大量化疗。后再继续大量化疗。Scientific research findings 历史上，截肢是治疗骨肉瘤的标准方法历史上，截肢是治疗骨肉瘤的标准方法用这种方法治疗只有用这种方法治疗只有10%20%10%20%的患者能够长期存活，的患者能够长期存活，大部分患者在大部分患者在2 2两年内死于肺部转移。两年内死于肺部转移。85%90%85%90%的患的患者就诊时已存在临床上不能发现的微转移灶，肺是者就诊时已存在临床上不能发现的微转移灶，肺是最常
11、见的转移部位，约占最常见的转移部位，约占90%90%。OneOne 及时时的根治性手术对术对局部控制是很重要的，但是全身化疗疗可以控制或延缓转缓转移病灶灶的发发展，提高生存率。TwoTwo2020世纪世纪8080年代的一些研究表明，对于局限性的可年代的一些研究表明，对于局限性的可切除的肢体骨肉瘤行单行手术治疗在确诊后切除的肢体骨肉瘤行单行手术治疗在确诊后6 6个个月内月内50%50%以上的患者出现转移，确诊后以上的患者出现转移，确诊后2 2年内年内80%80%以上的患者再次出现肿瘤，单行手术能够无瘤生以上的患者再次出现肿瘤，单行手术能够无瘤生存的只有存的只有20%20%。这与。这与197019
12、70年以前的治疗结果相同年以前的治疗结果相同。术术前应应用化疗疗从上世纪从上世纪7070年代开始，化疗药物开始应用于骨年代开始，化疗药物开始应用于骨肉瘤的患者并取得了显著的疗效，至肉瘤的患者并取得了显著的疗效，至7070年达末年达末和和8080年代初逐步形成了新辅助化疗的概念，即年代初逐步形成了新辅助化疗的概念，即术前应用化疗，在治疗微小转移灶的同时控制术前应用化疗，在治疗微小转移灶的同时控制原发灶以利于保肢手术的进行，降低局部复发原发灶以利于保肢手术的进行，降低局部复发率，并根据骨肉瘤对化疗的反应调整术后的化率，并根据骨肉瘤对化疗的反应调整术后的化疗方案，目前，新辅助化疗已在全球广泛应用，疗
13、方案，目前，新辅助化疗已在全球广泛应用，肢体保留率在骨肿瘤治疗中心可达肢体保留率在骨肿瘤治疗中心可达90%90%，骨肉瘤，骨肉瘤的的5 5年生存率已达到年生存率已达到60%60%以上。以上。ThreeThree联联合使用化疗药疗药第九届全国骨肿瘤学术会议讨论提出：通过临床实验证明，联合使用化疗药物，可提高骨肿瘤的患者长期生存率和减少复发率。FourFour Inquiry （问诊）（问诊）physical examination （体格检查）（体格检查）排除疾病排除疾病的辅检的辅检Primary bone tumors膨胀性，边界清，皮质变薄连续；Sometimes feels knee pa
14、in,pain at night（夜间疼痛）,joint function normal.一般无，病理骨折后可有，但不破坏physical examination这与1970年以前的治疗结果相同。X线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态常出现于大关节伴对称性游走性疼痛，不规则性发热。第九届全国骨肿瘤学术会议讨论提出：通过临床实验证明，联合使用化疗药物，可提高骨肿瘤的患者长期生存率和减少复发率。Result：No other focal gatheredPhysical examination:the mild limping,right knee joint swell
15、ing and no abnormalities,not skin aglow,skin temperature is a little bit higher,no vein engorgement,right knee 10 cm range light tenderness,and kneephysical examinationName：Miss TangChronic suppurative osteomyelitis（慢性化脓性关节炎）Routine urine（尿常规）Chondrosarcoma（软骨肉瘤）Chronic suppurative osteomyelitis（慢性化
16、脓性关节炎）lower limb feel normal核素扫描见多发和分布无规律的放射性浓聚区。mobility normal,right Thanks For Your Attention!Bone tuberculosis(骨结核）骨结核）鉴别点：鉴别点：起病缓慢，有起病缓慢，有低热低热、乏力乏力、疲倦疲倦等全身症状等全身症状 X线上仅见线上仅见局限性骨质疏松局限性骨质疏松。Metastatic tumor（骨转移瘤）（骨转移瘤）鉴别点：鉴别点：核素扫描见核素扫描见多发多发和和分布无规律分布无规律的的放射放射性浓聚区性浓聚区。Pagets disease（佩吉特病（佩吉特病）相同点：血碱
17、性磷酸酶升高相同点：血碱性磷酸酶升高 鉴别点：鉴别点：多发于多发于40y以上人群以上人群 有慢性病毒感染和家族史。有慢性病毒感染和家族史。X线表现受累骨的增粗与弯曲，皮质骨变形线表现受累骨的增粗与弯曲，皮质骨变形增厚，病变与正常皮质骨处可见到增厚，病变与正常皮质骨处可见到V型分界型分界线线，无骨膜反应无骨膜反应和软骨的变化。和软骨的变化。rheumatic arthritis（风湿性关节炎）（风湿性关节炎）鉴别点：鉴别点：链球菌感染后出现的自身免疫性疾病链球菌感染后出现的自身免疫性疾病 常出现于常出现于大关节大关节伴伴对称性游走性疼痛对称性游走性疼痛，不规则性发热。不规则性发热。自身抗体指标异
18、常。自身抗体指标异常。Chronic suppurative osteomyelitis（慢性化脓性关节炎）（慢性化脓性关节炎）相同点：相同点：好发部位干骺端好发部位干骺端 骨膜反应骨膜反应 鉴别点：鉴别点：X线下周围有线下周围有骨硬化带骨硬化带，骨密度增加。，骨密度增加。特征性有特征性有窦道窦道和和死骨死骨的形成。的形成。Ewings sarcoma（尤文肉瘤）（尤文肉瘤）相同点：板层状或葱皮样骨膜反应 鉴别点：好发年龄为儿童 好发部位为长骨骨干、骨盆和肩胛骨 全身情况迅速恶化，伴有低热 X线表现常见的特征：髓腔内斑点状、鼠咬状，广泛的溶骨破坏 易早期转移，单纯放疗远期效果疗效差。膨胀性，边
19、界清，皮质变薄连续；blood sedimentation 96 mm/hMalignant tumormobility normal,rightX线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态Muscle disease?进一步检查：bone scan好发于四肢的长骨和骨盆X线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态Age：15 years综合治疗，术前大剂量化疗，然后根据肿瘤的侵润范围做根治性切除瘤段，灭活后再植或植入假体的保肢手术或截肢术，术后再继续大量化疗。X线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态核素扫描见多发和分布无规律的放
20、射性浓聚区。Age：15 yearsWhats wrong with the patient?链球菌感染后出现的自身免疫性疾病the right femur of low density under section round bone destruction shadow showed periosteal reaction（骨膜反应）,Codman triangle（Codman 三角）,and around a group of visible soft mass（软组织肿块）好发部位：股骨远端、胫骨近端、肱 骨近端的干骺端常发于35岁以上，男性多于女性特征性有窦道和死骨的形成。Fibr
21、osarcoma of bone（骨纤维肉瘤）（骨纤维肉瘤）鉴别点：鉴别点：以股骨多见，四肢长骨偏干骺端以股骨多见，四肢长骨偏干骺端 X线表现骨线表现骨髓腔内溶骨性破坏髓腔内溶骨性破坏，少有骨膜反少有骨膜反应应。Multiple myeloma（多发性骨髓瘤）（多发性骨髓瘤）鉴别点：常见于40岁以上的男性 好发于有造血功能的骨骼 常有病理性骨折伴高钙、贫血和恶病质。X线表现多个溶骨性破坏和广泛骨质疏松。40%以上的患者血尿中本-周蛋白阳性。Chondrosarcoma（软骨肉瘤）（软骨肉瘤）鉴别点：常发于35岁以上，男性多于女性 好发于四肢的长骨和骨盆 X线下有散在沙粒样钙化点，肿瘤软骨钙化肿
22、瘤软骨钙化是其最具特征性表现。若见特征性肿瘤骨化和骨膜反应就可以排除此病。良性骨肿瘤良性骨肿瘤恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤临临床床表表现现局部肿块局部肿块局部肿块局部肿块生长缓慢生长缓慢生长迅速生长迅速多多无疼痛无疼痛疼痛（特别疼痛（特别夜间痛夜间痛）对周围组织产生压迫对周围组织产生压迫易病理骨折易病理骨折功能障碍功能障碍影影像像学学界限清楚、密度均匀生长慢，压迫邻界限清楚、密度均匀生长慢，压迫邻近组织，无转移近组织，无转移膨胀性，边界清，皮质变薄连续；无膨胀性，边界清，皮质变薄连续；无肿块影，有则边界清；一般无，病理肿块影，有则边界清；一般无，病理骨折后可有，但不破坏骨折后可有，但不破坏生长快。侵蚀
23、邻近组织，有转移浸润生长快。侵蚀邻近组织，有转移浸润性，边界模糊，皮质不规则破坏，瘤性，边界模糊，皮质不规则破坏，瘤骨形成骨形成不同形式的不同形式的骨膜反应骨膜反应，可被肿瘤破坏，可被肿瘤破坏形成形成肿块肿块，分界不清，分界不清病病理理学学分化好异性性小，核分裂像无或者稀分化好异性性小，核分裂像无或者稀少，没有病理性核分裂像，生长速度少，没有病理性核分裂像，生长速度缓慢，膨胀性生长，极少发生坏死、缓慢，膨胀性生长，极少发生坏死、出血，不转移出血，不转移分化不好，异型性大，核分裂像多，分化不好，异型性大，核分裂像多，有病理核分裂像，浸润性生长，边界有病理核分裂像，浸润性生长，边界不清，多发生坏死
24、出血，常有转移不清，多发生坏死出血，常有转移Physical examination:the mild limping,right knee joint swelling and no abnormalities,not skin aglow,skin temperature is a little bit higher,no vein engorgement,right knee 10 cm range light tenderness,and knee mobility normal,right lower limb feel normal Movement.Nervous system肿
25、块：大小、边界、形状、质地、触之有无搏动感、压痛、生长速度、听诊有无血管杂音皮肤：表面有无红斑、破溃、窦道CASE Detail Name：Miss Tang Age：15 years Sex:Female PC(presenting complaint)(主诉）More than four months swelling and pain on lower right thigh(右大腿下段肿痛右大腿下段肿痛4月余月余)肿块：大小、边界、形状、质地、触之有无搏动感、压痛、生长速度、听诊有无血管杂音urine normal皮肤：表面有无红斑、破溃、窦道皮肤：表面有无红斑、破溃、窦道85%90%
26、的患者就诊时已存在临床上不能发现的微转移灶，肺是最常见的转移部位，约占90%。非特异性炎症：佩吉特病、慢性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎若见特征性肿瘤骨化和骨膜反应就可以排除此病。Hepatitis B进一步检查：bone scan综合治疗，术前大剂量化疗，然后根据肿瘤的侵润范围做根治性切除瘤段，灭活后再植或植入假体的保肢手术或截肢术，术后再继续大量化疗。Routine urine（尿常规）Thanks For Your Attention!Whats wrong with the patient?the right femur of low density under section round
27、 bone destruction shadow showed periosteal reaction（骨膜反应）,Codman triangle（Codman 三角）,and around a group of visible soft mass（软组织肿块）综合治疗，术前大剂量化疗，然后根据肿瘤的侵润范围做根治性切除瘤段，灭活后再植或植入假体的保肢手术或截肢术，术后再继续大量化疗。X线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态Benign tumor(良性肿瘤）X线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态无肿块影，有则边界清；好发于有造血功能的骨骼高度
28、怀疑：Osteoscarcoma骨肉瘤好发年龄好发年龄：青少年好发部位好发部位：股骨远端、胫骨近端、肱 骨近端的干骺端临床表现临床表现：局部疼痛，逐渐加剧，夜间尤甚。局部肿块，关节活动受限，皮温升高，静脉怒张X X线表现线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态Result：No other focal gathered 进一步检查：进一步检查：bone scanDiagnosis治疗方案：治疗方案：综合治疗，术前大剂量化疗，然后根据肿综合治疗，术前大剂量化疗，然后根据肿瘤的侵润范围做根治性切除瘤段，灭活后瘤的侵润范围做根治性切除瘤段，灭活后再植或植入假体的保肢手术或截肢术
29、，术再植或植入假体的保肢手术或截肢术，术后再继续大量化疗。后再继续大量化疗。第九届全国骨肿瘤学术会议讨论提出：通过临床实验证明，联合使用化疗药物，可提高骨肿瘤的患者长期生存率和减少复发率。Age：15 years进一步检查：bone scanthe right femur of low density under section round bone destruction shadow showed periosteal reaction（骨膜反应）,Codman triangle（Codman 三角）,and around a group of visible soft mass（软组织肿
30、块）好发于有造血功能的骨骼Neutrophil percentage:60%;Result：No other focal gatheredlower limb feel normal85%90%的患者就诊时已存在临床上不能发现的微转移灶，肺是最常见的转移部位，约占90%。Chronic suppurative osteomyelitis（慢性化脓性关节炎）皮肤：表面有无红斑、破溃、窦道肿块：大小、边界、形状、质地、触之有无搏动感、压痛、生长速度、听诊有无血管杂音自身抗体指标异常。Skeletal system diseaseRoutine urine（尿常规）链球菌感染后出现的自身免疫性疾病p
31、hysical examination无肿块影，有则边界清；Since the onset,no shivering,fever,the spirit and sleep OK,urine normal,weight no change.分化好异性性小，核分裂像无或者稀少，没有病理性核分裂像，生长速度缓慢，膨胀性生长，极少发生坏死、出血，不转移（尤文肉瘤、骨纤维肉瘤、骨髓瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤）常有病理性骨折伴高钙、贫血和恶病质。核素扫描见多发和分布无规律的放射性浓聚区。the mild limping,right knee joint swelling and no abnormalities
32、,not skin aglow,skin temperature is a little bit higher,no vein engorgement,right knee 10 cm range light tenderness,and knee临床表现：局部疼痛，逐渐加剧，夜间尤甚。X线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态PC(presenting complaint)(主诉）Inflammation 炎症起病缓慢，有低热、乏力、疲倦等全身症状Whats wrong with the patient?核素扫描见多发和分布无规律的放射性浓聚区。综合治疗，术前大剂量化疗
33、，然后根据肿瘤的侵润范围做根治性切除瘤段，灭活后再植或植入假体的保肢手术或截肢术，术后再继续大量化疗。X线表现：骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态肿块：大小、边界、形状、质地、触之有无搏动感、压痛、生长速度、听诊有无血管杂音Malignant tumor及时的根治性手术对局部控制是很重要的，但是全身化疗可以控制或延缓转移病灶的发展，提高生存率。Inflammation 炎症X线表现常见的特征：髓腔内斑点状、鼠咬状，广泛的溶骨破坏physical examination第九届全国骨肿瘤学术会议讨论提出：通过临床实验证明，联合使用化疗药物，可提高骨肿瘤的患者长期生存率和减少复发率。PC(presenting complaint)(主诉）Inquiry （问诊）（问诊）physical examination （体格检查）（体格检查）排除疾病排除疾病的辅检的辅检
