1、【案例案例1 1】患者张患者张xxxx，女性，女性，3636岁，某皮鞋厂仓库保管员。因岁，某皮鞋厂仓库保管员。因头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、记亿力减退、月经过头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、记亿力减退、月经过多、牙龈出血而入院。人院检查：神志清楚，呈贫血面多、牙龈出血而入院。人院检查：神志清楚，呈贫血面容，皮肤黏膜无淤点，体温容，皮肤黏膜无淤点，体温3737，呼吸，呼吸2121次次/min/min，血压，血压110/65mmHg(14.7/8.7kPa),110/65mmHg(14.7/8.7kPa),心肺心肺(-)(-)，腹部平软，肝在肋，腹部平软，肝在肋下下1.5cm1.5cm，血象检查：
2、白细胞计数，血象检查：白细胞计数2.52.510109 9/L/L，中性粒细，中性粒细胞胞1.31.310109 9/L/L，血小板，血小板505010109 9/L/L，红细胞，红细胞3 310101212/L/L，血，血红蛋白红蛋白60g/L,60g/L,尿常规检查尿常规检查(-)(-)；肝功能检查正常。骨髓检；肝功能检查正常。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。查诊断为再生障碍性贫血。1.1.引起再生障碍性贫血的常见毒物是引起再生障碍性贫血的常见毒物是 什么什么?其接触机会有哪些？其接触机会有哪些？2.2.要确定其为职业性中毒，还应调查要确定其为职业性中毒，还应调查 什么什么?案例描述案例描述
3、 患者自诉以往身体健康，从患者自诉以往身体健康，从19901990年开始年开始担任仓库保管员，工作一贯勤勤恳恳每天担任仓库保管员，工作一贯勤勤恳恳每天都在仓库工作。仓库中存有苯、甲苯、汽油、都在仓库工作。仓库中存有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化学品。经测定，空气中苯浓度醋酸乙酯等化学品。经测定，空气中苯浓度最低为最低为120 mg/m120 mg/m3 3，最高达，最高达360 mg/m360 mg/m3 3(苯的苯的时间加权平均容许浓度为时间加权平均容许浓度为6 mg/m6 mg/m3 3)，是标准，是标准值的值的20-6020-60倍，诊断为慢性苯中毒。倍，诊断为慢性苯中毒。案例描述案例描述
4、 患者的办公室设在仓库内，工作时无任何患者的办公室设在仓库内，工作时无任何防护措施，室内无通风排毒装置。无在岗期间防护措施，室内无通风排毒装置。无在岗期间健康检查制度，未接受过职业卫生宣传教育。健康检查制度，未接受过职业卫生宣传教育。上岗前未进行健康检查。本人不知道仓库中存上岗前未进行健康检查。本人不知道仓库中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯等是有毒物质，从事放的苯、甲苯、醋酸乙酯等是有毒物质，从事此工作后出现头痛、头昏、失眠、记忆力减退、此工作后出现头痛、头昏、失眠、记忆力减退、月经过多、牙龈出血才去医院就诊。月经过多、牙龈出血才去医院就诊。3.3.试述慢性苯中毒的临床表现及其作试述慢性苯中毒的临床
5、表现及其作 用机制。比较急、慢性苯中毒的临用机制。比较急、慢性苯中毒的临 床表现有何不同床表现有何不同?4.4.指出造成患者慢性苯中毒的原因是指出造成患者慢性苯中毒的原因是 什么什么?5.5.请你给一些建议，如何采取有效措请你给一些建议，如何采取有效措 施防止此类事件的发生施防止此类事件的发生?案例描述案例描述 住院后经用升白细胞、多种维生素、核苷酸住院后经用升白细胞、多种维生素、核苷酸类药物及泼尼松、丙酸睾丸素，辅以中草药治类药物及泼尼松、丙酸睾丸素，辅以中草药治疗，患者的病情好转血象已回升至正常水平，疗，患者的病情好转血象已回升至正常水平，即出院，休息半个月后，又回到原工作岗位。即出院，休
6、息半个月后，又回到原工作岗位。继续从事仓库保管工作，继续从事仓库保管工作，7 7个月后患者出现反复个月后患者出现反复发热、口腔溃疡、月经过多、牙龈出血等，症发热、口腔溃疡、月经过多、牙龈出血等，症状较以前严重而再次人院治疗。状较以前严重而再次人院治疗。6.6.简述慢性苯中毒的治疗和处理措施。简述慢性苯中毒的治疗和处理措施。7.7.患者为什么再次人院患者为什么再次人院?其后果如何其后果如何?8.8.此患者经治疗出院后，应注意什么此患者经治疗出院后，应注意什么 事项事项?【案例案例2 2】某韩国独资制鞋有限公司，某韩国独资制鞋有限公司，20042004年年7 7月月2222至至8 8月月7 7日，
7、接连出现日，接连出现3 3例含苯化学物中毒患者例含苯化学物中毒患者(经职经职业病医院确诊业病医院确诊)。3 3名女性中毒者都是在该公司名女性中毒者都是在该公司生产流水线上进行手工刷胶的操作工。有关人生产流水线上进行手工刷胶的操作工。有关人员到工作现场调查确认：员到工作现场调查确认：1.1.长长7070米、宽米、宽1212米的车间，并列米的车间，并列2 2条流水线，有条流水线，有 近百名工人进行手工刷胶作业。近百名工人进行手工刷胶作业。2.2.车间内有硫化罐、烘干箱、热烤板等热源，但无车间内有硫化罐、烘干箱、热烤板等热源，但无 降温、通风设施，室温高达降温、通风设施，室温高达37.237.2。3
8、.3.企业为追求利润，不按要求使用溶剂汽油，改用企业为追求利润，不按要求使用溶剂汽油，改用 价格较低、毒性较高的燃料汽油作为橡胶溶剂，价格较低、毒性较高的燃料汽油作为橡胶溶剂，使得配制的胶浆中的含苯化学物含量较高。使得配制的胶浆中的含苯化学物含量较高。4.4.所有容器所有容器(如汽油桶、亮光剂桶、胶浆桶及如汽油桶、亮光剂桶、胶浆桶及4040多个多个 胶浆盆等胶浆盆等)全部敞口；全部敞口；5.5.操作工人没有任何个人防护用品。操作工人没有任何个人防护用品。车间空气中苯浓度超过国家卫生标准车间空气中苯浓度超过国家卫生标准2.422.42倍倍。1.1.试分析为什么该公司在不长时间内，会试分析为什么该
9、公司在不长时间内，会 连续发生女刷胶工苯中毒事件连续发生女刷胶工苯中毒事件?2.2.根据根据职业病防治法职业病防治法规定，用人单位规定，用人单位 应当采取的职业病防治管理措施有哪些应当采取的职业病防治管理措施有哪些?1.1.引起再生障碍性贫血的常见毒物是什么引起再生障碍性贫血的常见毒物是什么?其接触机其接触机会有哪些？会有哪些？1.1.苯的制造：苯的制造：焦炉气、煤焦油分馏、石油裂化重整。焦炉气、煤焦油分馏、石油裂化重整。2.2.化工原料：化工原料：如制造苯乙烯、苯酚、药物、合成橡胶、如制造苯乙烯、苯酚、药物、合成橡胶、塑料、合成洗涤剂、合成染料、炸药等。塑料、合成洗涤剂、合成染料、炸药等。3
10、.3.溶剂、稀释剂和萃取剂：溶剂、稀释剂和萃取剂：生药的浸渍、提取，油漆、生药的浸渍、提取，油漆、油墨、树脂、人造革、粘胶剂等的制造。油墨、树脂、人造革、粘胶剂等的制造。4.4.燃料：燃料：工业汽油中苯的含量可高达工业汽油中苯的含量可高达10%10%以上。以上。引起再生障碍性贫血的毒物有苯及其同系物。引起再生障碍性贫血的毒物有苯及其同系物。油漆油漆制鞋制鞋石油裂解石油裂解化工原料化工原料工作在有毒工作在有毒环境的刷胶环境的刷胶工人工人女工的手就这样女工的手就这样与胶水直接接触与胶水直接接触弥漫着刺鼻胶水味的生产车间弥漫着刺鼻胶水味的生产车间气味虽刺鼻，工人却无暇顾及气味虽刺鼻，工人却无暇顾及2
11、.2.要确定其为职业性中毒，还应调查什么要确定其为职业性中毒，还应调查什么?慢性苯中毒：慢性苯中毒：诊断依据：诊断依据：国家诊断标准为国家诊断标准为GBZ 68-2008GBZ 68-2008。诊断原则：诊断原则：根据较长时期密切接触苯的职业史，根据较长时期密切接触苯的职业史，以造血系统损害为主的临床表现，结合实验室检以造血系统损害为主的临床表现，结合实验室检测指标和现场职业卫生学，综合分析，排除其他测指标和现场职业卫生学，综合分析，排除其他原因引起的血象、骨髓象改变，方可诊断。原因引起的血象、骨髓象改变，方可诊断。重点重点还应调查：还应调查：p患者的工种和工龄；患者的工种和工龄；p触职业性有
12、害因素的情况；触职业性有害因素的情况；p症状出现的时间；症状出现的时间；p同工种人群的发病情况；同工种人群的发病情况；p非职业性接触和其他生活情况等。非职业性接触和其他生活情况等。（1 1）病人的职业史。包括：）病人的职业史。包括：（2 2）职业病现场危害调查与评价情况：）职业病现场危害调查与评价情况：工作场所中存工作场所中存在哪些职业性有害因素，及其种类、特点、强度等。在哪些职业性有害因素，及其种类、特点、强度等。（3 3）临床表现）临床表现(4)(4)辅助检查结果等。辅助检查结果等。急性苯中毒：急性苯中毒：1.1.诊断依据：诊断依据：国家诊断标准为国家诊断标准为GBZ 68-2008GBZ
13、 68-2008。2.2.诊断原则诊断原则:l根据短期内吸入大量高浓度苯蒸气，以意根据短期内吸入大量高浓度苯蒸气，以意识障碍为主的临床表现，结合现场职业卫生识障碍为主的临床表现，结合现场职业卫生学调查，参考实验室检测指标，综合分析，学调查，参考实验室检测指标，综合分析，排除其他疾病引起的中枢神经系统损害，方排除其他疾病引起的中枢神经系统损害，方可诊断。可诊断。3.3.试述慢性苯中毒的临床表现及其作用机制。试述慢性苯中毒的临床表现及其作用机制。比较急、慢性苯中毒的临床表现有何不同比较急、慢性苯中毒的临床表现有何不同?1.1.急性中毒急性中毒 主要表现为中枢神经系统的麻醉作用主要表现为中枢神经系统
14、的麻醉作用(苯醉苯醉)。v轻者：兴奋、欣快感、步态不稳，以及头晕、轻者：兴奋、欣快感、步态不稳，以及头晕、头痛、恶心、呕吐、轻度意识模糊等。头痛、恶心、呕吐、轻度意识模糊等。v重症者：神志模糊加重，可有昏迷、抽搐严重症者：神志模糊加重，可有昏迷、抽搐严 重者可因呼吸及循环衰竭而死亡。重者可因呼吸及循环衰竭而死亡。v 呼出气苯、血苯和尿酚可增高。呼出气苯、血苯和尿酚可增高。重点重点2.2.慢性中毒慢性中毒 （1 1）神经系统：）神经系统：类神经症和植物神类神经症和植物神经功能紊乱。经功能紊乱。（2 2）造血系统：）造血系统：慢性苯中毒的主要特点。慢性苯中毒的主要特点。血象异常：血象异常：最早和最
15、常见的是持续性最早和最常见的是持续性WBCWBC计数减计数减少，主要是中性粒细胞减少，而淋巴细胞相对增多少，主要是中性粒细胞减少，而淋巴细胞相对增多（40%40%），白细胞数低），白细胞数低于于4 4109/L109/L才有意义。才有意义。血液涂片：血液涂片：可见白细胞中毒颗粒、空泡、破碎可见白细胞中毒颗粒、空泡、破碎细胞等；中度中毒患者细胞等；中度中毒患者RBCRBC计数减少；中毒晚期可计数减少；中毒晚期可出现全血细胞减少，甚至再障。出现全血细胞减少，甚至再障。再生障碍性贫血。再生障碍性贫血。白血病：白血病：急性粒细胞白血病多见。急性粒细胞白血病多见。重点重点骨髓象表现骨髓象表现不同程度的生
16、成降低不同程度的生成降低形态异常形态异常分叶中性粒细胞由正常的分叶中性粒细胞由正常的1010增加到增加到20203030中毒颗粒中毒颗粒空泡粒细胞空泡粒细胞 长期接触者长期接触者皮肤皮肤干燥、脱屑以至干燥、脱屑以至皲裂；有的出现过敏性湿疹；苯还可皲裂；有的出现过敏性湿疹；苯还可损害损害生殖系统，免疫系统，染色体畸生殖系统，免疫系统，染色体畸变。变。（3 3）其他：）其他：四、毒作用机理四、毒作用机理1.干扰细胞因子对骨髓造血干细胞的生长干扰细胞因子对骨髓造血干细胞的生长和分化的调节作用。和分化的调节作用。2.2.氢醌与纺垂体纤维蛋白共价结合，抑制氢醌与纺垂体纤维蛋白共价结合，抑制 细胞增殖。细
17、胞增殖。3.3.损伤损伤DNA,DNA,诱发突变或染色体的损伤，引诱发突变或染色体的损伤，引 起再生障碍性贫血或因骨髓增生不良，起再生障碍性贫血或因骨髓增生不良，最终导致急性髓性白血病。最终导致急性髓性白血病。4.4.癌基因的激活。癌基因的激活。4 4指出造成患者慢性苯中毒的原因是什么指出造成患者慢性苯中毒的原因是什么?(1)(1)工作地点设在仓库，空气中苯浓度是标准值工作地点设在仓库，空气中苯浓度是标准值 的的20-6020-60倍。倍。(2)(2)无任何防护措施，室内无通风排毒装置。无任何防护措施，室内无通风排毒装置。(3)(3)无在岗期间健康检查制度，未接受过职业卫无在岗期间健康检查制度
18、，未接受过职业卫 生宣传教育生宣传教育,上岗前未进行健康检查。上岗前未进行健康检查。(4)(4)患者不懂得自我保护，不知道仓库中存放的患者不懂得自我保护，不知道仓库中存放的 苯、甲苯等是有毒物质，出现头痛、头昏、苯、甲苯等是有毒物质，出现头痛、头昏、月经过多、牙龈出血等症状才去医院就诊。月经过多、牙龈出血等症状才去医院就诊。根本原因：长期低浓度接触苯根本原因：长期低浓度接触苯5.5.请你给一些建议，如何采取有效措施防止请你给一些建议，如何采取有效措施防止此类事件的发生此类事件的发生?（1 1）工作场所合理设置，办公地点迁出仓库。）工作场所合理设置，办公地点迁出仓库。（2 2）加强工作场所的通风
19、排毒除尘。）加强工作场所的通风排毒除尘。（3 3）优化有毒物质的存储方式，比如密闭。）优化有毒物质的存储方式，比如密闭。（4 4）加强个人的防护措施，口罩、防护服等。）加强个人的防护措施，口罩、防护服等。（5 5）健康监护：上岗前体检、在岗期间定期体）健康监护：上岗前体检、在岗期间定期体 检、建立健康档案。检、建立健康档案。（6 6）进行职业卫生宣传教育。）进行职业卫生宣传教育。（7 7）加强职业安全、卫生监督与管理。加强职业安全、卫生监督与管理。1.1.以无毒或低毒物质代替苯以无毒或低毒物质代替苯(喷漆用的苯可喷漆用的苯可用毒性小于苯的甲苯替代用毒性小于苯的甲苯替代)。2.2.生产工艺改革和
20、通风排毒。生产工艺改革和通风排毒。3.3.卫生保健措施卫生保健措施对苯作业现场进行定期劳动卫生学调查，对苯作业现场进行定期劳动卫生学调查，监测空气中苯的浓度。监测空气中苯的浓度。作业工人加强个人防护。作业工人加强个人防护。进行就业体检和定期体检。进行就业体检和定期体检。女工怀孕期及哺乳期必须调离苯作业。女工怀孕期及哺乳期必须调离苯作业。预防措施预防措施喷漆用的苯可用毒性小于苯的甲苯替代。喷漆用的苯可用毒性小于苯的甲苯替代。6.6.简述慢性苯中毒的治疗和处理措施。简述慢性苯中毒的治疗和处理措施。治疗：治疗：恢复已受损的造血功能恢复已受损的造血功能 给予相应支持对症治疗给予相应支持对症治疗处理：处
21、理：一经确定诊断，应立即调离接触苯及其他有一经确定诊断，应立即调离接触苯及其他有毒物质的工作。毒物质的工作。需进行劳动能力鉴定者，按需进行劳动能力鉴定者，按GB/T16180GB/T16180处理。处理。7 7患者为什么再次人院患者为什么再次人院?其后果如何其后果如何?患者未引起重视，病情好转，血象恢复患者未引起重视，病情好转，血象恢复至正常水平（达到临床治愈水平）即出院，至正常水平（达到临床治愈水平）即出院，仅休息半月后又回到原工作岗位，再次接触仅休息半月后又回到原工作岗位，再次接触苯。苯。后果：后果：导致疾病进展更加严重，以致难导致疾病进展更加严重，以致难度增大甚至无法治愈导致死亡。度增大
22、甚至无法治愈导致死亡。8.8.此患者经治疗出院后，应注意什此患者经治疗出院后，应注意什么事项么事项?调离原工作岗位，定期体检，注意调离原工作岗位，定期体检，注意观察，锻炼，合理膳食，增强体质。观察，锻炼，合理膳食，增强体质。【案例分析案例分析2 2】1.1.试分析为什么该公司在不长时间内，会试分析为什么该公司在不长时间内，会连续发生女刷胶工苯及汽油中毒事件连续发生女刷胶工苯及汽油中毒事件?(1)(1)气温高。车间内有热源，没有降温措施，气温高。车间内有热源，没有降温措施，使苯大量挥发使苯大量挥发(蒸发蒸发)。(2)(2)使用价格低、毒性高的汽油作为橡胶溶使用价格低、毒性高的汽油作为橡胶溶 剂，
23、使得配制的胶浆中的苯含量较高。剂，使得配制的胶浆中的苯含量较高。(3)(3)没有通风设施。没有通风设施。(4)(4)未配备劳动防护用品。未配备劳动防护用品。2.2.根据根据职业病防治法职业病防治法规定，用人单位规定，用人单位应当采取的职业病防治管理措施有哪些应当采取的职业病防治管理措施有哪些?(1)(1)设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职或者兼职的职业卫生管理人员，负配备专职或者兼职的职业卫生管理人员，负 责本单位的职业病防治工作；责本单位的职业病防治工作；(2)(2)制定职业病防治计划和实施方案；制定职业病防治计划和实施方案；(3)(3)建立
24、、健全职业卫生管理制度和操作规程；建立、健全职业卫生管理制度和操作规程；(4)(4)建立、健全职业卫生档案和劳动者健康监护建立、健全职业卫生档案和劳动者健康监护 档案；档案；(5)(5)建立、健全工作场所职业病危害因素监测及建立、健全工作场所职业病危害因素监测及 评价制度；评价制度；(6)(6)建立、健全职业病危害事故应急救援预案。建立、健全职业病危害事故应急救援预案。(一)理化特性与毒作用特点1.1.挥发性、可溶性和易燃性挥发性、可溶性和易燃性：v具具挥发性，挥发性，接触途径以吸入为主。接触途径以吸入为主。v具具脂溶性脂溶性，与神经系统亲和，有麻醉作用；，与神经系统亲和，有麻醉作用；v有有水
25、溶性水溶性，可经皮肤进入体内；，可经皮肤进入体内；v有有可燃性可燃性，可用作燃料；可用作燃料；v 有些则属于有些则属于非可燃物非可燃物，用作灭火剂。，用作灭火剂。重点重点2.2.化学结构化学结构基本化学结构为：基本化学结构为：脂肪族、脂环族和芳脂肪族、脂环族和芳香族。香族。功能基团包括：功能基团包括：卤素、醇类、酮类脂类卤素、醇类、酮类脂类等。等。3.3.吸收与分布吸收与分布v挥发性挥发性 40%40%80%80%在在肺内肺内滞留滞留；v脂溶性脂溶性 分布于分布于富含脂肪的组织，包括富含脂肪的组织，包括神经系统、肝脏等；神经系统、肝脏等；v血血-组织膜屏障富含脂肪组织膜屏障富含脂肪 分布于分布
26、于骨骼骨骼和肌肉组织；和肌肉组织；v肥胖者肥胖者在体内蓄积量增多、排出慢。在体内蓄积量增多、排出慢。v可通过可通过胎盘，胎盘，亦可进入亦可进入母乳。母乳。4.4.生物转化与排出生物转化与排出 生物转化：生物转化：排出：排出：主要以原形物经呼出气排出，少量以主要以原形物经呼出气排出，少量以代谢物形式经尿排出。代谢物形式经尿排出。有机溶剂对健康的影响有机溶剂对健康的影响1.1.皮肤：皮肤：2.2.中枢神经系统：中枢神经系统：中枢神经系统的抑制。中枢神经系统的抑制。p急性有机溶剂中毒急性有机溶剂中毒p慢性有机溶剂中毒慢性有机溶剂中毒 3.3.周围神经和脑神经：周围神经和脑神经：少数有机溶剂对周围神经
27、系统呈特异毒少数有机溶剂对周围神经系统呈特异毒性，如二硫化碳、正己烷引起感觉运动神经性，如二硫化碳、正己烷引起感觉运动神经的对称性混合损害。三氯乙烯引起三叉神经的对称性混合损害。三氯乙烯引起三叉神经麻痹。麻痹。获得性有机溶剂超耐量综合征：获得性有机溶剂超耐量综合征：接触低剂量有机溶接触低剂量有机溶剂蒸气后，虽前庭试验正常，但仍出现眩晕、恶心剂蒸气后，虽前庭试验正常，但仍出现眩晕、恶心和衰弱，称为获得性有机溶剂超耐量综合征。和衰弱，称为获得性有机溶剂超耐量综合征。4.4.呼吸系统：呼吸系统：上呼吸道刺激症状慢性支气管炎上呼吸道刺激症状慢性支气管炎5.5.心脏：心脏：6.6.肝脏：肝脏：7.7.肾脏：肾脏：8.8.血液系统：血液系统：9.9.致癌：致癌：苯可引起苯可引起急性或慢性白血病。急性或慢性白血病。10.10.生殖系统：生殖系统：
