1、胆囊，肝外胆管、胰腺疾病广西医科大学第一附属医院病理科广西医科大学第一附属医院病理科 冯振博冯振博胆囊及肝外胆管疾病 先天发育异常 胆石症 胆囊炎 胆管炎症性疾病 胆囊肿瘤及肿瘤样病变 肝外胆管肿瘤及肿瘤样病变一、胆囊的组织和解剖学解剖组织学：胆囊为囊性器官，呈梨形。位于右肝脏面的胆囊窝中。成人长8-10cm，宽约3-5cm，容积为40-60ml。胆囊可分为底、体、颈三部分。胆囊底：园钝，为 盲端。胆囊体：由胆囊底 向左侧延伸 而形成。颈：由体部向上弯 曲变窄而形成。三者之间无明显的界限。胆囊壁分为三层结构：内壁为粘膜，形成细网状皱襞，呈螺旋状排列，皱襞在胆囊颈部突起似瓣状，称Heister瓣
2、。中间为肌层，平滑肌，颈部肌层较厚。外膜层：由薄层的纤维结缔组织和覆盖的浆膜组成。肝外胆管黏膜层：为含杯状细胞和其他含黏液的细胞，显示有分泌功能。肌层：为平滑肌和弹力纤维层，受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。浆膜：结缔组织组成，含有神经和血管分支。胆囊的功能（一）储存和浓缩胆汁 进入胆囊的胆汁90%的水分被黏膜吸收。包括钠和氯等，使得胆汁浓缩5-10倍储存在胆囊内。从而胆囊内胆汁的胆盐、胆色素、胆固醇的浓度比肝胆汁高5-10倍。（二）排出胆汁 胆汁的排放随进食持续进行。是通过胆囊平滑肌收缩和oddi括约肌松弛而实现，并受神经系统和体液进行调节。二、先天性胆管缺失二、先天性胆管缺失(Bilia
3、ry astesia)胆囊和肝外胆管可完全缺失，亦可形成实性纤维条索。发病机制不明，可能由多种因素引起。约20%患者合并其他发育异常。组织学检查显示，肝外胆管和肝有广泛损伤；由于胆汁淤积，肝内胆管系统上皮损伤，炎症细胞浸润；进而，管腔消失，纤维化。约10的病例近端肝外胆管开放，可通过肠胆管吻合术治愈；剩余的90不具有开放的近端肝外胆管，无法手术治疗 肉眼：在肝、十二指肠韧带及肝门区均无肉眼可见的腔隙管道。显微镜下：偶见少量黏膜组织，炎症轻。肝脏可无大的管道形成。后果：肝脏损害。巨检：胆汁性肝硬化，表现为肝肿大变硬，整个肝脏呈墨绿色，表面呈结节状。组织学：肝内小胆管增生，管内多为胆拴，门静脉区积
4、存大量纤维组织，肝细胞及毛细胆管内有胆汁淤积，并可以有巨细胞性变。三、胆管囊肿三、胆管囊肿(Choledochal cyst,choledochocele)胆管囊肿实质上并不是真正的囊肿，而是胆总管局部呈梭状或囊状扩张。发病机制不明。胆管囊肿常可以导致肝外胆管甚至十二指肠阻塞，导致梗阻性黄疸，成为儿童阻塞性黄疸的常见原因。胰胆管结合部异常占全部病例的90，可以合并其他胆管发育异常。女性多见，腹痛、黄疸、肿块是临床常见症状。超声诊断是本病简单、有效的诊断方法。胆管囊肿胆管囊肿(Choledochal cyst,choledochocele)病理诊断要点病理诊断要点 1肉眼，胆管囊肿有如下五种类型
5、：胆总管囊性扩张(5080)，胆总管侧壁憩室状突出；胆总管十二指肠均扩张，肝外胆管多发性囊肿：肝内胆管单发或多发性囊肿。通常囊内胆汁可达12L，囊肿壁常有纤维化和钙化。囊肿远端的胆管多表现为狭窄。2镜下，婴幼儿患者，囊壁被覆柱状上皮细胞完整，炎症轻微；较大儿童患者，囊壁间断可见被覆柱状上皮细胞，炎症明显；成人患者，囊壁被覆柱状上皮细胞完全破坏，囊壁内可见散在的被覆化生上皮的腺体，炎症显著。成人患者常合并慢性胆囊炎。3需要注意的是，乳头状瘤、腺癌、类癌、横纹肌肉瘤等均可以发生于胆管囊肿。约28的胆管囊肿发生胆管腺癌。胆管囊肿患病时间越长，发生胆管癌的机会越多。被覆上皮可通过异型增生发生癌变。胆总
6、管囊肿囊肿 四、胆四、胆 石石 症症(Cholelithiasis)胆石症是指胆汁内的某些成分(胆色素、胆固醇、钙等)析出、凝集而形成结石。结石常发生在胆囊，叫胆囊结石胆囊结石(Cholecystolithiasis)；胆囊结石可通过胆囊管进入总胆管，叫继发性总胆继发性总胆管结石管结石(Secondary choledocholithiasis)。总胆管、肝外胆管也可原位形成结石，称为原发性肝外原发性肝外胆管结石胆管结石(Primary extrahepatic choleangiolithiasis)。肝内胆管结石肝内胆管结石(intrahepatic choleangiolithiasis
7、)发生于左、右肝管汇合部以上的胆管内。胆石症是胆道系统的常见病，我国总患病率高达6.6%。女性患病率是男性的1.5倍。60岁和70岁年龄段是发病高峰。多见于多产、肥胖妇女。胆石不阻塞胆道，患者可无症状，也可有“慢性胃病症状”；有胆道阻塞时，可引起胆绞痛、黄疸、胆囊炎或胆囊积水。超声检查对胆石症诊断的正确率高达95%，可检查出大于3mm的结石。人体和动物实验研究显示，胆汁过饱和、胆汁淤积、感染是胆结石形成的主要原因。胆固醇结晶的沉淀析出在胆石的形成中起着重要作用。结石增长缓慢，约每年增长l2mm。按照结石的成分可分为色素性结石（占10%）、胆固醇结石（占10%）和混合性结石（占80%）。色素性结
8、石以胆色素钙为主，结石为泥沙样；胆固醇结石以胆固醇为主，结石体积较大，呈蓝白色块状，断面可见大而扁平的结晶，表面光滑，多见于多次妊娠妇女；混合性结石由以上两种成分构成，结石体积大、数目不等、呈多面体，胆囊壁增厚。结石阻塞胆囊管可引起胆囊炎、胆囊积水，阻塞胆管形成胆管炎，阻塞壶腹部引起急性胰腺炎。结石还可引起胆囊壁、总胆管壁炎症甚至坏死，并与肠管粘连，导致瘘管形成，其中以胆囊结石引起的胆道肠道瘘最多见。肝内胆管结石可引起复发性化脓性胆管炎和肝硬化。胆红素结石：我国东南沿海地区和农村居民。发生于肝内胆管、肝管、胆总管和胆囊内，主要成分为胆色素。一般结石数目较多，体积小，呈棕色或深绿或黑色，质地脆易
9、碎。有时呈沙砾状。该结石与镰状红细胞贫血、溶血性贫血胆道大肠杆菌感染和酒精性肝硬化有关。胆固醇结石：96%为胆固醇成分。一般为单发，多呈圆形或卵圆形，或桑椹状，表面光滑或稍呈结节状，黄白半透明，质硬，切面有放射状结构，一般在2-4mm。X线平片常不显影。与回肠疾病、肥胖、糖尿病等有关混合性胆结石：由胆红素钙、胆固醇、碳酸钙等几种成分构成。直径0.1-2cm，为多个。石体为多面形，多为棕褐色（胆红素钙），浅黄色（胆固醇），灰白色（碳酸钙）形成的同心环层。此类结石多发生于胆囊或较大的胆管内。结石形成过程、胆汁饱和或过饱和、起始核心的形成、逐渐形成结石大多数结石合并胆囊炎（一）急性胆囊炎六、胆囊炎六
10、、胆囊炎 临床表现有右上腹疼痛、恶心、呕吐和发热。约95%的病例有胆结石，叫做急性结石性胆囊急性结石性胆囊炎炎(Acute calculous cholecystitis)，约5的病例无胆结石，叫做急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎(Acute acalculous cholecystitis)急性结石性胆囊炎的病因是由于结石阻塞胆囊管而引起的胆汁化学刺激和缺血而不是感染所致，细菌感染是继发性的。急性非结石性胆囊炎常继发于全身性感染，如败血症、伤寒等，亦可继发于胆囊动脉的纤维素样坏死。病因：1.由于胆囊管细长而弯曲，发生梗阻。2.胆囊结石，约占整个胆囊炎的90%-95%。3.其他：胆道蛔虫、
11、胆囊肿瘤和浓缩的胆汁多可继发细菌感染而引起该病。胆石-胆道梗阻-胆囊上皮释放磷脂酶-卵磷脂水解而释放溶血卵磷脂引起上皮细胞毒性损伤。急性胆囊炎急性胆囊炎(Acute cholecustitis)病理诊断要点 1急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 肉眼：胆囊内可见结石，胆汁粘稠；胆囊显著水肿、红肿，黏膜纤维素性物渗出，局灶性或弥漫性溃疡形成，壁增厚。镜下：粘膜局灶或广泛溃疡形成，上皮可有反应性增生，并有一定不典型性，需与原位癌相鉴别。胆囊壁水肿、出血、充血，纤维组织增生，小静脉内血栓形成。胆囊壁的坏死，可导致胆囊穿孔，发生胆汁性腹膜炎。胆囊积脓或坏疽性胆囊炎常意味着继发性感染的发生。2急性非结石性
12、胆囊炎急性非结石性胆囊炎 胆囊内无结石，胆囊的病变是系统性疾病引起，其病理变化与系统疾病相同。值得注意的是，HIV感染者可发生巨细胞病毒(Cytomegalovirus,CMV)性非结石性胆囊炎。结节性多动脉炎也可以累及胆囊，其血管病变以动脉壁纤维素样坏死为特点。后果：1.坏死的胆囊壁可发生穿孔，导致胆汁性腹膜炎。2.可形成胆囊周围脓肿。3.如穿孔至邻近脏器，十二指肠、结肠和胃等可造成内瘘。其预后不佳。慢性胆囊炎慢性胆囊炎(Chronic cholecystitis)慢性胆囊炎是最常见的胆囊疾病，几乎都合并胆结石。女性多见。反复发作的右上腹疼痛、恶心、呕吐是常见的临床症状。慢性胆囊炎慢性胆囊炎
13、(Chronic cholecystitis)病理诊断要点病理诊断要点 肉眼：胆囊体积缩小，壁增厚、变硬，有时发生钙化，甚至呈“瓷性（瓷器）胆囊”。黏膜可有溃疡形成。腔内常有结石。镜下：1、上皮可正常或发生萎缩、增生、化生（肠化生、幽门腺化生，鳞状上皮化生）；2、胆囊壁明显增厚，慢性炎细胞浸润，纤维组织增生，平滑肌增生，。3、腺体可内陷达胆囊壁肌层形成Rokitansky-Aschoff窦。较多R-A窦时，叫腺性胆囊炎。4、局灶性胆囊底部腺体和平滑肌混合增生形成腺肌瘤腺肌瘤(Adenomyoma)；弥漫性混合增生则称为腺肌症腺肌症(Adenomyomatosis)。5、肉芽肿形成：大量慢性炎细
14、胞、泡沫细胞、增生的成纤维细胞和异物巨细胞。慢性胆囊炎慢性胆囊炎(Chronic cholecystitis)当胆囊壁内广泛的淋巴滤泡形成时，称为滤泡性滤泡性胆囊炎胆囊炎(Follicular cholecystitis)；大量淋巴浆细胞浸润，叫弥漫性淋巴浆细胞性胆囊炎。大量嗜酸性粒细胞浸润，称为嗜酸性胆囊炎嗜酸性胆囊炎(Eosinophilic cholecystitis)；弥漫性或结节性含有脂质和脂褐素的巨噬细胞出现在胆囊壁内，则称为黄色肉芽黄色肉芽肿性胆囊炎肿性胆囊炎(Xanthogranulomatous cholecystitis)。软斑症发生在胆囊是少见的，在组织细胞浆内发现含有钙
15、、铁的Michaelis-Gutmann小体是诊断指标。慢性胆囊炎上皮在化生的基础上，可发生异型增生，最后癌变 四、胆固醇沉积症四、胆固醇沉积症(Cholesterosis)胆固醇沉积症是胆汁代谢异常引起的胆囊粘膜胆固醇沉积，患者胆汁内胆固醇浓度增高。与血胆固醇的含量无直接关系。常见于多次妊娠的妇女。病理诊断要点病理诊断要点 1肉眼：胆囊粘膜可见黄色的线状条纹，周围粘膜淤血，使胆囊呈草莓外观。胆囊内胆汁常呈粘稠黑绿色，化学分析显示其内胆固醇成分浓度高。2部分病例黄色黏膜增生形成一个或多个息肉，称为胆固醇息肉。3组织学检查，在绒毛上部吞噬大量脂类物质的泡沫细胞聚集成团。在无胆石和胆囊炎存在的病例
16、，胆囊壁的炎症不明显。七、胆管炎七、胆管炎(Cholangitis)胆管炎可以和结石性胆囊炎合并发生，常继发于结石阻塞。引起胆管的急性或慢性炎症。慢性胆管炎可导致胆管上皮发生幽门腺化生、肠上皮化生和鳞状上皮化生。八、胆固醇性息肉P297n 属非肿瘤性病变，主要由胆固醇弥漫性的沉积。病变主要在胆囊。其他息肉有增生和或化生性、肉芽组织性、纤维性和淋巴样性息肉。n 大体：息肉由纤细的纤维蒂与胆囊壁相连，呈小桑葚状。通常为黄色分叶状，可单发或多发。通常小于1CM。n 组织学：息肉表面有数量不等的绒毛突起，表面被覆完整的黏膜，黏膜下有大量泡沫细胞，其他病变较少。九、胆囊和肝外胆道肿瘤（一）、胆囊腺瘤腺瘤
17、(Adenoma of gallbladder)腺瘤是胆囊腺上皮发生的良性肿瘤。腺瘤是胆囊腺上皮发生的良性肿瘤。肉眼：胆囊腺瘤呈圆形的黏膜隆起，有蒂或广基无蒂。大肉眼：胆囊腺瘤呈圆形的黏膜隆起，有蒂或广基无蒂。大小在小在0.5-2CM。镜下：与大肠腺瘤一样，可有管状腺瘤、绒毛状腺瘤和乳镜下：与大肠腺瘤一样，可有管状腺瘤、绒毛状腺瘤和乳头管状混合性腺瘤三种类型。根据细胞特点分幽门腺型、头管状混合性腺瘤三种类型。根据细胞特点分幽门腺型、肠型和胆道型。管状腺瘤腺体上皮细胞常为幽门腺样。乳肠型和胆道型。管状腺瘤腺体上皮细胞常为幽门腺样。乳头状腺瘤和混合性腺瘤的上皮细胞与结肠腺瘤相似。腺瘤头状腺瘤和混合
18、性腺瘤的上皮细胞与结肠腺瘤相似。腺瘤常呈现不同程度的非典型性，甚至可以发生原位癌、局部常呈现不同程度的非典型性，甚至可以发生原位癌、局部浸润癌。腺瘤体积越大，癌变率越高。大于浸润癌。腺瘤体积越大，癌变率越高。大于2cm的腺瘤常发的腺瘤常发生癌变，因此，需要对整个标本做全面切片检查。生癌变，因此，需要对整个标本做全面切片检查。（二）囊腺瘤（二）囊腺瘤cystadenoma少见，肝外胆道比胆囊常见。少见，肝外胆道比胆囊常见。组织结构与胰腺黏液性囊腺瘤相似。组织结构与胰腺黏液性囊腺瘤相似。肿瘤含有特征性的相似卵巢间质的原始间肿瘤含有特征性的相似卵巢间质的原始间叶组织。叶组织。（三（三)乳头状瘤病（乳
19、头状瘤病（papillomatosis)1、特征：胆囊或胆道有多发性乳头状瘤形成、特征：胆囊或胆道有多发性乳头状瘤形成2、肉眼：多发性息肉样肿物突入胆囊或胆管、肉眼：多发性息肉样肿物突入胆囊或胆管腔，大多有蒂。腔，大多有蒂。3、上皮常有不典型增生、上皮常有不典型增生(四)上皮内瘤变乳头型;纤维血管轴心很短,衬覆异型增生的细胞,细胞可为立方、柱状或长型。细胞核不同程度异型性，极性消失。细胞多单层或假复层排列，约1/3有杯状细胞。与反应增生不同是细胞相对单一。扁平型：高级别上皮内瘤变和原位癌：有的原位癌可完全由印戒细胞构成，称原位印戒细胞癌。（五）胆囊癌（五）胆囊癌 胆道系统中最常见的恶性肿瘤。胆
20、道系统中最常见的恶性肿瘤。约占肝外胆道癌的约占肝外胆道癌的25%。约占所有癌症的约占所有癌症的2.8%。发病年龄在发病年龄在50岁以上，高峰年龄在岁以上，高峰年龄在60-70岁。岁。女性为男性的女性为男性的3-4倍。倍。病因：慢性胆囊炎。胆囊结石（约70%-80%胆囊癌合并结石）。地区差别：我国西北部胆囊癌较胆管癌多 见（结石高发区）。南方几省，胆管癌较胆囊癌多见。机理：由于炎症和结石长期刺激，损伤胆囊，可引起胆囊黏膜上皮出现化生和异型增生所致。大体：主要发生于体部和底部，颈部少见。肿瘤大多数为浸润性生长。可为巨大息肉样或胆囊壁增厚，质地 僵硬，灰白色，质坚较脆，肿瘤界线 不清，淋巴结可有转移
21、。组织学：多为硬化性腺癌（占60%），癌细胞呈柱形。85%以上为分化较高，腺体轮廓不整齐，间质纤维结缔组织丰富，肿瘤可浸润肌层或全层。胆胆 囊囊 癌癌(Carcinoma of gallbladder)病理诊断要点病理诊断要点 肉眼：弥漫浸润型占70，息肉型占30。在肉眼检查时，弥漫浸润型胆囊癌与慢性胆囊炎不易区分，因此手术切除的每个胆囊标本必须进行病理组织学检查。镜下：大多数胆囊癌是高分化腺癌，与胰腺胆道癌的大多数相似，形成腺样结构，被覆上皮呈单层或23层，但是细胞异型性明显。约20病例表面呈乳头状结构，7为粘液腺癌，3是印戒细胞癌，少数为透明细胞癌。肠型腺癌粘液腺癌粘液腺癌:肿瘤性腺管内含
22、大量黏液或粘液肿瘤性腺管内含大量黏液或粘液背景中小团肿瘤细胞。背景中小团肿瘤细胞。囊腺癌：粘液性囊腺癌囊腺癌：粘液性囊腺癌透明细胞腺癌：肿瘤由含糖原丰富细胞构成透明细胞腺癌：肿瘤由含糖原丰富细胞构成 约约5一一10的胆囊癌可以有鳞状上皮化生，的胆囊癌可以有鳞状上皮化生，表现为腺棘癌或腺鳞癌，鳞状细胞癌少见。表现为腺棘癌或腺鳞癌，鳞状细胞癌少见。胆囊也可发生小细胞癌，这些小细胞癌在电镜下可见致密的神经内分泌颗粒，说明来源于神经内分泌细胞。小细胞癌恶性度高，转移早，预后差。部分胆囊癌内可以部分向神经内分泌细胞分化未分化（多形性、梭形细胞、肉瘤样）癌可呈现肉瘤样结构，其内出现多形性巨细胞、梭形细胞、
23、横纹肌母细胞、破骨细胞甚至绒毛膜细胞癌的成分。免疫组织化学研究表明，未分化（多形性、梭形细胞、肉瘤样）癌的肉瘤样成分来源于上皮。淋巴上皮样癌 （11）癌肉瘤胆囊未分化癌 胆囊癌多直接侵犯肝，也可累及胃、十二指肠。胆囊癌可转移到肝脏、胆管周围淋巴结、小弯淋巴结等。约半数患者在确诊时已发生转移。胆囊癌的预后与肿瘤分期、组织学分级、DNA含量、K-ras突变、c-erbB-2过表达、肿瘤间质的血管增生密切相关。（六）肠上皮化生、异型性增生与胆囊（六）肠上皮化生、异型性增生与胆囊癌癌(Intestinal metaplasia,dysplasia and carcinoma in gallbladde
24、r)目前普遍认为，与胃癌的发生一样，多数胆囊癌通过腺上皮细胞的肠上皮化生、异型性增生、原位癌逐步演化而来，少数经过腺瘤恶变形成。证据如下：肠上皮化生在胆囊癌旁黏膜内常见；13.5%胆囊癌旁黏膜内可见腺上皮异型性增生；异型性增生的腺上皮细胞有p53过表达；79%胆囊癌旁黏膜内可见原位癌病变；对18例胆囊早期癌（其中14例为原位癌，4例已经发生微小浸润）的研究发现，肉眼形态上胆囊早期癌与胆囊炎不能区分，其中1例发生肝转移。（七）肝外胆管良性肿瘤（七）肝外胆管良性肿瘤(Benign tumors of extrahepatic bile duct)1、腺瘤、腺瘤(adenoma)肝外胆管良性肿瘤罕见
25、，其中多数病例是腺瘤，位于肝门区的腺瘤（约25），手术治疗困难。腺瘤可以是管状、绒毛状或混合性。绒毛状腺瘤常伴有旺盛的粘液分泌。胆管腺瘤，特别是绒毛状腺瘤，可以恶变，肿瘤内原位癌病灶并不少见，因此手术标本需全面检查，除外癌变。肝外胆管良性肿瘤肝外胆管良性肿瘤(Benign tumors of extrahepatic bile duct)2、其他良性肿瘤 胆管囊腺瘤、颗粒细胞瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、纤维腺瘤、腺肌瘤、副节瘤在肝外胆管均可见到。（八）肝外胆管癌（八）肝外胆管癌(Carcinoma of extrahepatic bile duct)与胆囊癌女性患者多见不同，胆管癌胆管癌(Bile
26、duct carcinoma,choleangiocarcinoma)男女发病率均等。多见于6070岁的老年人，硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、胆管发育异常、多囊病患者发病率升高。黄疸、上腹痛是常见的临床表现。肝外胆管癌可发生在肝外胆管的任何部位，约50一75的癌发生在肝外胆管的近端（胆囊管开口以上），约10一25在中段（胆囊管开口以下，胰腺上缘以上），1020在远端（胰腺上缘以下）。由于肝外胆管远端的癌与胰头癌有很多共同之处，因此临床上将其归入壶腹周围癌壶腹周围癌(Periampullary carcinoma)。肝外胆管癌肝外胆管癌(Carcinoma of extrahepatic bile
27、 duct)病理诊断要点 1肉眼：癌肿可仅累及表面、或呈息肉状，但是多数为结节状或硬化型。硬化型癌呈灰白色、使管壁环形增厚，有时可累及数厘米长的胆管，肿瘤可侵及管周邻近组织。偶尔肿瘤呈多发性，甚至合并胆囊癌。2镜下：绝大多数为高分化或中分化腺癌，部分为乳头状腺癌或黏液腺癌。特别需要值得注意的是，有些乳头状腺癌分化极好，仅有微小浸润，腺癌的诊断会遇到困难；即使发生了转移，转移性病变的确定诊断同样会遇到困难。此时，同一腺体内细胞的异质性、核浆比例增大、核仁清楚、间质浸润、神经浸润、肿瘤腺体周围的间质呈向心性环层状增生都可以支持癌的诊断。其中最值得注意的是那些核大、核仁明显的貌似正常的细胞很有诊断价
28、值。而那些肝外胆管壁内正常原本存在的小腺体（管周比尔小囊,periluminal sacculi of Beale）决不可以当作癌浸润看待。肝外胆管癌肝外胆管癌(Carcinoma of extrahepatic bile duct)胆管癌可以呈现出透明细胞癌、腺棘癌或腺鳞癌、小细胞癌、未分化癌（肉瘤样癌）的组织学特点。表现为胃小凹上皮样的胆管癌也有报道。硬化性胆管癌(Sclerosing choleangiocarcinoma),又称为Altemeier-Klatskin tumor，是肝外胆管癌的一种特殊类型。肿瘤发生与肝胆管汇合部位，沿胆管扩散，累及较长一段胆管树，肿瘤分化好，纤维化显著
29、，病程长。主要需要与硬化性胆管炎相区别。由于约10%的硬化性胆管炎患者可以发生胆管癌，因此两者的鉴别诊断，无论对放射医生还是病理医生都有困难。免疫组织化学显示，94%的硬化性胆管癌P53过表达，而硬化性胆管炎无此变化，这一发现对鉴别性病理诊断有意义。肝外胆管癌肝外胆管癌(Carcinoma of extrahepatic bile duct)肝外胆管癌可以直接浸润肝、十二指肠、胰腺。可以转移到局部引流淋巴结、胰腺周围淋巴结和肝。仅有50%的患者可以经手术切除肿瘤，术后5年生存率仅为12%37%。手术标本的病理检查中，对肿瘤组织类型、分期、累及范围、断端有无肿瘤以及转移状况的报告，在判断患者预后
30、、制定治疗方案等方面非常有帮助。胰腺疾病第一节：胰腺解剖组织学 胰腺是一个实质性器官。位于上腹部后下方腹膜后。横附于腹后壁，右靠十二指肠降部，左邻脾门。成人长10-15cm、宽3-4cm、厚1.5-2.5cm、重量为60-140g。胰腺从右到左分为头、体、尾三个部分，头体之间为颈部。整个胰腺质地较实，呈浅灰红色，细分叶状。胰腺导管分为主导管（亦称为胰管）和副胰管。主胰管：从尾部通过体、头部逐次汇合成最大的排泄总管，出口于十二指肠降部。与总胆管一起形成壶腹部开口于十二指肠大乳头部。直径2-3cm，阻塞时可扩大至7-8cm。副胰管为一个局限于胰头内的短管，一端在胰颈部与主胰管相通，另一端开口于十二
31、指肠主胰管开口处上方约2cm处，称小乳头部。胰腺淋巴循环：头部引流至肠系膜上动脉根部附近的胰、十二指肠淋巴群。体、尾部则流至脾门的胰脾淋巴群。当胰腺患肿瘤时，要检查血管有否血栓或瘤栓，淋巴节有否转移。胰腺的血供：胰头，来自胃十二指肠动脉及肠系膜上动脉。胰体、尾来自脾动脉分支。胰腺静脉汇流至门静脉。胰腺相邻的器官：胰腺位于腹膜后，前面有胃，后有腹主动脉、下腔静脉，腹腔神经丛及胸导管等。胰头前面与横结肠起始部及肝左叶、十二指肠等相邻。胰体横过脊柱。尾部邻近脾门与脾静脉紧贴。胰腺分为外分泌部和内分泌部。外分泌或称为外分泌胰腺。是由腺泡及导管构成的复管泡状腺，约占胰腺重量的98%。外分泌胰腺的功能可分
32、为两部分：（1）分泌液体和电解质，主要是导管的功能。（2）分泌多种酶，这是腺泡的功能。内分泌部：胰腺的内分泌部由约100万个胰岛及少数散在的胰腺导管内细胞构成，直径在75-300um之间。胰岛主要细胞：B细胞，A细胞，D细胞，PP细胞。都具有自己独特的功能。第二节、胰腺炎指各种原因导致胰腺酶类的异常激活而出现胰腺自我消化所形成的胰腺炎症。分急性和慢性两种（一）急性胰腺炎 急性水肿性和急性出血性胰腺炎 主要病因：胆道疾病（结石）饮酒过量 发病机制：上述病因影响瓦特氏壶腹括约肌的舒缩功能而容易形成胆汁和十二指肠液的返流-激活胰蛋白酶-激活胰腺其他酶类-脂肪酶激活-脂肪组织坏死 弹力蛋白酶激活-血管
33、壁坏死出血 磷脂酶A激活卵磷脂-形成溶血卵磷脂-细胞坏死 血管舒缓素-引起组织水肿，严重引起休克急性水肿性和急性出血性胰腺炎死亡率高；合并症（1）休克和肾功能衰竭（2）脂肪坏死（3）出血（4）假囊肿形成（5）脓肿（6）腹水（7）其他（二）慢性胰腺炎 以反复发作的轻度炎症、胰腺腺泡组织逐渐由纤维组织代替为特征。发病因素：胰腺堵塞 过量饮酒 甲旁腺功能亢进 高脂血症 发病机制：堵塞及酒精刺激胰腺分泌蛋白质丰富的胰液，浓缩后造成胰管的堵塞是重要的因素。分慢性堵塞性和慢性钙化性（95%）两种。大体：胰腺呈结节状弥漫性变硬变细 切面分叶不清，大小导管均扩 张，内有分泌物 周围常发生纤维化镜下：腺泡萎缩
34、间质纤维组织弥漫增生伴慢性炎细胞浸润 胰管上皮受压变扁或增生或鳞化，胰岛不受损害。第三节：胰腺肿瘤（一）浆液性囊腺瘤serous cystadenoma 又称为微囊性腺瘤，或富于糖原的囊腺瘤。罕见，可发生于胰腺任何部位，但体尾部常见。多发于中老年。巨检：肿瘤分界清，直径1-25cm不等。平均在10cm左右。切面肿瘤呈蜂窝状，有无数的1-2mm小囊构成。在较大的肿瘤内纤维间隔有不规则的星形的疤痕灶。常见钙化，囊内充满透明的水样液体。常有出血灶。SCN微囊型SMA寡囊型SOIA实性型SSAVon Hippel-Lindau(VHL-SA)镜检：有两种主要结构 一是由单层立方上皮形成微小的不规则的囊
35、。另一种由单层低立方上皮到扁平上皮形成较大的不规则的囊。两种结构常常混合在一起。细胞浆透明，富于糖原。PAS染色为阳性,EMA和低分子量，Kerartin阳性，CEA阴性。PASD-PAS（二）黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasms)好发于中年，女性多见，男女之比约1:9 发病高峰40-60岁。肿瘤可发生于胰腺各部。以体尾部多见。肿瘤较大，多囊/单囊，直径2-30cm。分良性、交界性、恶性。1、良性黏液性囊腺瘤 巨检：肿瘤一般较小，多囊/单囊 呈圆形包膜完整，表面呈大分叶或小结节状。切面呈多囊性或蜂窝状结构，胶冻样。腔内容物为黏液性。镜检：囊壁多被覆单层高柱状黏液上
36、皮，囊壁间隔纤维组织一般较薄。其间可见实心的腺瘤组织灶。上皮可突入腔内呈乳头状生长，上皮多为高柱状假复层，往往增生活跃。若增生的细胞出现核肥大，深染及核分裂相，应考虑为有低度恶性潜能的交界性囊腺瘤。2、交界性囊腺瘤 当黏液行囊腺瘤中上皮有中度不典型增生时称交界性黏液性囊腺瘤 大体：与卵巢的相似，肿瘤较大，10 cm,厚包膜，切面呈多囊性，囊壁薄，常有乳头形成，囊内有黏液。囊壁衬复高柱状黏液上皮，与良性不同，常为复层，有中度不典型增生，形成无轴心的小乳头。上皮下为卵巢样间质3、黏液性囊腺癌 上皮出现明显的异型性、核增大、排列紊乱极性消失、出现明显的核仁。没有间质浸润非浸润型 有间质浸润-浸润型黏
37、液性肿瘤仔细检查标本和取材非常重要，因为肿瘤各部可能分化不同！（三）导管内乳头状黏液肿瘤intraductal papillary mucinous neoplasms导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）（36例）发病年龄448064性别男/女21/151.4：1大体特征部位与导管关系 胰头28 主导管型24 胰体/尾4 分支导管型8 弥漫型4 混合型4组织学特征粘液上皮类型细胞和结构异型性 肠型 15 良性6 胰胆管型13 交界性8 胃小凹型6 恶性-原位癌4 嗜酸细胞型2 浸润性癌18超声内窥镜和彩色超声IPMNIPMAIPMCisIPMBIPMCa分肠型（85%）和胰胆管型（15%）Int
38、PbGasOncoMUC5ACMUC2PASMUC1MUC1 MUC2MUC5ACMUC6Intestinal肠型（15）61510Pancreatobiliary 胰胆管型(13）1101311Gastric foveolar 胃型（6）4062Oncocytic 嗜酸细胞型（2）1022IPMN不同亚型表达粘液蛋白的比较不同亚型表达粘液蛋白的比较导管内乳头状黏液肿瘤分良性、交界性和恶性。（四）导管内嗜酸性乳头状肿瘤 特点是被覆上皮为嗜酸性细胞 肿瘤位于胰管内，呈乳头状生长，伴有多少不等的黏液。乳头分枝复杂，表面有1-5层胞浆含嗜酸性颗粒的立方状嗜酸性细胞排列SPTP发病年龄37（1655）
39、性别2/23 男/女大体特征部位胰头/颈 9胰体/尾 16组织学特征交界性 23 恶性 2镜下主要结构为：细胞丰富的实性巢:其间有丰富的小血管 假乳头形成：远离血管的细胞出现退变，而 小血 管周的细胞围绕小血管形成。无腺腔形成。细胞和细胞核大小一致，核常有纵沟，胞浆嗜酸性，典型的有嗜酸性透明小滴。间质；透明变性、黏液变或胆固醇沉积和异物巨细胞反应。分化方向未明AbSPT n=17Vim17(100%)NSE16(94%)A-AT15(88%)A-ACT12(71%)ER/PR7/9-catenin14(82%)PAS13(76%)NSEA-ACTSYNVim-AT-cateninlysozym
40、ePR（六）胰管上皮内瘤变（省）（七）胰腺癌(pancreatic carcinoma)由胰腺外分泌组织发生的恶性肿瘤。大多来自于导管上皮，少数来自于腺泡上皮。占所有癌的1%-4%。发病年龄多在40-60岁之间，男多于女。本病发病隐匿，难早期发现和治疗，发病率和死亡率呈上升的趋势，尤为女性。西方跃居恶性肿瘤死亡的第四，我国第八。五年存活率低于2%。发病因素可能与家族有关，吸烟也是一种危险因素。临床表现：上腹部疼痛，厌食，进行性体重减轻。有时可扪及腹块，常有腹水。胰头部的癌多因胆总管受压致进行性黄疸。胰体和胰尾的肿瘤到晚期或转移才发现。血清学检查多种酶：胰蛋白酶、亮氨酸氨基肽酶、5-核苷酸酶、脂
41、酶、淀粉酶及癌胚抗原都可增高。多种检查：CT、核磁共振、腹腔血管造影、超声图像、ERCP、放射性同位素扫描、十二指肠穿刺活检等可发现早期的胰腺癌。术中冰冻切片诊断是决定手术的最后依据。镜下分型1.腺癌：又称为导管癌，是最常见的类型，占胰腺癌的80%-90%。肿瘤主要由分化程度不同异型细胞形成不规则，有时是不完整的导管样结构或腺样结构，常伴有较丰富的纤维间隔。细胞多呈高柱状或立方形，核圆形或卵圆形。胞浆多呈水样透亮淡染或红染，没有颗粒，偶见纤毛。黏液染色为阳性。癌细胞可分为高、中、低分化。高分化腺癌由分化好的高柱状上皮排列成腺样结构，有的排列成乳头状结构，腺管间有数量不等的纤维间隔。中等分化的腺
42、癌由分化不同癌细胞排成大小不规则的腺样结构。有的呈筛状和实性癌灶。低分化腺癌由低分化癌细胞排列成实体的条索状或巢状。癌细胞异形性大，核仁明显，核分裂相活跃。2.黏液腺癌，又称为胶样癌：较少见与胃肠道及乳腺的黏液癌相似。肉眼：呈明显的半透明胶冻状。镜下：有丰富的细胞外黏液，有纤维分割成大的黏液湖，其中可见残留的肿瘤细胞悬浮于黏液湖内或边缘，也可形成不典型的腺体。如果没有印戒细胞，预后较好。3.印戒细胞癌：不常见，由弥漫分布的胞浆充满黏液的癌细胞构成，黏液常将胞核挤压与胞浆的一侧，形似戒指状。爱新兰及PAS阳性。此癌恶性程度高。4.腺鳞癌：偶见，肿瘤由腺癌和鳞癌成分混合构成，可见角化珠或细胞间桥。
43、有时可见到肉瘤样梭形细胞成分。可用角蛋白和上皮膜抗原来证实其上皮本质。5.囊腺癌及乳头状囊腺癌：少见，是由腺癌巢扩大成多个囊腔所致，囊壁细胞常常呈乳头状增生长在腔内。腔内可含有黏液或浆液，有些囊腺癌是由囊腺瘤恶变而来，常可见到两者间的过渡形态。6.透明细胞癌：非常罕见，瘤细胞大，界限清，圆形或卵圆形。胞浆空泡状，核不规则，中位或偏位。染色质呈颗粒状，可见大的核仁。由于细胞外黏液形成，故PAS和爱新兰染色，细胞及间质均为阳性。本列肿瘤要与肾癌及肾上腺皮质癌鉴别。7.间变性癌：又称多形性、肉瘤样或未分化癌。可能是导管腺癌的一个亚型。大多数累及胰腺的体部或尾部。年龄多在50岁以上。男性多于女性。组织
44、学上异形性明显，侵蚀性强，常发生转移，预后差。根据细胞的形态的不同，可分为三种类型：1)多形性癌：由大量的奇异的单或者多核巨细胞构成，核染色质深，核仁明显，核分裂相多见。此类型应于无色素性恶性黑色素瘤、低分化肝癌、绒癌、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤和恶纤组鉴别。2)肉瘤样癌：主要由异形的梭形细胞构成，排列成肉瘤样结构。易与肉瘤混淆。3)、小细胞癌，由单一小园细胞构成，胞浆稀少，核小，圆形或梭形，染色质深，核分裂相多见。癌细胞呈弥漫浸润或排列成巢状与肺的小细胞癌相似。部分细胞可显示神经内分泌分化的特征。8.腺泡细胞癌：较少见，是具高分化胰腺癌的特殊类型，但因其侵蚀性的生物学行为，预后差。老年人多见，儿童
45、也可发生。镜下：癌细胞排列成腺泡状，梁状和实心状。分化好的癌细胞呈圆形，形态一致，中等大小或体积较大，胞浆丰富嗜酸性，核大小一致，圆形核仁明显，核分裂相多见。分化差的癌细胞较小，核形态不规则，可呈细长状，有时癌细胞分化较好，排列呈分叶状，与正常胰腺小叶结构相似，但无小叶内导管及胰岛结构。免疫组化：脂酶、胰蛋白酶、淀粉酶、糜蛋白酶可阳性。AFP水平增高。腺泡细胞囊腺癌，是腺泡细胞癌的特殊类型，由富于嗜酸性颗粒胞浆的腺泡型细胞被覆的多房性囊肿构成。囊内充满分泌液。囊间的间隔，瘤细胞可形成小腺体或巢状，极类似于腺泡细胞癌。9.鳞状细胞癌：极罕见。一般认为由胰腺导管上皮鳞化后癌变所致，可见细胞间桥或角
46、化。胰腺鳞癌首先要排除转移性。10.大嗜酸颗粒细胞癌：罕见，来源于胰尾部。可长得较大，与周围组织分界清楚。切面黄白色。可转移到肝脾。镜下：肿瘤细胞具有丰富的嗜酸性颗粒胞浆，核小圆或卵圆形，可由核仁，瘤细胞围绕纤维血管排列呈实体或片状或小巢状。（八）胰母细胞瘤：又称婴儿型癌。罕见，常发生于婴儿和儿童（3-13岁）。成人也可见，男性较多见。肉眼：大多数发生在胰头或体部。肿瘤分界清，切面口可见坏死、出血及囊性变。镜下：腺泡分化为主，伴有不同程度的内分泌和导管分化。肿瘤密集，呈分叶状分布，瘤细胞比较一致多角形，形成巢状、条索状管状或腺泡状，细胞巢之间为丰富的间质带。胰母细胞瘤内常见鳞形细胞巢。鳞状小体
47、是诊断的重要特征。间叶成分包括梭形细胞灶，透明变性的纤维血管间质，以及软骨或骨形成。预后差，但比一般胰腺癌要好。胰岛细胞瘤（见内分泌章节）多为良性，无论良性或恶性都可出现或不出现内分泌功能紊乱的症状。发病年龄在35-60岁。临床上高胰岛素血症和低血糖；发作时可出现恍惚、意识障碍，进食等缓解 空腹血糖低于50mg/dl。巨检：多见于胰体尾部，多为单发，一般体积较小，直径0.5-5cm，也可大至15cm或重达500g。肿瘤多为圆形或椭圆形实心小体。有时可见囊性变。切面浅红色。质较实，偶有钙化而变硬，包膜不完整。镜检有以下几种结构：1)岛状或小结节结构，细胞多边形，包界不清，胞浆淡染，淡红色。有时胞
48、浆透亮，核圆形或卵圆形，大小较一致，核仁不明显。2)腺泡状结构，瘤细胞多为柱状，呈单列排成小腺腔状。3)小梁状、带状或脑回状结构。瘤细胞高柱状。4)瘤细胞片状排列：瘤细胞较大，立方形、柱状或短梭形。核较大深染，形态不规则。上述不同结构在同一病例中单一或混合存在。有人认为脑回状、带状结构为主的肿瘤多为B细胞或A细胞。腺管状结构多为胃泌素（GC）瘤或肠血管活跃性多肽（VIP）瘤。胰岛细胞瘤的良恶性鉴别：可靠的指标是局部淋巴结或远处转移。以下形态学改变可作为恶性考虑指标。1)细胞异型性明显，核深染，核分裂相多见。2)肿瘤体积大伴出血坏死。3)侵犯包膜、间质、血管、神经或神经周围的淋巴结腔隙等。十二指
49、肠肿瘤 十二指肠肿瘤应属于小肠肿瘤的范畴，小肠肿瘤发生率仅占胃肠肿瘤的5%左右，恶性肿瘤则更少占1%良性上皮性肿瘤1.管状腺瘤：常称息肉状腺瘤或腺瘤性息肉。十二指肠多见，单发或多发。巨检：肿瘤常常有蒂或广基无蒂，大小不等。镜检：主要由单层柱状上皮被覆的腺体组成，腺体大小不一，形态不规则，核分裂相偶见。2.绒毛状腺瘤，又称乳头状腺瘤，少见，多发生于十二指肠内。巨检：肿块呈乳头状或绒毛状，体积往往较大，基底大部较广。镜检：主要由绒毛状突组成，绒毛表面覆以分化较成熟的单层柱状上皮细胞。本瘤恶变率较高，可达35%-58%。常伴有出血和出现不完全性的肠梗阻。恶性上皮性肿瘤十二指肠癌 是小肠恶性肿瘤好发部
50、位，约占1/2。好发年龄于60-70岁，男女比约为1.2:1。按其发生的部位可分为：乳头上部癌，乳头周围癌和乳头下部癌，其中乳头周围癌最为常见，约占65%。巨检：根据形态可分为息肉型、浸润溃疡型、缩窄型和弥漫型等。乳头上部癌常呈息肉型，肿块质软，大小不一，大的菜花状肿瘤可阻塞十二指肠腔。乳头周围癌常呈溃疡浸润型和息肉型，溃疡直径1-5cm，边缘高起，较硬。大部乳头下癌为缩窄型，肿瘤常环绕肠壁呈环形生长，致十二指肠发生狭窄后阻塞。弥漫型癌少见。镜检：十二指肠癌主要为腺癌，约占81%。腺癌细胞呈立方形至高柱状形，排列成不规则腺管状或乳头状（乳头状腺癌）。少数病例癌细胞产生大量黏液而形成所谓的胶样构
