1、病理生理学教研室病理生理学教研室张常娥内容提要内容提要一、概述：病因及分类一、概述：病因及分类二、二、肝功能不全时机体的功能、代谢变化肝功能不全时机体的功能、代谢变化三、肝性脑病（重点讲述）三、肝性脑病（重点讲述）四、肝肾综合征（自习）四、肝肾综合征（自习）正常肝脏大体标本正常肝脏和胆囊腹腔镜下观 概概 述述1、肝脏的功能、肝脏的功能 物质代谢：物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。包括糖、脂、蛋白、维生素等。分泌和排泄：分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。胆汁（包括胆盐和胆红素）。参与凝血和抗凝血的调节参与凝血和抗凝血的调节 免疫：免疫：产生产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。和补体
2、；处理抗原、抗体；枯否细胞。生物转化：生物转化：药物、毒物、激素等。药物、毒物、激素等。肝脏的生理功能肝脏的生理功能 肝功能不全的主要表现肝功能不全的主要表现一物质代谢功能一物质代谢功能 1 1糖代谢糖代谢 2 2蛋白质代谢蛋白质代谢 3 3脂肪代谢脂肪代谢4.4.水、电解质代谢水、电解质代谢 5 5激素代谢激素代谢二凝血功能二凝血功能三生物转化三生物转化(解毒解毒)功能功能 四免疫功能四免疫功能 五分泌和排泄功能五分泌和排泄功能 一物质代谢障碍一物质代谢障碍1 1低血糖症低血糖症 2 2低白蛋白血症低白蛋白血症、血氨升高、血、血氨升高、血转转 氨酶升高氨酶升高 3 3脂肪肝脂肪肝、血浆胆固醇
3、酯减少、血浆胆固醇酯减少 4 4水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 (水肿等）水肿等）5.5.例如雌激素增多，可引起例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、肝蜘蛛痣、肝掌掌及男性乳房发育及男性乳房发育二二出血倾向出血倾向 三三中毒中毒（严重时出现（严重时出现肝性脑病肝性脑病）四四感染感染五五黄疸黄疸 3 3、肝功能衰竭：、肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期阶段。一般指肝功能不全的晚期阶段。环境因素（环境因素（85%），遗传因素（），遗传因素（15%）1、感染、感染 2、酒精、酒精 3、药物和毒物、药物和毒物 4、遗传代谢障碍、遗传代谢障碍 （1）病毒）病毒 肝炎病毒肝炎病毒（2）细菌）细菌（3）阿米巴
4、）阿米巴（4）寄生虫）寄生虫 1、感染、感染乙醇乙醇 乙醛乙醛 乙酸乙酸线粒体结构功能损害线粒体结构功能损害抑制蛋白质合成分泌抑制蛋白质合成分泌促进细胞外基质合成促进细胞外基质合成抑制脂肪的氧化抑制脂肪的氧化2、酒精、酒精毒物诱导肝脏损伤的类型毒物诱导肝脏损伤的类型（1 1）肝细胞毒损伤）肝细胞毒损伤 坏死：异烟肼、氟烷坏死：异烟肼、氟烷 脂肪变性：四环素、氨甲喋呤脂肪变性：四环素、氨甲喋呤（2 2）肝内胆汁淤积：）肝内胆汁淤积：氯丙嗪氯丙嗪（3 3）混合性肝损害）混合性肝损害第二节第二节 肝功能不全时机体的机能肝功能不全时机体的机能代谢变化代谢变化肝细胞肝细胞坏死坏死肝糖原生成、储备肝糖原生
5、成、储备 G-6-PG-6-P酶活性酶活性 肝糖原分解肝糖原分解 胰岛素灭活胰岛素灭活高胰岛素血症高胰岛素血症低血糖低血糖糖耐量降低低血糖 2.2.低蛋白血症低蛋白血症 3、水、水 电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱局部因素局部因素（腹腔内因素）（腹腔内因素）门脉高压门脉高压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压淋巴回流障碍淋巴回流障碍全身因素全身因素（腹腔外因素）（腹腔外因素）GFRADS肝性腹水ADH三、凝血功能障碍三、凝血功能障碍 （1）凝血因子合成凝血因子合成 （2）抗凝血因子减少）抗凝血因子减少 （3）纤溶蛋白溶解功能异常）纤溶蛋白溶解功能异常皮下出血、鼻出血、自发性出血皮下出血、鼻出血、自发性出血
6、四、生物转化功能障碍四、生物转化功能障碍药物代谢障碍药物代谢障碍解毒功能障碍解毒功能障碍激素灭活功能减弱激素灭活功能减弱五、免疫功能障碍五、免疫功能障碍Kupffer 细胞功能障碍细胞功能障碍补体减少补体减少肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症1.Kupffer细胞功能障碍细胞功能障碍2.胆盐分泌减少，内毒素吸收增多胆盐分泌减少，内毒素吸收增多3.门门-体分流体分流4.肠壁水肿，内毒素从结肠漏出肠壁水肿，内毒素从结肠漏出概念概念、分类及分期、分类及分期发病机制发病机制常见诱因常见诱因防治的病理生理基础防治的病理生理基础第三节第三节 肝性脑病肝性脑病概概 念念 肝性脑病肝性脑病(hepatic en
7、cephalopathy,HE)是是由于由于急性或慢性肝功能不全急性或慢性肝功能不全，使大量，使大量代谢产物代谢产物在在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现最终出现肝性昏迷肝性昏迷的的神经精神综合症神经精神综合症。继发性，症状继发于严重肝脏疾病；继发性，症状继发于严重肝脏疾病；同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE。肝性昏迷(hepatic coma)（一）原因与分类（一）原因与分类:毒性物质来源毒性物质来源内源性内源性外源性外源性急性重症病毒性肝炎急性重症病毒性肝炎、肝中毒等肝中毒等门体分流门体
8、分流的肝硬化的肝硬化病因病因诱因诱因没有没有大多数病例有大多数病例有病程病程急性发作急性发作慢性、反复发作慢性、反复发作血氨血氨常不升高常不升高常升高常升高预后预后不良，死亡率达不良，死亡率达80%较好较好按毒性物质是否经过肝脏处理分为两类：按毒性物质是否经过肝脏处理分为两类：第一期：轻微的性格及行为异常，第一期：轻微的性格及行为异常，记忆力下降记忆力下降，学习、定向障碍，学习、定向障碍(前驱期前驱期)（二）分期与临床表现：（二）分期与临床表现：临床表现：临床表现：意识障碍程度意识障碍程度、神经系统表现、脑电、神经系统表现、脑电的变化。的变化。分为四期：分为四期：第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张
9、力增高、扑翼样震颤第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤 (昏迷前期昏迷前期)第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁(昏睡期昏睡期)第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒(昏迷期昏迷期)分类分类classification？不能被机体有效清除的代谢毒物和通过分流未不能被机体有效清除的代谢毒物和通过分流未经肝脏处理的有毒物质，进入体循环导致中枢神经经肝脏处理的有毒物质，进入体循环导致中枢神经系统的功能紊乱。系统的功能紊乱。病理生理基础：病理生理基础：肝功能衰竭肝功能衰竭和门腔静脉之和门腔静脉之间间侧支循环的建立侧支循环的建
10、立。（三）发病机制的有关学说（三）发病机制的有关学说氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说氨基酸代谢失衡学说氨基酸代谢失衡学说-氨基丁酸学说氨基丁酸学说.肝硬化患者如高蛋白饮食或摄入较多含氮肝硬化患者如高蛋白饮食或摄入较多含氮物质，易诱发肝性脑病物质，易诱发肝性脑病提出这一学说的依据：提出这一学说的依据：2.用降低血氨的办法，肝性脑病症状明显缓解用降低血氨的办法，肝性脑病症状明显缓解3.大约有大约有60%80%肝性脑病患者血氨升高肝性脑病患者血氨升高说明血氨升高与肝性脑病的发生有密切关系说明血氨升高与肝性脑病的发生有密切关系一、一、氨中毒学说氨中毒学说有毒物质有毒物质氨氨尿素鸟氨
11、酸循环氨基酸NH3尿素NH3肝肠循环肝肠循环NH3A、酶系统受损、酶系统受损B、底物不足、底物不足C、ATP不足不足(一一)血氨增高的原因血氨增高的原因 proteinNH3NH3ureaBlood NH3NH32、氨生成增加：氨生成增加：氨的生成与清除示意图氨的生成与清除示意图氨基酸氨基酸尿素尿素鸟氨酸鸟氨酸循环循环肠肠肌肉肌肉血血肝肝肾肾 NH3的生成的生成 NH3的清除的清除(氨从氨从四个四个环节干扰脑组织有氧氧化环节干扰脑组织有氧氧化)氨氨干扰脑内干扰脑内两类四种两类四种神经递质含量：神经递质含量：NH3NH3 3.3.对神经细胞膜的抑制作用对神经细胞膜的抑制作用Na+-K+-ATP酶
12、酶Na+Na+K+K+氨中毒学说不能完全解释肝性脑病的发病。氨中毒学说不能完全解释肝性脑病的发病。1.20%肝性脑病病人血氨正常；血氨高的病人肝性脑病病人血氨正常；血氨高的病人 不一定发生脑病。不一定发生脑病。2.部分患者的昏迷程度与血氨浓度无关。部分患者的昏迷程度与血氨浓度无关。3.血氨升高的昏迷病人在血氨恢复后昏迷无改善。血氨升高的昏迷病人在血氨恢复后昏迷无改善。4.暴发性肝炎病人的血氨水平与其临床昏迷表现暴发性肝炎病人的血氨水平与其临床昏迷表现 无相关性。无相关性。因此而有其它学说来解释肝性脑病的发生机制。因此而有其它学说来解释肝性脑病的发生机制。脑脑干干网网状状结结构构与与觉觉醒醒HO
13、HOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2（一）（一）FNT的的来源和类型：来源和类型：HOCHOHCH2NH2尿素单胺氧化酶苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺CO2+NH3+H2O苯乙醇胺羟苯乙醇胺-羟化酶假性神经递质学说示意图（二）（二）FNT的的毒性作用：毒性作用：表现表现：意识障碍、昏睡、昏迷：意识障碍、昏睡、昏迷 扑翼样震颤扑翼样震颤三、血浆氨基酸失衡学说三、血浆氨基酸失衡学说(一）氨基酸失衡的原因一）氨基酸失衡的原因苯乙胺苯乙胺(F)脱羧脱羧-羟羟 化化(F)酪胺酪胺脱羧脱羧-羟化羟化血脑屏障血脑屏障5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺(-)羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺
14、多巴胺苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa（二）氨基酸失衡引起脑病的机制（二）氨基酸失衡引起脑病的机制目前，此学说尚建立在动物实验基础上目前，此学说尚建立在动物实验基础上背景：背景：1980年在年在家兔肝性脑病发家兔肝性脑病发现血现血GABA高。高。后发现动物和人后发现动物和人患者患者GABA受体受体增多。增多。GABA致病机制：致病机制：肠细菌合肠细菌合成成GABA肝清除能力肝清除能力血血 脑脑 屏屏 障障*突触后膜突触后膜GABA受体受体并结合并结合GABA*细胞外细胞外Cl-离子内流离子内流神经细胞超极化神经细胞超极化中中枢枢N系统抑制系统抑制GABA是最主要的抑制性神经介质是最主要的抑制性神经
15、介质 肝衰时，肝衰时，GABA ：1.1.血中和脑组织中血中和脑组织中 GABA 肠道来源肠道来源 GABA 在肝内清除在肝内清除 血脑屏障血脑屏障 对对 GABA的通透性的通透性2.脑突触后膜脑突触后膜 GABA 受体受体Cl-Cl-Cl-Cl-RGABA GABA毒性作用与某些药物的关系 巴比妥类等药物增强巴比妥类等药物增强GABA的作用，诱发肝性脑病的作用，诱发肝性脑病常见诱因及其作用常见诱因及其作用1.高蛋白饮食：氨及有毒物质产生高蛋白饮食：氨及有毒物质产生2.止痛、镇静、麻醉药使用不当：止痛、镇静、麻醉药使用不当：3.消化道出血：食管下端和胃底部静脉曲张消化道出血：食管下端和胃底部静脉曲张4.碱中毒碱中毒:促进肠道氨的吸收、利于氨通过血脑屏障促进肠道氨的吸收、利于氨通过血脑屏障5.感染：细菌和分解代谢感染：细菌和分解代谢产氨产氨；毒素加重肝实；毒素加重肝实质损伤质损伤6.肾功能障碍：血尿素肾功能障碍：血尿素产氨产氨7.便秘：氨吸收便秘：氨吸收l 防治诱因防治诱因l 降低血氨：降低血氨：口服乳果糖等口服乳果糖等l 促进正常神经递质功能的恢复：促进正常神经递质功能的恢复：左旋多巴左旋多巴l 纠正血浆氨基酸失衡纠正血浆氨基酸失衡l 肝移植肝移植肝性脑病的治疗原则肝性脑病的治疗原则Thank you very much!
