1、学习内容学习内容 患者身份识别制度 患者隐私保护制度患者隐私保护制度 执行医嘱制度 患者转接制度患者转接制度 高危跌倒患者的预防管理制度高危跌倒患者的预防管理制度 护理不良事件与隐患预防、报告、处理制度 病人安全管理制度病人安全管理制度 管道安全护理制度 压疮管理制度 抢救工作制度本次讲课目的 1.医院护理管理需要 2.实际护理工作需要总目标：使学员知晓医院的各种护理管理制度并运用于实际工作中子目标1.学员能说出本次讲课的制度名称2.能说出执行医嘱制度的内容3.能说出我院唯一标识的信息是什么4.能说出护理不良事件与安全隐患报告和处理制度5.说出跌倒坠床处理流程6.说出压疮上报处理流程7.说出导
2、管滑脱处理流程患者身份识别制度 1.护士为患者进行各项护理、操作前必须核对患者身份。我院唯一标识的信息是患者的住院号和姓名。2.患者入院后即配置手腕标识带，记录患者姓名、性别、年龄、住院号等并佩戴于患者手腕上。3.新生儿在沐浴、护理操作、检查、转科时必须核对“腕带”、胸牌、性别，母婴同室需与第一监护人双人核对。4.对手术、昏迷、新生儿、无自主能力（如老年痴呆患者等）的重症患者及急诊抢救等患者在诊疗活动中应使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段。5.杜绝仅以床号或房间号来确认其身份。要求使用患者的姓名、住院号作为患者身份核对的两个要素。6.询问患者全名时，须确认患者有具体回应，由患者说
3、出自己的姓名，不得直接称呼患者的姓名而获得患者的应答。若无法回答需有家属代为回答确认。7.在实施有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。患者身份识别制度患者隐私保护制度患者隐私保护制度1.患者的隐私包括：（1）患者的实体隐私：包括患者的身体、居住的房间、个人用品等。（2）患者的信息隐私：包括患者的姓名、住址、诊断、症状、体征、治疗、预后、医疗费用等非公开的资料。2.护士在执业过程中应自觉执行患者隐私保护制度，应尊重患者信仰、价值观及人格，任何人任何时间不得向他人泄露患者隐私。3.护理人员对所有门诊、住院患者应本着人道主义、尊重人格尊严
4、、爱护生命的原则，不分种族、社会地位、年龄，为患者提供优质、个性化的护理服务。4.在执业过程中，若非治疗护理需要，不随便询问个人隐私问题。患者隐私保护制度患者隐私保护制度 5.如因治疗护理需要，需向他人介绍隐私问题，须本着实事求是的原则，取得患者或法定代理人同意后，方可介绍。6.医护人员在为患者隐私部位操作时，须采取遮挡措施，保持一人空间。未经患者同意不得围观。7.医护人员进入病房前应敲门告知，获得允许。8.护理人员不负责任泄露患者隐私或操作中未采取遮挡措施，如因此引发法律纠纷，个人承担直接责任。1.护士确认医嘱的合法性，遵医嘱为病人实施护士确认医嘱的合法性，遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。各
5、种治疗和护理。2.值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用者姓名、床号、药名、剂量、次数、用 法和时间，填写各种执行单。法和时间，填写各种执行单。3.执行者应根据执行单内容严格执行执行者应根据执行单内容严格执行“三查七三查七对对”。执行医嘱制度执行医嘱制度 4.除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。5.抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行，并督促医复述一遍确认无误后再执行，并督促医 生生6小时内补开医嘱。小时内补开医嘱。6.对有疑问
6、的医嘱问清后再执行。对有疑问的医嘱问清后再执行。7.护士每班要查对医嘱，执行电子医嘱每天总护士每班要查对医嘱，执行电子医嘱每天总对，做好查对记录。对，做好查对记录。执行医嘱制度执行医嘱制度患者转接制度患者转接制度 对于患者在院内不同科室间的转运，护理人员应严格按照交接程序执行，确保患者安全。（一）患者转入、转出流程（二）重危患者的转运要求转运下列患者时要按重危患者的转运要求进行转运：生命体征不稳定；意识改变；气管内插管；使用镇静药后有意识抑制改变。在下列情况发生时，禁止转运：心跳、呼吸停止；有紧急气管插管指征，但未插管；血液动力学极其不稳定。转运患者前按需要做好以下准备：准备氧气；开通留置的静
7、脉通路，对于大出血患者，应保持两路以上的静脉通路；准备心电、血压、氧饱和度监护仪器；使用血管活性药物者，应用充电微量注射泵，以保证连续给药；型号合适的简易人工呼吸机。转运方在转运患者前，应通知接受部门，以确保接受部门获知病情，做好准备工作。转运护士应估计至前往科室的路程和所需的时间，联系好运送电梯，并熟知运送路程中能提供抢救设备的科室，以便患者转运途中就地抢救的需要。做好患者的辨识，准时运送患者，确认患者及家属了解即将接受的检查项目及治疗，备妥正确的资料、设备与药物，检测患者的生命体征并记录，必须由护士或医生一起转运。对于使用中的重要药物、特殊管路和装置，应特别交班，以确保安全。患者发生危急情
8、况，需维持其呼吸道通畅，并将患者运送至最近楼层的病房寻求协助处理，同时通知经管医生。运转过程及患者做检查时，医护人员应严密观察和记录生命体征及病情变化，给予持续评估及照护（随时观察患者意识状况、所有管路是否通畅、氧气量是否足够等）并完成相应的治疗和护理工作。高危跌倒患者的预防管理制度高危跌倒患者的预防管理制度1.患者入院时由注册护士完成坠床/跌倒的风险评估，存在高风险者（分值4分），患者床头挂注明“小心跌倒”标识，需采取预防措施。2.护士定期评估患者坠床/跌倒的安全预防措施，并进行交接班。3.向高风险患者和家属教育安全预防措施，并发放书面资料。4.认真做好健康教育，提高患者自我防范意识。教育其
9、掌握常用安全预防措施：（1）指导患者走动时穿防滑鞋。（2）指导患者起床或久蹲/久坐后站立动作要缓慢，并有旁人协助。（3）指导患者需要时及时请求帮助，如上厕所，起床。（4）保持病室通道和病房走廊无障碍物。（5）及时清除地面上的积水、油、冰、水果皮等。（6）转弯处有足够照明。（7）患者能可及床边呼叫铃及必需物品。5.一旦发生跌倒即按坠床/跌倒处理流程处理，填写护理不良事件报表并进行相应的持续质量改进。附：坠床附：坠床跌倒处理流程跌倒处理流程护理不良事件与安全隐患预防制度(1)强化护理活动的规范化管理，制定护理规范的评价内容和评价标准，不断完善安全质量管理，使护理不良事件降低到最低限度。(2)建立护
10、理部、病区护理安全自查制度。自查内容：有无有章不循的现象。有无规章制度执行不严或违反规章制度的情况。日常护理操作规程执行情况。有无制度管理薄弱环节存在。(3)加强对护士的“三基”训练和考核。护理不良事件与安全隐患预防制度(4)建立科室安全管理制度及不安全事件检查报告制度：对已发现的违反护理规章制度的行为或不安全因素，每周在晨会上进行讨论，提出整改意见。护士长每月进行一次安全护理查房，发现问题及时纠正、记录。根据发生护理缺陷的不同程度，科室应有明确的定性，填写护理不良事件报告表，上报护理部。经医院医疗事件处理委员会讨论定性，根据医院安全目标进行考核，按规定奖惩兑现。加强对护士的安全意识教育，进行
11、医疗、卫生管理法律、行政法规、规章制度和诊疗护理规范、常规培训和职业道德教育。2报告范围：(l)不良事件：凡是患者在住院期间发生给药错误、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、走失等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。(2)安全隐患：凡是威胁患者安全的潜在危险因素。护理不良事件与安全隐患报告制度(1)护理安全不良事件有：用药错误、非计划拔管、跌倒坠床、压疮、烫伤冻伤、化疗药物外渗等病员意外伤害、其他护理失误或缺陷等。(2)建立医院“护理安全文化”，倡导早预防、早处理、低损失的不良事件处理原则，正确对待缺陷或已发生的不良事件，当自己、他人或系统出现隐患或发生不良事件时，能及时主动向上一级
12、主管部门报告。(3)建立有效的护理安全（不良）事件报告系统。报告的形式有多种，包括网络报告、电话报告、书面报告等。报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。（1）各护理单元建立护理安全不良事件与隐患登记制度。）各护理单元建立护理安全不良事件与隐患登记制度。（2）发生护理安全不良事件与隐患后，及时向上一级汇报事件发生的经过、）发生护理安全不良事件与隐患后，及时向上一级汇报事件发生的经过、原因、后果。原因、后果。（3）科室及时组织讨论、分析原因，提出防范措施，及时上报事件。）科室及时组织讨论、分析原因，提出防范措施，及时上报事件。（4）发生护理安全不良事件与隐患后，积极采取补救措
13、施）发生护理安全不良事件与隐患后，积极采取补救措施，避免或减少，避免或减少事件造成的不良后果。事件造成的不良后果。（5）疑似输液、输血、注射、药物等引起的不良后果，医患双方应共同对）疑似输液、输血、注射、药物等引起的不良后果，医患双方应共同对现场实物进行封存和启封。凡疑似输血引起不良后果，需要对血液制品进现场实物进行封存和启封。凡疑似输血引起不良后果，需要对血液制品进行封存保留。行封存保留。（6）与不良事件相关的各种记录、检查报告、造成事故的药品、器械均应）与不良事件相关的各种记录、检查报告、造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。妥善保管，不得擅自涂
14、改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。（7）根据护理安全不良事件的性质、情节、本人态度和有关规定，作出适）根据护理安全不良事件的性质、情节、本人态度和有关规定，作出适当处理。决定对当事人处分时，应进行思想教育工作，以达到帮助改进的当处理。决定对当事人处分时，应进行思想教育工作，以达到帮助改进的目的。对重大事件，应做好挽救工作，使损失降低到最低程度。目的。对重大事件，应做好挽救工作，使损失降低到最低程度。（8）发生护理安全不良事件的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，）发生护理安全不良事件的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。事后发现时，按情节轻重给予处分。（
15、9）护理部及各护理单元要定期进行护理安全事件与隐患缺陷分析，并提）护理部及各护理单元要定期进行护理安全事件与隐患缺陷分析，并提出防范措施。出防范措施。护理不良事件处理程序1.向每位住院病人发放“入院须知”并签字，教育病人遵守医院有关制度，不擅自离院外出，不到病区外输液、不在病室内抽烟、使用电器。2.各级护理人员应具备护理安全意识，认真实施患者安全管理目标，保证病人安全，科室护理人员应定期检查科内安全设施及安全措施落实情况，发现不足，及时采取有效的整改措施。3.护士应严格执行各项护理工作制度、操作规程、护理工作流程等，严格履行各级人员岗位职责。一旦发生工作过失，立即汇报医师及护士长等并按程序作好
16、处理。病人安全护理制度4.加强对病人的安全管理：严格执行交接班制度，对科内病人做到心中有数，对意识不清者设专人陪护，加强安全防护措施；精神异常者通知家属陪护，房间内不得有锐器等危险物品；对易发生并发症的高危病人应及时评估危险因素，积极采取防护措施。5.加强药品、设备等管理，急救药品、物品应处于应急状态，以确保急救措施的顺利实施，毒、麻、外用腐蚀性药物按规定管理。6.加强消防安全管理及消防知识的宣传，消防通道通畅无障碍，消防设备齐全，标志醒目。所有工作人员必须掌握消防应急事件的处理。7.保持地面清洁干燥，按需放置“防滑警示”，以防病人摔伤。病人安全护理制度压疮管理制度压疮管理制度(1)护理部成立
17、压疮管理小组。(2)实施压疮会诊制度，压疮管理小组成员负责全院压疮的会诊。(3)按压疮危险因素BRADEN评分法对患者的压疮风险进行评估并记录。(4)入院、转科时立即进行评估，病情变化时及时评估，评分1318分（有危险）需每周评估，评分12分应每天评估，并填写压疮高度危险或压疮报告表，上报护理部。(5)规范地实施防范压疮的护理措施。(6)按照压疮诊疗与护理规范及时处理。(7)针对执行情况有定期的督查和考核。(8)对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续质量改进措施。管道安全护理制度管道安全护理制度 导管按风险程度分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。（1）导管按风险程度分三类：高危导管：（
18、口鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、深静脉置管、吻合口以下的胃管、鼻胆管、胰管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管，属于高危导管。高危导管用红色红色不干胶做标记，并标上导管名称。中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、PICC管。低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管。(2)导管评估、记录要求：评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（保持通畅，标志分明，准确留置，妥善固定，保持清洁）等。评估时间：高危导管至少每4小时评估一次，有情况随时评估。中危导管至少每班评估一次，有情况随时评估。低危导管至少每天评估一次，有情况随时评估。
19、对患者及家属宣教，取得其配合。记录要求：按专科护理要求记录；发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录。上报要求：高危、中危导管发生滑脱者，按导管滑脱报告处理制度执行。抢救工作制度抢救工作制度 1.抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2.如遇重大抢救,护士长应及时向护理部汇报,并接受护理部的组织、调配和指导。3.当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情,积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道,必要时立即进行心肺复苏、止血等,并为进一|步抢救作准备。抢救工作制度抢救工作制度 4.严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述,抢救后请医生及时补开医嘱。5.护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。6.各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。7.做好抢救登记及抢救后的处置工作。如家属不在声场，及时与患者家属或单位联系。携手共进提高护理质量携手共进提高护理质量
