1、冠状动脉介入培训冠状动脉介入培训北京大学国际医院北京大学国际医院心内科心内科 王光亮王光亮第二章 冠状动脉造影一X线成像以及X线防护（一）X线成像简介心血管造影机分为传统型心血管造影机和全数字式心血管造影机。所谓减影技术就是将人体同一部位的两帧影像相减，从而得出他们的差值部分；不含造影剂的影像称为掩模像或蒙片，注入造影剂后得到的影像成为造影像或充盈像。广义地说，掩模像是要去减造影像的影像，而造影像则是被减去的影像，相减后得到的影像是减影像。DSA系统包括X线发生和显像系统包括X线管、高压发生器、影像增强器、光学系统、电视摄像机和监视器；机械系统。包括机架和检查床，机架和床机架由C、U、双C等形
2、臂、L+C形臂；影像数据采集和存储系统；计算机系统；（二）X线防护X线防护的原则包括：1.辐射实践的正当化；2.防护水平最优化；3.个人剂量限值；X线防护的的一般方法：1.缩短受照时间；2.增大与X线源的距离；3.屏蔽防护；屏蔽就是在X线源与人员之间放置一种能够有效吸收X线的屏蔽物，从而减弱或消除X线对人体的危害。（三）导管室的设备1大型X线心血管造影系统；2生命体征监测系统；血流动力学监测系统、心电监护仪、活化凝血时间测定仪等；3辅助检查设备：血管内超声仪、冠脉内多普勒超声仪等；4冠脉检查和治疗用设备；包括各种造影导管、导引导管、导引钢丝、支架、球囊等；5急救设备：包括抢救药品、临时起搏器、
3、心脏除颤器、主动脉球囊反搏；6防护设备：铅衣等；7其他辅助设备（一）冠脉造影的适应症冠脉造影的主要目的是明确有无冠状动脉疾病、选择治疗方案和判断预后。有心绞痛症状的患者，尤其是药物治疗无效或者通过无创检查发现有高危因素的患者应行冠状动脉造影术；对拟形瓣膜性心脏病或先天性心脏病手术的中老年患者，也应新冠脉造影；不明原因胸痛的患者；有心脏病危险因素和不典型心绞痛症状的患者；（三）冠脉造影的路径1股动脉途径采用搏动最强侧的股动脉作为血管入路，2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。如果 股动脉在一周之内曾被穿刺过，可选用对侧股动脉；超过一个月的人造血管可以作为血管入路。使用斜角中空穿刺针和改良的Selding
4、er技术经皮穿刺股动脉前壁。穿刺部位位于股总动脉这一点非常重要；解剖标志和放射标志有助于确定股动脉的入路的位置，尤其是肥胖者。最可靠的标志是股骨头中下1/3交界部位，这个部位的动脉入路通常位于股总动脉处。（二）冠脉造影的禁忌症冠脉造影的禁忌症包括：1不能解释的发热；2未治疗的感染；3血红蛋白8F）；雷诺现象；Buerger病；桡动脉作为搭桥或透析用血管；相对禁忌症 对侧IMA移植；（2）桡动脉鞘管植入技术1手臂外展70且手腕过伸，充分显露桡动脉；22%利多卡因局麻。在腕屈侧横纹近端 2-3cm 处进行桡动脉插管；3采用 2cm 的 21 号针头距茎突 1cm 呈 45进行穿刺；4一旦有搏动性回
5、血，向前送入 30-50cm 软头 0.025 英寸的直或成角导丝致肱动脉；5采用 4-5F 扩张管预扩张桡动脉；随后通过 0.036 英寸的 J 型导丝植入 6-7F 动脉鞘；6动脉内可给与硝酸甘油或维拉帕米，减轻痉挛；（3）桡动脉鞘管拔除和止血 术后即可拔除鞘管，使用特殊的压迫器压迫；6 小时后可解除压力；（四）冠状动脉解剖以及冠脉造影投照体位 1左主干动脉解剖 前降支的主要分支为对角支和间隔支。间隔支大约呈 90从前降支分出，不同患者，间隔支的直径、数量和分布差异很大。对角支经过心脏的前侧面，其数量和直径在不同患者之间也有很大的差异，90%以上的患者有 1-3 根对角支，仅有 1%的患者
6、没有对角支；如果在造影中没有发现对角支，应高度怀疑对角支闭塞。观察对角支起始部通常选用左肩位（左前斜 60+头位 30）或蜘蛛位；约有近37%的患者，左主干发出前降支、回旋支和中间支。约有78%的患者中，前降支绕过左心室心尖部至膈面。另有22%的患者，前降支终止于心尖部或心尖之前。这类患者的右冠状动脉通常较为粗大；回旋支起自左主干的分叉部，向下经过左房间沟斌发出1-3根钝缘支，供应左室游离壁。钝缘支起始部以下的回旋支远段通常更为细小。回旋支也发出1-2根心房支，这些血管供应左心房的侧面和后面。最好的投照体位为左右前斜+足位，或后前位，或后前位+足位；2右冠状动脉解剖右冠状动脉起源于主动脉根部的
7、右冠状窦，其位置稍低于左冠窦，右冠状动脉向下经过右房室沟走向房室交叉部。右冠状动脉的第一个分支为圆锥支。在大约50%的冠脉中，圆锥支起自右冠状动脉口或开口2-3cm处，并向前、向上经过右室流出道朝向前降支。右冠状动脉第二个分支为窦房结动脉，支配右心房或左右心房。右冠状动脉的中部通常发出1支或1支以上的中等大小的锐缘支，这些血管支配右室前壁。右冠远端分支血管为后降支，后降支起自房室交叉部附近，向前在后室间沟中经过，并发出若干细小的下间隔支。在房室交叉部附近，右冠状动脉远端通常发出细小的房室结动脉，并向上供应房室结。3冠状动脉旁路血管解剖从主动脉至右冠状动脉远端或后降支的大隐静脉桥血管位于主动脉的
8、右前侧壁，距离右冠状动脉窦上方约2cm处。至前降支的大隐静脉桥血管位于主动脉前壁，距左冠状窦上方大约4cm处。至钝缘支的大隐静脉桥血管位于主动脉左前侧壁，距左冠状窦上方大约6cm处；左内乳动脉起源于左锁骨下动脉，距左锁骨下动脉大约10cm处向下发出左内乳动脉。4冠状动脉造影的投照体位以充分暴露为原则，即时冠脉造影正常的患者，也应该进行多角度投照。（五）冠状动脉造影和左室造影的操作冠脉造影的导管包括Judkins、Amplatz导管，有些病变可以使用多功能管。在进行冠脉造影时，必须确保造影导管内没有任何气体，以防止空气栓塞得发生，同时需要严密观察冠脉内压力的变化。1Judkins 导管 根据第一
9、弯曲至第二弯曲的长度，分为3.5、4.0、4.5、5.0、6.0等不同类项。常用的为Judkins4.0。分为Judkins 左、右；左Judkins导管可自行进入或稍作调整即可进入左冠脉开口；右Judkins导管需要放置至右冠窦底部缓慢顺时针旋转并回撤而进入。在进行冠脉造影时，必须严密观察冠状动脉内压力，当发现压力降低，必须将造影导管撤离冠脉口。当造影导管进入冠脉口时，应冒烟观察造影管的顶端是否和冠脉同轴，严重不同轴时，应适当调整。在行冠脉造影时，注射造影剂应当匀速中速注射，在行左冠状动脉造影时，每次需要4-6mL造影剂，在行右冠状动脉造影时，每次需要3-5mL，如果右冠细小，不宜快速注射过
10、多的造影剂，以防室颤的发生。2Amplatz导管当主动脉高度扩张或者冠脉开口异常时，Judkins导管不能到位，可选用Amplatz导管。Amplatz导管方向的控制性比较好，其第二弯曲可坐在主动脉根部，因此Amplatz导管可以旋转到360的任何一点。Amplatz导管可分为左、右两大类，可分为、等种类。一般多采用Amplatz导管进行冠脉造影。步骤：沿导引钢丝送入Amplatz导管至升主动脉，推送导管使之坐在Va ls a lv a窦内，然后适当缓慢旋转即可进入左或右冠状动脉口；撤离Amplatz导管时，应当注意：推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤Amplat
11、z导管导管时，导管尖端朝下并有深插进入冠脉的倾向。因此在撤离Amplatz导管时，应有稍向前推送的动作，然后缓慢小角度旋转Amplatz导管导管，安全撤出冠脉口后，在拉出体外。3桥血管造影（1）大隐静脉桥血管造影右冠脉静脉旁路开口在前，位置最低。左前降支和回旋支静脉旁路开口于升主动脉的侧壁，左前降支静脉旁路的开口位置最低，回旋支静脉旁路最高。大隐静脉桥血管造影时通常采用右前斜30位置，将右 Judkins 导管的尖端顺钟向转向升主动脉的前侧方，导管的尖端指向图像的右侧，上下移动导管，便可以进入大隐静脉桥血管-左前降支或者大隐静脉桥血管-回旋支。右冠脉静脉旁路血管造影：当右 Judkins 导管
12、进入升主动脉时很容易自动跳入静脉桥血管，此时术者感觉到导管被卡在升主动脉。如果 Judkins 不适用，可选择多功能管，取左前斜 45，将多功能管的尖端转向升主动脉的前壁，顺升主动脉的前壁推送导管便可进入右冠静脉桥血管。（2）内乳动脉造影 左内乳动脉造影分为两个步骤：首先将导管送入左锁骨下动脉；然后将导管插入左内乳动脉。右 Judkins 是最常用的导管，完成右冠造影后，可直接用右 Judkins 导管行内乳动脉造影，第一步：取小角度右前斜或后前位。将右 Judkins 导管置于主动脉弓处，其尖端朝下，然后逆时针旋转，导管弹入左锁骨下动脉；第二步：如果没有阻力，可在小角度左前斜或后前位继续推送
13、导管超过左内乳动脉开口，顺时针旋转导管使其头端向下，再将导管回撤，回撤过程中导管的头端便可落入左内乳动脉的开口。为了避免在推送过程中损伤左锁骨下动脉的可能，建议在导管进入左锁骨下动脉后，即插入导引钢丝，将导丝送至腋动脉，然后顺导丝送入导管，撤出导丝，边退导管边注射造影剂，一旦发现左内乳动脉的开口便注射造影剂，同时迅速移动造影床，紧跟左内乳动脉直到与前降支的吻合口。如果右右 Judkins 导管找不到左内乳动脉，可选用左右 Judkins 导管，此导管的尖端呈 90，可钩住内乳动脉。在行内乳动脉造影时，患者常常发生剧烈胸痛，疼痛常在 10 余秒内消失。4左室造影 常用猪尾巴导管和多功能管进行左室
14、造影；一般采用猪尾巴导管行左室造影；在右前斜 30将猪尾导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转猪尾巴导管，使导管的圈向上，然后轻轻推送导管即可进入左心室。有时猪尾巴导管无法进入左室，可沿导丝送入导管至主动脉根部，并使圈弯向上，后撤导引钢丝，造影管也可以跳进左心室。也可以先将导引钢丝送入左心室，然后沿钢丝将导管松枝左心室。体位：（1）右前斜 30：观察高侧壁、前臂、心尖部和下壁室壁运动；（2）左前斜 45-60加头位 20-30:观察侧壁和室间隔室壁运动。左前斜 45加头位 30：四腔心，可观察室间隔后 1/3 处的室壁运动。左前斜 60加头位 30：室间隔前 2/3 的、膜部室间隔和左室流出道。左
15、室室壁运动异常可分为室壁运动低下、室壁运动消失、室壁瘤、反常室壁运动和室壁运动不同步。室壁运动低下：左室壁某一壁段的运动减弱但没有完全消失，又称收缩无力或收缩低下；室壁运动消失：左室壁某一壁段的运动完全消失；反常室壁运动：左室壁某一壁段在收缩期反常膨展、突起；左室造影的并发症：心律失常 室速室颤；心肌染色 多为一过性；空气栓塞；三、冠脉造影病变分析（一）冠状动脉狭窄 狭窄的评估可以通过肉眼、量化冠状动脉造影、冠脉内超声等方式进行。冠状动脉狭窄可用狭窄直径减少的百分比或者狭窄面积减少百分比来表示。肉眼评估时多用直径减少百分比表示；直径狭窄 50%，相当于面积狭窄 75%；大于 50%的直径狭窄和
16、大于 75%的面积狭窄通常可以认为在运动中诱发血流下降，大于85%的直径狭窄可以引起静息时血流下降；如果一根血管有数个程度相同的狭窄，其对血流的影响呈累加效应。如在前降支只有一个 50%的狭窄，可能没有很多临床症状，但如果有两个以上的 50%的狭窄，则临床意义与 90%的狭窄相同。在一条心血管上有数个不同程度的狭窄，应以最重的狭窄为准。如果狭窄程度相同，长管状狭窄对血流的影响大于局限性病变。根据 ACC/AHA 的建议，冠脉病变分为 A、B、C 型三种，其中 B 型又分为 B1、B2 型（仅符合一项 B 型病变的为 B1 型，符合 2 项或以上的 B 型病变特征的为 B2 型）。（二）钙化 冠
17、状动脉造影对钙化的识别低于IVUS。一部分患者在X线下可以观察到沿血管走形的条状影，其亮度和大小反映了钙化的程度；（三）溃疡 多在急性冠脉综合征患者中发现溃疡，其造影表现为“龛影”；（四）瘤样扩张 冠状动脉瘤样扩张和冠状动脉粥样硬化一样也是动脉粥样硬化的结果，但也见于冠状动脉炎。在冠状动脉造影时表现为瘤样扩张。（五）夹层 自发性夹层较为少见。在介入治疗过程中尤其是球囊预扩张病变时，经常出现冠脉夹层。有时在造影时也会发生冠脉夹层。根据冠脉夹层的形态学不同，可分为：A型夹层：注射少量造影剂或造影剂清除后造影剂无滞留，冠脉腔内出现局限性线形透光区；B型夹层：冠脉管腔内出现与血管平行的条状显影；C型夹
18、层：血管壁外造影剂滞留；D型夹层：螺旋形夹层；在上述类型中，A型和B型夹层预后较好，很少发生血管急性闭塞，C型和D型夹层的预后差，尤其是D型，易出现血管急性闭塞。（六）血栓血栓性病变最常见于急性冠脉综合征患者。其冠脉造影表现为冠脉腔内“毛玻璃样改变”或者出现充盈缺损。与IVUS相比，冠脉造影对较小血栓的识别敏感性较低；（七）心肌桥心肌桥血管段由于其上肌束的压迫，在心脏的收缩期血管受压明显，在舒张期恢复正常或受压程度减轻。与冠状动脉痉挛不同，在注射硝酸甘油后，心肌桥血管段受压会更加明显。心肌桥多见于前降支中段，但是在对角支、回旋支和右冠也可以出现心肌桥。（八）冠状动脉痉挛在冠脉造影过程中经常出现
19、冠状动脉痉挛，同时伴有心前区不适或胸痛症状，原因多为造影导管或其他器械刺激血管所致。当怀疑冠脉痉挛时，应冠脉内注射硝酸甘油（100-200ug），1-2min后再在同一投照体位进行冠脉造影；（九）冠状动脉瘘大部分冠状动脉瘘患者无任何临床症状。但有一些患者可能性出现心前区不适、疼痛、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或动脉瘘破裂。90%以上的患者存在左到右的分流：41%的冠状动脉瘘引流入右心室，26%引流入右心房，17%引流入肺动脉，3%引流入左心室，1%引流入上腔静脉。冠脉造影是证实冠状动脉瘘的唯一方法。（十）冠状动脉起源异常冠状动脉起源异常在总人群的发生率为0.6%1.3%，包括左冠状动脉起源于
20、肺动脉，做冠状动脉开口于右冠状窦，右冠状动脉起源于左冠状窦，回旋支起源于右冠状窦。左冠脉起源于肺动脉的患者大多数在早期即出现心肌缺血症状，仅有约25%患者可以存活到青少年或成年，常伴有二尖瓣反流、心绞痛或充血性心力衰竭，主动脉造影可以发现粗大的右冠状动脉，同时发出侧枝供应左冠状动脉。左冠状动脉开口于右冠状窦在冠脉开口异常的患者中所占比例为1.3%，是最常见的冠脉起源异常类型之一，其可导致心源性猝死、心肌缺血和充血性心力衰竭。男性多于女性。其走行方式有四种：1.沿前壁走行。左冠状动脉在右室流出道之前转向前壁行走；2.动脉间行走。左冠状动脉走行于大血管、主动脉、肺动脉间，该类型的预后最差，猝死发生
21、率最高（大于50%）；3.沿室间隔走行；4.沿后壁走行。左冠状动脉在主动脉之后沿后下方走行。四 冠状动脉造影的并发症及其防治 （一）穿刺并发症 包括穿刺部位出血、腹膜后出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。其中出血和血肿是最常见的穿刺并发症；穿刺部位不当是其最常见的原因，尤其是穿刺部位过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，导致术后压迫止血困难，严重者可能出现腹膜后血肿。当周围组织的血肿与动脉有异常的沟通，即形成假性动脉瘤，体检可以在该部位扪及搏动性肿块，听诊可以闻及血管杂音。血管多普勒超声即可明确诊断。如果同时穿透股动脉和股静脉，则形成动静脉瘘。大多数动静脉瘘可以在穿刺部听到血管杂音，血管多普勒超声显示
22、动静脉之间有交通的通道即可确诊。为了避免穿刺并发症，最重要的是严格、规范、准确地进行股动脉穿刺。如果患者术后出现血压下降、意识淡漠、皮肤湿冷等症状，在排除血管迷走反射、心包填塞等的同时，应该高度怀疑腹膜后血肿的可能，部分患者可能出现腰痛。极个别患者仅以血红蛋白降低为其主要临床表现，CT和超声检查可以发现腹膜后片状血肿。如果出现假性动脉瘤，可以在血管多普勒超声引导下，压迫假性动脉瘤颈部。当穿刺点无血液流动信号时，加压包扎24-48小时。损失较小的动静脉瘘，其处理方式与假性动脉瘤类似，对于较大的动静脉瘘，局部压迫往往不能使动静脉瘘闭合，可行血管外科手术治疗。（二）栓塞性并发症包括血栓栓塞型并发症、
23、动脉粥样硬化斑块栓塞性并发症和空气栓塞性并发症。造影导管和导引钢丝都是异物，其表面可能形成血栓，血栓脱落则可能形成相应脏器的栓塞，其中以脑栓塞最为常见。另外由于腹主动脉的粥样硬化斑块较大易破碎，当操作不当，使其脱落也可导致相应的脏器栓塞。空气栓塞并发症略为常见。多是由于造影系统未充分排气所致。少量气栓患者可能不出现临床症状，部分患者可能出现一过性胸闷，但是当气体量超过1mL时，气栓可能会阻断血流，严重者可导致恶性心律失常，甚至死亡。为防止栓塞并发症的发生，造影前应充分肝素化（常规经股动脉给与肝素2000-3000U），如造影时间超过1小时，应追加2000U。必须在X线透视下小心轻柔的送入器械，
24、如遇到阻力，应停下，改变方向后再次送入，切忌暴力推送。在每次送入导丝前，必须认真擦洗，使用后将其浸泡在肝素盐水中。在造影剂注射前，必须确保整个造影系统中充分排气。（三）冠状动脉开口夹层冠状动脉开口夹层多是由于操作不当所致（如造影导管与冠状动脉未同轴、暴力操作造影器械等），造影导管或在极个别情况下导引钢丝损伤冠脉内膜，可出现冠脉开口夹层，甚至导致血管急性闭塞。在行冠状动脉造影时，应该密切观察冠脉压力，当出现“左室化”压力或压力明显下降，说明导管嵌顿或导管尖端同轴性不好，此时不宜注射造影剂，以防夹层或心律失常的发生。这时应撤出导管，重新调整造影导管尖端的德位置，使其与冠脉同轴。（四）造影剂相关并发
25、症 造影剂并发症包括过敏反应、心功能不全和造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）。由于近年来非离子型造影剂的广泛使用，过敏反应尤其是严重过敏反应的发生率明显降低。由于CIN（血清肌酐增加25%或者其绝对值增加超过0.5mg/dL）明显增加住院期间和随访期间不良事件。CIN在总人群中的发病率16分时，发生CIN的危险为57.3%，透析的危险增加12.6%。目前预防CIN的措施包括：1.充分水化（0.9%或0.45%氯化钠，0.5-1ml/Kg/h，术前3-6小时开始静脉滴注，并在术后6-12小时继续），或者是用碳酸氢钠；2.口服N-乙酰半胱氨酸；3.使用等渗造影剂（碘克沙醇）。
