1、病史摘要 成金良、男、31岁，主诉”全身被电烧伤后26天”。患者26天前于工作时，因网线碰到高压被电烧伤，伤后疼痛，伤后昏迷，约至五分钟，未作特殊处理，即被送往我院，急诊拟“全身65%电烧伤“收入院。伤后无恶心呕吐，无咽痛、呼吸困难及声音嘶哑等，予以清创、包扎、吸氧、心电监护，抗感染休克等治疗，创面予以换药，休克期平稳渡过后，完善术前准备先后于2010-12-13和22日在全麻下行“右上肢、有胸壁切痂+扩创小皮片移植+微粒皮片移植术”和”左下肢切痂+微粒皮片移植+小皮片移植术“，术程顺利，术后抗炎补液治疗，创面予以反复换药，后患者好转出院，现因部分创面未愈，再次收住入院，入院时神志清楚精神尚好
2、，胃纳差，大小便正常。四史 现病史:患者26天前于工作时，因网线碰到高压被电烧伤，全身65%电烧伤，于我院经两次手术后部分创面未愈。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认手术外伤史，无药物食物过敏史，否认糖尿病、高血压史。个人史：生长在原籍，否认烟酒等不良嗜好。家族史：否认家族有特殊遗传病病史。六心理社会 心理状态：焦虑 社会能力：希望与更多人交往 住院顾虑：有，担心自己康复情况体格检查 T:37.5 P:112次/分 R：18次/分 BP：125/79mmHg一般情况：神态：清 发育与营养：好、中、差 体重：卧床 kg头颈部：正常 异常 全身50%体表面积烧伤创面，部分焦
3、痂覆盖，部分 痂下积脓，有少量渗液。左下肢、右前臂所植皮片存活良好。右手拇指烧焦，颜色发黑。左手拇指末节发黑。胸部：心脏：正常 异常（11%三度烧伤）肺脏：正常 异常腹部：正常 异常（6%三度烧伤）脊柱四肢：正常 异常（31%三度烧伤）肛门会阴：正常 异常（2%三度烧伤）特别部位：呼吸道损伤：有 无 可疑 眼：正常 耳：正常 口腔：正常 其他:(-)护理诊断一：皮肤完整性受损：与烧伤至组织破坏有关。二：疼痛：与神经末梢受到刺激有关。三：体温升高：与创面感染、毒素吸收有关。四：躯体活动障碍：与放置VSD等有关。五：营养失调 低于机体需要量：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关。六：焦虑：与角色改
4、变，无法预知未来有关。七：潜在并发症 出血 与电烧伤导致血液导电有关。八：知识缺乏：缺乏促进自理能力恢复和关节功能锻炼的有关知识。九：自我形象的紊乱：与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。十：有感染的危险 与失去皮肤保护屏障，机体的免疫力低下有关。护理目标、护理措施、护理评价2011-01-07 皮肤完整性受损：与烧伤至组织破坏有关。护理目标：病人住院期间烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。护理措施：1：抬高肢体：肢体烧伤者，保持关节各部位尤其是手的 功能位和髋关节外展位，适当进行局部的锻炼。观察肢体的末梢血液循环 2：保持敷料的清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗湿、污染或有异味时应及
5、时更换，包扎 时压力均匀。3：予以卧悬浮床，以避免创面长时间受压而影响愈合。4：严格执行无菌技术和隔离制度。5：加强生活护理，保持床铺清洁干燥。护理评价：2011-01-24 病人期间患者受损皮肤未进一步扩大，敷料干燥。2011-01-06 疼痛：与神经末梢受到刺激、换药、手术等有关。护理目标：患者住院期间能够耐受 疼痛，积极配合治疗 护理措施：1：评估疼痛的程度和原因。2：提供安静的舒适的病室环境。3：尽可能地满足病人对舒适的需要，如及时帮助病人变换体位。4：尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系，做好家属的工作，争取家属的支持和配合。5：指导病人减轻疼痛的方法，如：听音乐，与家人交
6、谈等。6：必要时遵医嘱予以镇痛药物。护理评价：2011-01-24 病人住院期间能耐受疼痛，积极配合治疗。2011-01-08 体温升高：与创面感染、毒素吸收有关。护理目标：病人十天内体温下降或恢复正常。护理措施：1：严格遵守无菌操作，限制探陪人数，防止交叉感染。2：密切观察体温的变化，如有异常及时汇报医生并及时处理。3：指导病人进行物理降温，放冰块于腋动脉等大血管，鼓励病人多饮水。4：必要时遵医嘱给予抗生素消炎补液。护理评价：病人十天内体温逐渐恢复正常。2011-01-06 躯体活动障碍：与烧伤、卧悬浮床有关。护理目标：住院期间病人的日常生活需要得到满足。护理措施：1：评估病人的自理程度。2
7、：加强生活护理，满足患者的需要。3：加强基础护理，保持病人舒适 护理评价：2011-01-24 病人住院期间的日常生活需要得到满足。六：2011-01-06 营养失调 低于机体需要量：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关。护理目标：病人住院期间能保证病人的营养状况良好。护理措施：1：告知病人加强营养对疾病的恢复的重要性。2：鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物。3：遵医嘱补充增加营养的药液。4：保证足够的液体的摄入。注意饮食的 护理评价：2011-01-24 患者住院期间营养状况良好。2011-01-06 焦虑：与角色改变，无法预知未来有关。护理目标：病人三天内焦虑情绪有所减
8、轻。护理措施：1：主动向病人介绍病房坏境，管床医生，护士，解除其紧张陌生感。2：多与病人沟通，了解病人需要，帮助病人解决问题。3:向病人详细讲解病情变化、手术的注意事项，预后等相关知识，减轻患者的忧虑。4：向病人介绍烧伤的治疗和护理方法，强调面对现实和密切配合的重要性。告知病人保持良好乐观心态对伤口愈合的重要性。护理评价：2011-01-08 病人的焦虑症状有所减轻。2011-01-06 潜在并发症：出血，与电烧伤导致血液导电有关。护理目标：病人住院期间能及时发现出血并及时处理 护理措施：1：密切观察病人的血运情况，观察腋部出血情况，敷料有无渗血情况。2：密切观察有无面色苍白、脉搏细弱、血压下
9、降，尿量减少等休克症状。护理评价：2011-01-24 病人住院期间未发生出血现象。2011-01-06 知识缺乏：缺乏促进自理能力恢复和关节功能锻炼的有关知识。护理目标 住院期间患者能了解疾病相关知识 护理措施 1：向患者解释烧伤的治疗和护理的相关知识。2：给病人以耐心细致的健康指导 3：介绍所用药物的名称、剂量、作用及注意事项等。4：嘱病人恢复期坚持功能锻炼，以免肌肉收缩、关节强直 护理评价：2011-01-24 病人住院期间基本掌握烧伤相关知识。2011-01-03自我形象的紊乱：与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。护理目标：病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后自己的形象，能逐渐适应生
10、活和现状，能配合治疗和护理。护理措施：1：指导病人面对现实的重要性，对待病人态度和蔼、给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任 2：向病人说明手术治疗的必要性和安全性，使其了解病情、创面愈合和治疗的过程，并消除顾虑，积极合作 护理评价：2011-01-24 病人情绪稳定，敢于面对伤后自己的形象，能配合治疗和护理。有感染的危险 与失去皮肤保护屏障，机体的免疫力低下有关。护理目标：病人住院期间能及时发现感染并及时处理护理措施：1：严格执行无菌操作，接触新鲜创面时要带手套，接触另一个烧伤病人是要洗手换手套。2:保持空气流通，定期进行病室空气消毒，每天用紫外线消毒30分钟。3：遵医嘱予以抗菌药消炎，根据血
11、培养及药敏结果在及时调整抗菌药。4：及时更换创面敷料，保持创面清洁干燥。5：加强营养支持。6：密切观察病情变化，及时发现感染征象，如：白细胞和中性粒细胞数，体温变化等。护理评价：病人住院期间有感染征象，经过及时处理并未有严重后果。讨论讨论：1：宫老师提问：感染期的特点和护理 严加安回答：特点：烧伤后皮肤完整性和生理屏障被损坏，创面的坏死组织和富含蛋白的渗出液成为致病菌的培养基，加之严重烧伤后，机体防御力降低，对致病菌的易感性增加，烧伤面积越大，越深，程度越严重，感染的机会也越多、越重。护理：1：严格执行无菌操作，接触新鲜创面时要带手套，接触另一个烧伤病人是要洗手换手套。2:保持空气流通，定期进
12、行病室空气消毒，每天用紫外线消毒30分钟。3：遵医嘱予以抗菌药消炎，根据血培养及药敏结果在及时调整抗菌药。4：及时更换创面敷料，保持创面清洁干燥。5：加强营养支持。2：宫老师提问：发热的护理 1：收集资料：了解发热程度，评估发热的原因，排除影响体温的生理因素。2：降低体温：给予头部冷敷或温水擦浴，乙醇擦浴等物理降温，遵医嘱应用 退热药。3：观察病情：监测生命体征，注意热型及伴随症状，观察降温效果。4：饮食调整：鼓励进食营养丰富、易消化的清淡饮食，增加水分摄入。5：促进舒适：保持室内空气清新，维持适宜的温湿度，及时擦干汗液，更换衣物，保持皮肤的清洁。6：健康教育：讲解有关知识，指导家属，测量体温和物理降温的方法。3：张玉慧提问：应该增加护理诊断：自我形象的紊乱 :4：王琳提问：应该增加护理诊断：有感染的危险 5：宫老师提问：该病人是二次入院，已经平稳度过休克期，故应该删除“体液不足”这个护理诊断
