1、便携式脑电图仪在昏迷患者中便携式脑电图仪在昏迷患者中的临床应用的临床应用技术的基本情况技术的基本情况 意识障碍是一种常见的临床症状，根据意识的清晰度可分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。可由中枢神经系统及其以外的各种疾病引起。昏迷患者的脑功能均有有不同程度的损害，及时了解患者的脑功能状况对患者的诊断、评估、指导治疗及病情转归具有重要的临床价值。昏迷是病情危重的信号，是大脑皮质或皮质下神经结构发生高度抑制的一种状况。临床上表现为意识丧失，运动、感觉、反射及植物神经等功能障碍，任何刺激均不能唤醒患者。在实际工作中常常遇到这样的问题，大部在实际工作中常常遇到这样的问题，大部分重症患者（尤其是昏迷患者）或
2、不宜搬分重症患者（尤其是昏迷患者）或不宜搬动的患者不能到脑电图室检查，对疾病的动的患者不能到脑电图室检查，对疾病的诊断、治疗和预后评估带来一定的困难。诊断、治疗和预后评估带来一定的困难。脑电图的变化能反映大脑功能的障碍程度，脑电图的变化能反映大脑功能的障碍程度，是一种较为准确、客观的预测脑损伤的指是一种较为准确、客观的预测脑损伤的指标。采用便携式脑电图仪开展床旁脑电图标。采用便携式脑电图仪开展床旁脑电图监测检查可解决昏迷重症患者或不宜搬动监测检查可解决昏迷重症患者或不宜搬动患者不能及时监测脑电图的问题。患者不能及时监测脑电图的问题。采用上海诺诚医疗器有限公司生产的采用上海诺诚医疗器有限公司生产
3、的NATION8128型型16导导便携式脑电图仪便携式脑电图仪（EEG），按照国际头皮电极安装法），按照国际头皮电极安装法放置电极。所有病例均将便携式放置电极。所有病例均将便携式EEG置于患者床旁用常规置于患者床旁用常规16导联进行描记，导联进行描记，描记时间描记时间30min，不作睁闭眼反应及，不作睁闭眼反应及过度换气诱发试验。过度换气诱发试验。便携式脑电图仪 概概 述述二、脑卒中预防的基本策略二、脑卒中预防的基本策略 一级预防：一级预防：指发病前的预防，即针对未患脑卒中指发病前的预防，即针对未患脑卒中的人群，通过早期改变不健康的生活方式，积极的人群，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地
4、控制各种危险因素，从而达到使脑卒中不主动地控制各种危险因素，从而达到使脑卒中不发生或推迟发病年龄的目的。发生或推迟发病年龄的目的。二级预防：二级预防：针对发生过一次或多次脑卒中的患者，针对发生过一次或多次脑卒中的患者，通过寻找病因和控制可干预的危险因素，达到预通过寻找病因和控制可干预的危险因素，达到预防或降低脑卒中再发危险、减轻残疾程度的目的。防或降低脑卒中再发危险、减轻残疾程度的目的。三级预防：三级预防：对脑卒中患者积极开展临床治疗，防对脑卒中患者积极开展临床治疗，防止病情加重，预防器官或系统的残疾和功能障碍；止病情加重，预防器官或系统的残疾和功能障碍；积极开展功能康复，恢复或改善器官或系统
5、功能。积极开展功能康复，恢复或改善器官或系统功能。脑卒中三级预防策略概概 述述 脑卒中筛查与防治是在政府相关部门的脑卒中筛查与防治是在政府相关部门的领导和支持下，通过有效整合我国现有医领导和支持下，通过有效整合我国现有医疗服务体系、公共卫生保障体系和社会团疗服务体系、公共卫生保障体系和社会团体资源，形成的一套完整的、连续的并且体资源，形成的一套完整的、连续的并且由多个学科、多个领域的专业人员和社会由多个学科、多个领域的专业人员和社会志愿者广泛参与的，针对脑卒中一、二、志愿者广泛参与的，针对脑卒中一、二、三级预防策略所确定的目标人群，以筛查三级预防策略所确定的目标人群，以筛查和防治相结合为特色的
6、组织化健康服务网和防治相结合为特色的组织化健康服务网络。络。第二部分第二部分 健康指导健康指导一、健康的生活方式、健康的生活方式1、戒烟：、戒烟：（1）吸烟者应戒烟，不吸烟者也应避免被动吸烟；）吸烟者应戒烟，不吸烟者也应避免被动吸烟；（2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施 对吸烟者进行干预，包括戒烟咨询和药物戒烟。戒烟咨询对吸烟者进行干预，包括戒烟咨询和药物戒烟。戒烟咨询包括自我教育（阅读、视听有关宣传资料）及个别和集体包括自我教育（阅读、视听有关宣传资料）及个别和集体心理咨询，但最为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一心理咨询，但最
7、为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一对一的，或由多个保健人员组成的集体咨询。一般而言，对一的，或由多个保健人员组成的集体咨询。一般而言，咨询次数越多，时间越长，成功率越高，一般咨询次数越多，时间越长，成功率越高，一般47次最为次最为有效。药物戒烟目前主要采用尼古丁替代治疗。给药途径有效。药物戒烟目前主要采用尼古丁替代治疗。给药途径包括经口（口香糖式）、经皮（粘贴）及经鼻（气雾）三包括经口（口香糖式）、经皮（粘贴）及经鼻（气雾）三种。推荐药物治疗与行为咨询相结合。种。推荐药物治疗与行为咨询相结合。（3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害
8、性的认识。性的认识。健康指导健康指导2、控制体重、控制体重：（1）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险；体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险；（2）体重指数（）体重指数（BMI）目标为）目标为18.5-24.0kg/m2，腰围男性，腰围男性90cm、女性、女性80cm。3、合理饮食、合理饮食 提倡多吃蔬菜、水果，适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类提倡多吃蔬菜、水果，适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类等，使能量的摄入和消耗达到平衡；限制红肉的摄入量，等，使能量的摄入和消耗达到平衡；限制红肉的摄入量，
9、减少饱和脂肪（减少饱和脂肪（10%总热量）和胆固（总热量）和胆固（300mg/d）的）的摄入量；限制食盐摄入量（摄入量；限制食盐摄入量（6g/d）。）。健康指导健康指导4、体育锻炼、体育锻炼 应采用适合自己的体力活动来降低卒中的危险性。应采用适合自己的体力活动来降低卒中的危险性。（1）中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激）中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案；检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案；（2）成年人每周至少进行）成年人每周至少进行3次适度的体育锻炼活动，平均每天活动的时次适度的体育
10、锻炼活动，平均每天活动的时间不少于间不少于30分钟（如快走、慢跑或其他有氧代谢运动等）。分钟（如快走、慢跑或其他有氧代谢运动等）。5、限制饮酒：、限制饮酒：（1）不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病；）不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病；（2）饮酒者应适度，不要酗酒。限每天白酒）饮酒者应适度，不要酗酒。限每天白酒50ml或葡萄酒或葡萄酒100ml或或啤酒啤酒200mmHg或平均动脉压或平均动脉压150mmHg，考虑持续静脉，考虑持续静脉给药，积极降低血压。收缩压给药，积极降低血压。收缩压 180mmHg或平均动脉压或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内，并有疑似颅内压升
11、高的证据者，考虑监测颅内压，间断压升高的证据者，考虑监测颅内压，间断或持续静脉给药降低血压；无疑似颅内压或持续静脉给药降低血压；无疑似颅内压升高的证据，考虑间断或持续静脉给药轻升高的证据，考虑间断或持续静脉给药轻度降低血压（目标血压度降低血压（目标血压160/90mmHg或平或平均动脉压均动脉压110mmHg）。）。内科干预内科干预二、血糖管理二、血糖管理 有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验。糖尿病患化血红蛋白和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验。糖尿病患者应改变生活方式，首先控制饮食，加强体育
12、锻炼。者应改变生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。23个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病血糖控制的靶目标为糖化血红蛋白素治疗。糖尿病血糖控制的靶目标为糖化血红蛋白7%，在避免低血糖的前提下尽可能使血糖接近正常水平。血糖在避免低血糖的前提下尽可能使血糖接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低控制目标必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重并发症患者的血糖控制目标不宜太严格。血糖史以及有严重并发症患者的血糖控制目标不宜太严格。急性缺血性卒中血糖超过急性缺血性卒中血糖超过1
13、1.1mmol/L或低于或低于2.8mmol/L时时应积极干预。应积极干预。内科干预内科干预三、血脂调控三、血脂调控 40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查，脑岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查，脑卒中高危人群应每半年进行血脂检查。血脂异常者依据其卒中高危人群应每半年进行血脂检查。血脂异常者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应改变生活方式，无效危险分层决定血脂的目标值。首先应改变生活方式，无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。脂异常的分型决定。血脂异常的缺血性脑卒中和血脂异常的缺血性脑卒中和T
14、IA患者，应该进行生活方式患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。根据危险分层，使用他汀类药物使低的干预及药物治疗。根据危险分层，使用他汀类药物使低密度脂蛋白水平达到目标值。他汀类药物治疗前及治疗中，密度脂蛋白水平达到目标值。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶和肌酶的变化。对于有应定期监测肌痛等临床症状及肝酶和肌酶的变化。对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。谨慎使用他汀类药物。内科干预内科干预四、急性期溶栓治疗四、急性期溶栓治疗1、静脉溶栓、静脉溶栓 患者接受静脉溶栓应符合以下条件：
15、患者接受静脉溶栓应符合以下条件：（1）在一定血管分布区内、与缺血性卒中一致的、局灶性）在一定血管分布区内、与缺血性卒中一致的、局灶性神经系统症状的急性发作；神经系统症状的急性发作；（2）前循环急性缺血性卒中患者发病）前循环急性缺血性卒中患者发病4.5小时内，推荐静脉小时内，推荐静脉应用应用rt-PA溶栓治疗。发病溶栓治疗。发病6小时内的缺血性脑卒中患者，小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用如不能使用 rt-PA 可考虑静脉给予尿激酶；可考虑静脉给予尿激酶；（3）后循环急性缺血性卒中患者）后循环急性缺血性卒中患者,治疗时间窗可适当延长，治疗时间窗可适当延长，一般不超过一般不超过24小时，且应谨慎
16、静脉溶栓治疗；小时，且应谨慎静脉溶栓治疗；（4）脑功能损害的体征持续存在超过）脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；小时，且比较严重；（5）无静脉溶栓禁忌。）无静脉溶栓禁忌。内科干预内科干预2、动脉溶栓、动脉溶栓 患者接受动脉溶栓应符合以下条件：患者接受动脉溶栓应符合以下条件：（1）临床症状符合缺血性卒中的诊断、血管造影显示闭塞）临床症状符合缺血性卒中的诊断、血管造影显示闭塞特点符合动脉粥样硬化性动脉病变；特点符合动脉粥样硬化性动脉病变；（2）前循环卒中治疗时间窗在）前循环卒中治疗时间窗在6小时以内；后循环缺血治疗小时以内；后循环缺血治疗时间窗为时间窗为24小时内。小时内。（3）靶血
17、管为大血管闭塞（基底动脉、椎动脉、颈内动脉、）靶血管为大血管闭塞（基底动脉、椎动脉、颈内动脉、或大脑中动脉或大脑中动脉M1及及M2段），段），TICI分级为分级为01级（大血管级（大血管闭塞或严重狭窄）预期造成严重残疾；闭塞或严重狭窄）预期造成严重残疾；（4）无动脉溶栓禁忌。）无动脉溶栓禁忌。对于超过溶栓时间窗、溶栓用药剂量已经达到建议最大剂对于超过溶栓时间窗、溶栓用药剂量已经达到建议最大剂量但血管仍然未通或溶栓药物禁忌的患者，可根据患者病量但血管仍然未通或溶栓药物禁忌的患者，可根据患者病情考虑进行机械取栓或支架置入技术。情考虑进行机械取栓或支架置入技术。内科干预内科干预3、溶栓治疗应遵循的原
18、则：、溶栓治疗应遵循的原则：（1）严格遵循溶栓时间窗及适应证治疗；）严格遵循溶栓时间窗及适应证治疗；（2）在治疗时间窗内，首先考虑静脉溶栓，如不）在治疗时间窗内，首先考虑静脉溶栓，如不适合，经严格评估后可进行动脉溶栓。适合，经严格评估后可进行动脉溶栓。（3）溶栓治疗必须在具备溶栓条件的医院进行，）溶栓治疗必须在具备溶栓条件的医院进行，医院对溶栓进行组织化管理，建立绿色通道，加医院对溶栓进行组织化管理，建立绿色通道，加强多学科合作，缩短溶栓治疗的院内延误。强多学科合作，缩短溶栓治疗的院内延误。（4）溶栓应由接受专业培训且经资质认证后的医）溶栓应由接受专业培训且经资质认证后的医师严格按照指南规范操
19、作完成。师严格按照指南规范操作完成。内科干预内科干预五、抗血小板治疗五、抗血小板治疗1、推荐卒中风险足够高个体使用阿司匹林预防首发卒中。、推荐卒中风险足够高个体使用阿司匹林预防首发卒中。2、急性期不适合溶栓的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽、急性期不适合溶栓的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林。溶栓治疗者阿司匹林等抗血小板药早给予口服阿司匹林。溶栓治疗者阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓物应在溶栓24小时后开始使用。不能耐受阿司匹林者，可小时后开始使用。不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷。考虑选用氯吡格雷。3、非心源性栓塞性缺血性脑卒中、非心源性栓塞性缺血性脑卒中/TIA患者的二级
20、预防，除患者的二级预防，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷、药物。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷、阿司匹林均可以作为首选药物。对于高危患者，氯吡格雷阿司匹林均可以作为首选药物。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林，不推荐常规应用双重抗血小板药物。对于优于阿司匹林，不推荐常规应用双重抗血小板药物。对于有急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术的患者，推荐联有急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林。合应用氯吡格雷和阿司匹林。内科干预内科干预六、抗
21、凝治疗六、抗凝治疗1、对于房颤不合并缺血性卒中、对于房颤不合并缺血性卒中/TIA的患者，根据危的患者，根据危险分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院险分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行抗凝监测，决定是否进行抗凝治疗。是否可以进行抗凝监测，决定是否进行抗凝治疗。2、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。少数特殊患者的抗凝治择地早期进行抗凝治疗。少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。特疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的
22、患者，应在24小小时后使用抗凝剂。时后使用抗凝剂。内科干预内科干预3、对于既往有阵发性或持续性房颤的缺血性脑卒、对于既往有阵发性或持续性房颤的缺血性脑卒中或中或TIA病史的患者，推荐使用华法林进行抗凝病史的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件；对于非心源治疗，以预防再发的血栓栓塞事件；对于非心源性缺血性脑卒中和性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等。伴
23、深静脉血栓形成或房间隔瘤等。4、对于脑静脉系统血栓患者，如无禁忌证，应尽、对于脑静脉系统血栓患者，如无禁忌证，应尽早进行抗凝治疗。早进行抗凝治疗。内科干预内科干预七、防治高同型半胱氨酸血症七、防治高同型半胱氨酸血症1、普通人群、普通人群(非妊娠、非哺乳期非妊娠、非哺乳期)应通过食用应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类，满足每日叶酸、维生素的强化谷类，满足每日叶酸、维生素B6和和维生素维生素B12推荐摄人量，有助于降低卒中的推荐摄人量，有助于降低卒中的发病风险。发病风险。2、已诊断为高同型半胱氨酸血症的患者，可、已诊断为高同型半胱氨酸血症的
24、患者，可以给予叶酸和以给予叶酸和B族维生素治疗，预防缺血性族维生素治疗，预防缺血性卒中。卒中。内科干预内科干预八、中西医结合治疗八、中西医结合治疗1、在脑卒中的防治及康复过程中，采用中西医结合能促进、在脑卒中的防治及康复过程中，采用中西医结合能促进神经功能的恢复，提高患者生活质量。神经功能的恢复，提高患者生活质量。2、中医药治疗强调以辨证论治为原则，根据脑卒中病程各、中医药治疗强调以辨证论治为原则，根据脑卒中病程各阶段的证候动态变化随时遣方用药。急性期以醒神开窍、阶段的证候动态变化随时遣方用药。急性期以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法，恢复期和后化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主
25、要治法，恢复期和后遗症期以益气活血、育阴通络为法。遗症期以益气活血、育阴通络为法。3、在辨证论治的指导下，具体的治疗手段包括口服或鼻饲、在辨证论治的指导下，具体的治疗手段包括口服或鼻饲用中药汤剂（包括煎剂、颗粒剂或膏剂）、中药静脉注射用中药汤剂（包括煎剂、颗粒剂或膏剂）、中药静脉注射剂、中成药、针灸、推拿、按摩、药浴、熏蒸、足浴、外剂、中成药、针灸、推拿、按摩、药浴、熏蒸、足浴、外敷、导引等。根据患者不同病期的临床特点合理选择上述敷、导引等。根据患者不同病期的临床特点合理选择上述方法，一般以综合治疗方案为佳。方法，一般以综合治疗方案为佳。内科干预内科干预九、其他九、其他1、降纤治疗：对不适合溶
26、栓并经过严格筛选的脑、降纤治疗：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。治疗。2、扩容治疗：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐、扩容治疗：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。对低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗扩容。对低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗。推荐使用扩血管治疗。3、扩张血管：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐、扩张血管：对一般缺
27、血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗。扩血管治疗。第五部分第五部分 外科干预外科干预一、颈动脉内膜剥脱术（一、颈动脉内膜剥脱术（CEA）1、患者行、患者行CEA应符合以下条件应符合以下条件（1）6个月内症状性颈动脉狭窄患者，无创性影像学检测手个月内症状性颈动脉狭窄患者，无创性影像学检测手段提示患侧狭窄程度段提示患侧狭窄程度70%99%或血管造影提示狭窄程度或血管造影提示狭窄程度50%99%时，估计围手术期卒中或死亡率时，估计围手术期卒中或死亡率6%。（2）无症状患者，颈动脉狭窄程度）无症状患者，颈动脉狭窄程度70%99%，且围手术，且围手术期卒中和死亡率较低时，须结合患者的合并症情况、预期期卒中和
28、死亡率较低时，须结合患者的合并症情况、预期寿命及其他个人因素来讨论分析手术的利弊，谨慎实施手寿命及其他个人因素来讨论分析手术的利弊，谨慎实施手术。术。（3）在老年患者中，尤其是血管条件不适合介入治疗的，）在老年患者中，尤其是血管条件不适合介入治疗的，首选首选CEA。外科干预外科干预2、颈动脉内膜剥脱术的注意事项、颈动脉内膜剥脱术的注意事项（1）对无症状颈动脉狭窄患者要全面评估其他可以治疗的）对无症状颈动脉狭窄患者要全面评估其他可以治疗的卒中原因，综合处理。卒中原因，综合处理。（2）推荐术前应用阿司匹林，术后持续应用阿司匹林、氯）推荐术前应用阿司匹林，术后持续应用阿司匹林、氯吡格雷。吡格雷。（3
29、）推荐围手术期良好地控制血压。）推荐围手术期良好地控制血压。（4）推荐在术前和术后推荐在术前和术后24小时内记录神经系统检查结果。小时内记录神经系统检查结果。（5）根据）根据CEA术中血管径较细患者，建议应用颈动脉片。术中血管径较细患者，建议应用颈动脉片。（6）建议在颈动脉内膜剥脱术后应用他汀类药物。）建议在颈动脉内膜剥脱术后应用他汀类药物。（7）建议颈动脉内膜剥脱术后）建议颈动脉内膜剥脱术后1个月、个月、6个月、每年进行无个月、每年进行无创性影像学随诊，包括对侧血管功能情况。创性影像学随诊，包括对侧血管功能情况。外科干预外科干预二、血管搭桥术1、患者行血管搭桥术应符合以下条件：（1）锁骨下动
30、脉窃血所引起的后循环缺血者。（2）症状性、头臂血管病变，或锁骨下动脉病变导致下肢间歇性跛行者。（3）锁骨下动脉闭塞，同侧内乳动脉将用于冠状动脉架桥者。外科干预外科干预（4）短暂性脑缺血发作或可逆性神经功能障）短暂性脑缺血发作或可逆性神经功能障碍频繁发作，严格内科治疗无效，血管造碍频繁发作，严格内科治疗无效，血管造影证实有相关血管狭窄影证实有相关血管狭窄70%者。者。（5）脑底动脉闭塞症（烟雾病）或外伤性颈）脑底动脉闭塞症（烟雾病）或外伤性颈动脉闭塞者。动脉闭塞者。（6）动脉瘤或动静脉瘘等动脉孤立术需阻断）动脉瘤或动静脉瘘等动脉孤立术需阻断血管者。血管者。（7）其他：肿瘤压迫血管、动脉炎等造成的
31、）其他：肿瘤压迫血管、动脉炎等造成的血管狭窄或闭塞者。血管狭窄或闭塞者。外科干预外科干预2、血管搭桥术应遵循的原则、血管搭桥术应遵循的原则：（1）对于有症状的患者，拟行血管重建前，建议行血管造）对于有症状的患者，拟行血管重建前，建议行血管造影检查。影检查。（2）供血动脉内径及受血动脉外径要足够大，如无合适供）供血动脉内径及受血动脉外径要足够大，如无合适供受血管，可考虑架桥术。受血管，可考虑架桥术。（3）严重高血压合并广泛脑小血管病变，或身体其他部位）严重高血压合并广泛脑小血管病变，或身体其他部位有严重动脉狭窄者，不推荐行搭桥术。有严重动脉狭窄者，不推荐行搭桥术。（4）卒中急性期或有严重的脑水肿
32、或出血或）卒中急性期或有严重的脑水肿或出血或CT检查示广泛检查示广泛的脑损害或大空腔、脑内广泛脉管炎或小动脉闭塞者，不的脑损害或大空腔、脑内广泛脉管炎或小动脉闭塞者，不推荐行搭桥术。推荐行搭桥术。（5）有严重的心、肝、肾、肺功能不全，严重糖尿病及癌）有严重的心、肝、肾、肺功能不全，严重糖尿病及癌症等全身其他疾病经严格评估后不宜手术。症等全身其他疾病经严格评估后不宜手术。（6）对于已行动脉血管搭桥的患者，建议定期随诊）对于已行动脉血管搭桥的患者，建议定期随诊。外科干预外科干预三、动脉瘤夹闭术三、动脉瘤夹闭术1、患者行动脉瘤手术夹闭应符合以下条件：、患者行动脉瘤手术夹闭应符合以下条件：（1）低风险
33、病例如年轻患者，位于前循环的小动脉瘤首选）低风险病例如年轻患者，位于前循环的小动脉瘤首选微创夹闭。微创夹闭。（2）非常大和巨大的动脉瘤，以及瘤颈瘤体比较大的动脉）非常大和巨大的动脉瘤，以及瘤颈瘤体比较大的动脉瘤应采用外科途径治疗。瘤应采用外科途径治疗。（3）对于那些能够接受夹闭术造成的侵入损害和）对于那些能够接受夹闭术造成的侵入损害和6周术后恢周术后恢复时间的患者来说，外科夹闭术是更好的选择。复时间的患者来说，外科夹闭术是更好的选择。（4）既往有蛛网膜下腔出血病史的患者，应及时处理。）既往有蛛网膜下腔出血病史的患者，应及时处理。（5）存在其他危险因素）存在其他危险因素(包括动脉瘤的结构、生长情
34、况以及包括动脉瘤的结构、生长情况以及基因易感性和家族易感性等基因易感性和家族易感性等)。外科干预外科干预2、动脉瘤手术夹闭应遵循的原则：、动脉瘤手术夹闭应遵循的原则：（1）症状性动脉瘤直径大于）症状性动脉瘤直径大于7mm，或年龄，或年龄10 mm的动脉瘤，的动脉瘤，无明显的禁忌证，为降低卒中风险应该给予处理，无明显的禁忌证，为降低卒中风险应该给予处理，年龄更大的患者不年龄更大的患者不定要处理。定要处理。（2）偶然发现的直径）偶然发现的直径5 mm的小动脉瘤可以保守的小动脉瘤可以保守治疗。治疗。（3）颅内动脉瘤发生了蛛网膜下腔出血应早期手）颅内动脉瘤发生了蛛网膜下腔出血应早期手术。术。外科干预外
35、科干预四、血肿清除术四、血肿清除术患者行血肿清除术应符合以下条件患者行血肿清除术应符合以下条件1、小脑出血伴神经功能恶化，脑干受压和、小脑出血伴神经功能恶化，脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。肿。2、脑叶出血超过、脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。3、年轻患者（中到大的脑叶出血和神经功能、年轻患者（中到大的脑叶出血和神经功能恶化）或可疑血管畸形者。恶化）或可疑血管畸形者。外科干预外科干预五、脑室穿刺引流术五、脑室穿刺引流术 脑出血破入脑室、脑积水、伴神经
36、功能继脑出血破入脑室、脑积水、伴神经功能继续恶化续恶化/脑干受压时可考虑行脑室穿刺引流脑干受压时可考虑行脑室穿刺引流术。在出现脑室内出血时可以同时使用溶术。在出现脑室内出血时可以同时使用溶栓药物作为脑室导管的辅助手段。栓药物作为脑室导管的辅助手段。外科干预外科干预六、其他六、其他1、微创治疗：包括立体定向穿刺或内镜血肿清除、微创治疗：包括立体定向穿刺或内镜血肿清除术。（术。（1）适用于各部位出血，特别是脑深部出）适用于各部位出血，特别是脑深部出血；（血；（2）脑室引流对出血铸型者效果不佳，可）脑室引流对出血铸型者效果不佳，可首选微创治疗；（首选微创治疗；（3）对于出血量较多的血肿应对于出血量较
37、多的血肿应慎用微创治疗。慎用微创治疗。2、ICP监测和治疗：（监测和治疗：（1）ICH患者患者GCS评分小于评分小于或等于或等于8，出现小脑幕疝的临床表现、严重，出现小脑幕疝的临床表现、严重IVH、脑积水，建议在脑血流自动调节的基础上保持脑脑积水，建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在灌注压在5070mmHg；（；（2）意识水平下降的）意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。脑积水患者可行脑室引流。第六部分第六部分 血管内介入治疗血管内介入治疗一、颈动脉支架术（一、颈动脉支架术（CAS）1、无创影像学手段提示狭窄程度、无创影像学手段提示狭窄程度70%或血管造或血管造影提示狭窄程度影提示狭窄程
38、度50%，血管内治疗风险一般或，血管内治疗风险一般或较低时，较低时，CAS可作为可作为CEA的替代措施。的替代措施。2、对于颈部条件不适合、对于颈部条件不适合CEA，或，或CEA难以到达部难以到达部位的症状性严重狭窄的患者，建议首选位的症状性严重狭窄的患者，建议首选CAS。3、对于血管造影提示颈动脉狭窄、对于血管造影提示颈动脉狭窄60%以上、超声以上、超声提示狭窄提示狭窄70%以上的无症状患者，排除其他手术以上的无症状患者，排除其他手术风险，可考虑行预防性风险，可考虑行预防性CAS。血管内介入治疗血管内介入治疗4、2周之内发生周之内发生TIA或卒中，原因明确为颈或卒中，原因明确为颈动脉狭窄的患
39、者，在没有禁忌症的情况下，动脉狭窄的患者，在没有禁忌症的情况下，建议早期行建议早期行CAS。5、小于、小于50%的颈动脉狭窄，不推荐行的颈动脉狭窄，不推荐行CEA或或CAS。6、慢性全闭塞病变，不推荐行针对闭塞病变、慢性全闭塞病变，不推荐行针对闭塞病变血管的血管的CEA或或CAS。7、对于严重脑功能障碍的患者，不推荐行、对于严重脑功能障碍的患者，不推荐行C EA或或CAS.血管内介入治疗血管内介入治疗二、锁骨下动脉和椎动脉介入治疗二、锁骨下动脉和椎动脉介入治疗1、锁骨下动脉盗血所引起的后循环缺血，手术风险高者，、锁骨下动脉盗血所引起的后循环缺血，手术风险高者，推荐行血管内介入治疗。推荐行血管内
40、介入治疗。2、症状性头臂血管病变，或锁骨下动脉病变导致下肢间歇、症状性头臂血管病变，或锁骨下动脉病变导致下肢间歇性跛行者，推荐行血管内介入治疗。性跛行者，推荐行血管内介入治疗。3、锁骨下动脉闭塞，同侧内乳动脉将用于冠状动脉架桥者，、锁骨下动脉闭塞，同侧内乳动脉将用于冠状动脉架桥者，推荐行血管内介入治疗。推荐行血管内介入治疗。4、椎动脉重度狭窄导致的后循环缺血症状，经严格抗血小、椎动脉重度狭窄导致的后循环缺血症状，经严格抗血小板治疗无效者，推荐行血管内介入治疗。板治疗无效者，推荐行血管内介入治疗。5、无症状的锁骨下动脉狭窄患者，无论是上肢血压不等、无症状的锁骨下动脉狭窄患者，无论是上肢血压不等、
41、颈部杂音、椎动脉逆流等，不推荐介入治疗。颈部杂音、椎动脉逆流等，不推荐介入治疗。血管内介入治疗血管内介入治疗三、颅内动脉介入治疗三、颅内动脉介入治疗1、有与狭窄血管相关的临床症状，或、有与狭窄血管相关的临床症状，或TIA反反复发作，严格的内科治疗无效，如无手术复发作，严格的内科治疗无效，如无手术禁忌，为降低卒中或卒中复发风险应及时禁忌，为降低卒中或卒中复发风险应及时行血管内介入治疗。行血管内介入治疗。2、血管造影证实责任血管狭窄程、血管造影证实责任血管狭窄程70%，且，且血管狭窄部位支架或球囊可以顺利到达，血管狭窄部位支架或球囊可以顺利到达，可考虑行介入治疗。可考虑行介入治疗。血管内介入治疗血
42、管内介入治疗3、颅内动脉瘤的介入治疗：、颅内动脉瘤的介入治疗：（1）当外科干预风险很大时，如高龄或者伴发严）当外科干预风险很大时，如高龄或者伴发严重内科疾病的患者、解剖位置不利于手术的患者重内科疾病的患者、解剖位置不利于手术的患者(如后循环的基底动脉尖动脉瘤如后循环的基底动脉尖动脉瘤)，可进行血管内，可进行血管内栓塞术；栓塞术；（2）对于最为复杂的动脉瘤，应该联合治疗，如）对于最为复杂的动脉瘤，应该联合治疗，如动脉搭桥技术加邻近的责任血管栓塞。动脉搭桥技术加邻近的责任血管栓塞。4、出血性卒中如有介入治疗必要，时间可提前至、出血性卒中如有介入治疗必要，时间可提前至出血后出血后72小时以内。小时以
43、内。血管内介入治疗血管内介入治疗四、血管内介入治疗应遵循的原则：四、血管内介入治疗应遵循的原则：1、手术应由接受神经介入培训且资质认证后的医师严格按照指南操作、手术应由接受神经介入培训且资质认证后的医师严格按照指南操作规范完成。规范完成。2、推荐动脉支架术前术后至少、推荐动脉支架术前术后至少30天内，行双重抗血小板治疗。天内，行双重抗血小板治疗。3、推荐动脉支架围手术期抗高血压治疗。、推荐动脉支架围手术期抗高血压治疗。4、推荐在术前和术后、推荐在术前和术后24小时内记录神经系统检查结果小时内记录神经系统检查结果5、建议在支架置入过程中应用脑保护装置（、建议在支架置入过程中应用脑保护装置（Emb
44、olic protection device），防止栓塞远端血管。），防止栓塞远端血管。6、双侧狭窄，先解决有症状或症状严重的一侧，如有必要、双侧狭窄，先解决有症状或症状严重的一侧，如有必要3周后再解决周后再解决对侧病变。对侧病变。7、建议动脉介入术后、建议动脉介入术后1个月、个月、6个月、每年进行无创影像学随诊，包括个月、每年进行无创影像学随诊，包括对侧血管情况，直至患者不需要再行血管干预。对侧血管情况，直至患者不需要再行血管干预。第七部分第七部分 脑卒中康复与护理脑卒中康复与护理一、脑卒中康复一、脑卒中康复 卒中康复是经循证医学证实的对降低致残卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的
45、方法，是卒中组织化管理中不率最有效的方法，是卒中组织化管理中不可或缺的关键环节，现代康复理论和实践可或缺的关键环节，现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。资源。脑卒中康复脑卒中康复1、卒中的功能障碍和康复治疗、卒中的功能障碍和康复治疗（1）运动功能障碍的康复）运动功能障碍的康复 卒中患者病情稳定后应尽早介入康复治疗。卒中患者的康卒中患者病情稳定后应尽早介入康复治疗。卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺
46、功能情况，在条件许可的情况下适当增加训练强度。在条件许可的情况下适当增加训练强度。肌力训练：肌力训练：对于卒中肌力差的患者，在康复过程中针对对于卒中肌力差的患者，在康复过程中针对相应的肌肉给予适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化训练。相应的肌肉给予适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化训练。肌电生物反馈疗法结合常规康复治疗功能电刺激治疗。肌电生物反馈疗法结合常规康复治疗功能电刺激治疗。痉挛的防治：痉挛的防治：痉挛的治疗应该是阶梯式的。治疗痉挛首选痉挛的治疗应该是阶梯式的。治疗痉挛首选无创的治疗方法，运动功能训练疗效不好，特别是全身性无创的治疗方法，运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使
47、用口服抗痉挛药物。对局部肌肉肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物。对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用肉毒毒素局部注射痉挛影响功能和护理的患者，建议使用肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛。治疗，以缓解痉挛。运动功能障碍的康复训练方法：运动功能障碍的康复训练方法：建议根据卒中患者具体的建议根据卒中患者具体的功能障碍特点，制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效功能障碍特点，制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效果。果。脑卒中康复脑卒中康复（2）感觉障碍的康复）感觉障碍的康复 感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉
48、能力。训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力。（3）认知障碍和情绪障碍的康复）认知障碍和情绪障碍的康复 进行认知功能评定，应用乙酰胆碱酯酶抑制剂来进行认知功能评定，应用乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善卒中后认知功能。出现卒中后抑郁或情绪不改善卒中后认知功能。出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性稳的患者可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁治疗或心理治疗。等抗抑郁治疗或心理治疗。脑卒中康复脑卒中康复（4）语言交流障碍的康复）语言交流障碍的康复 由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，
49、给予针对性的语音和语义写、复述等几个方面进行评价，给予针对性的语音和语义障碍进行治疗。建议卒中后失语症患者早期进行康复训练，障碍进行治疗。建议卒中后失语症患者早期进行康复训练，并适当增加训练强度；集中强制性语言训练有助于以运动并适当增加训练强度；集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的语言功能恢复。性失语为主的语言功能恢复。（5）吞咽障碍）吞咽障碍 吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够达到安全、吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够达到安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分。充分、独立地摄取足够的营养及水分。（6）尿便障碍的康复）尿便障碍的康复 急性卒中患者常规进行膀胱功能评价，为尿便
50、障碍的患者急性卒中患者常规进行膀胱功能评价，为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划。目标是保证合适的液体、制定和执行膀胱、肠道训练计划。目标是保证合适的液体、容量和纤维的摄入，有助于患者建立一个规律的如厕时间。容量和纤维的摄入，有助于患者建立一个规律的如厕时间。脑卒中康复脑卒中康复2、卒中后继发障碍的康复、卒中后继发障碍的康复 卒中患者由于疾病造成的活动受限及在治卒中患者由于疾病造成的活动受限及在治疗中的废用、误用，长期卧床、制动、护疗中的废用、误用，长期卧床、制动、护理不当会引起骨质疏松、压疮、关节挛缩，理不当会引起骨质疏松、压疮、关节挛缩，肩痛、肩手综合征、肩关节半脱位等继发肩痛、肩
