1、抗血小板致消化道损伤的防治 抗血小板药物是一柄“双刃剑”；阿司匹林通过抑制环氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，严重时可致患者死亡；其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道损伤，联合用药时损伤更为严重。抗血栓药物广泛应用于心脑血管疾病防治，即使小剂量阿司匹林也可能增加消化道损伤危险；氯吡格雷与阿司匹林联合使用时，消化道出血的发生率明显高于单用一种抗血小板药物。阿司匹林致消化道损伤的机制阿司匹林致消化道损伤的机制 1局部作用：阿司匹林对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释
2、放增多，进而刺激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。2全身作用：阿司匹林可使环氧化酶(COX)活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致前列腺素(PG)生成减少。PG主要调控胃肠道血流和黏膜的功能。PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。氯吡格雷致消化道损伤的机制氯吡格雷致消化道损伤的机制 ADP受体拮抗剂 该类药物通过阻断血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用。与阿司匹林不同，ADP受体拮抗剂并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，
3、包括阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌(Hp)感染导致的消化道损伤。本节要点：阿司匹林导致消化道损伤的机制包括局部作用和全身作用，而ADP受体拮抗剂可阻碍已受损消化道黏膜的愈合。抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现 阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤更常见。近年发现，接受双联抗血小板治疗并且多数联合应用PPI的患者，下消化道出血的发生率明显高于上消化道出血。1常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。2常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠狭窄等。其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道
4、损伤，联合用药时损伤更为严重。阿司匹林通过抑制环氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，严重时可致患者死亡；目前，国内外指南一致建议应该根据患者的心血管病危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林。阿司匹林通过抑制环氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，严重时可致患者死亡；2常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠狭窄等。抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现ACS患者往往需联合使用多种抗血小板和(或)抗凝药物，此时尤其应注意消化道损伤风险的评估与预防。近年发现，接受双联抗血小板
5、治疗并且多数联合应用PPI的患者，下消化道出血的发生率明显高于上消化道出血。消化道副作用与用药时间有关低剂量阿司匹林相关的上消化道出血风险随年龄增长而增加(年龄每增加1岁，消化道出血发生率增加2.双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗）分析显示，服用阿司匹林剂量200mgd的患者与200mgd的患者与200mgd的患者与=1项消化道出血史消化道溃疡及并发症病史双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗）检测HP，如阳性则给与治疗下列=2项危险因素年龄=65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流病预防性使用PPI或H2RA否是PPI与氯吡格雷的联合应用 1.药理学上，不同PPI与氯吡格雷的相互作用存在差异；2.氯吡格
6、雷联合PPI可显著减少消化道不良反应，临床研究并未发现心血管病事件上的显著差异，但实验室研究表明某些PPI可影响氯吡格雷的抗血小板作用；3.在抗血小板药物治疗的同时如需联合PPI，应尽量避免使用奥关拉唑或埃索美拉唑。抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板药物消化道损伤的处理 1停用抗血小板药物：如果患者仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药；如患者发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定。但某些患者因停用抗血小板药物会增加血栓事件风险，建议尽量避免完全停用抗血小板药物。患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生出血，应考虑减少药物种类和剂量。当严重消化道出血威胁生
7、命时，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物，停药35 d后，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危风险的患者。2关于替代治疗：对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗。目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防。3消化道损伤的治疗：应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。4Hp根除治疗：所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp。目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程1014 d。其他可选
8、方案包括三联疗法、序贯疗法及个体化治疗等。发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险。出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗。获益风险平衡是临床用药的基本原则分析显示，服用阿司匹林剂量200mgd的患者与200mgd的患者与100 mgd的患者比较总出血事件发生率增加了3倍。2全身作用：阿司匹林可使环氧化酶(COX)活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致前列腺素(PG)生成减少。低剂量阿司匹林相关的上消化道出血风险随年龄增长而增加(年龄每增加1岁，消化道出血发生率增加2.使用阿司匹林的Hp阳性者发生十二指肠溃疡的0R值为18.当严重消化道出血威胁生命时
9、，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物，停药35 d后，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危风险的患者。氯吡格雷致消化道损伤的机制氯吡格雷与阿司匹林联合使用时，消化道出血的发生率明显高于单用一种抗血小板药物。3，根除Hp可降低有溃疡出血病史患者溃疡复发的风险。3，根除Hp可降低有溃疡出血病史患者溃疡复发的风险。2识别消化道损伤的高危人群：建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI。使用阿司匹林的Hp阳性者发生十二指肠溃疡的0R值为18.抗血小板药物在减少血栓事件的同时
10、发生出血不良反应难以完全避免，故只有获益大于出血风险时才推荐使用。5，发生胃溃疡的0R值为2.3消化道损伤的治疗：应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI。阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤更常见。抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现其他可选方案包括三联疗法、序贯疗法及个体化治疗等。目前，国内外指南一致建议应该根据患者的心血管病危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林。5应用H2受体拮抗剂(H
11、2RA)预防消化道损伤：H2RA预防抗血小板药物相关消化道损伤的研究表明，对服用阿司匹林(75325 mgd)的患者，法莫替丁可预防胃十二指肠溃疡和糜烂性食管炎的发生。目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防。消化道副作用与阿司匹林剂型无关建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI。抗血小板药物在减少血栓事件的同时发生出血不良反应难以完全避免，故只有获益大于出血风险时才推荐使用。临床医生和患者均应注意监测长期服用抗血小板药物治疗时消化道损伤，注意有无黑便
12、或者不明原因的贫血，定期行粪便潜血及血常规检查。抗血小板药物在减少血栓事件的同时发生出血不良反应难以完全避免，故只有获益大于出血风险时才推荐使用。因此，在开始长期抗血小板治疗之前，建议有条件的患者应检测并根除Hp。氯吡格雷联合PPI可显著减少消化道不良反应，临床研究并未发现心血管病事件上的显著差异，但实验室研究表明某些PPI可影响氯吡格雷的抗血小板作用；阿司匹林与其他抗血小板或抗凝药物联合应用明显增加严重出血发生的危险，主要以消化道出血为主。抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与抗凝药物联合使用会使上消化道出血的风险增加27倍。1常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。双联抗血
13、小板治疗或联合抗凝治疗）其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道损伤，联合用药时损伤更为严重。低剂量阿司匹林相关的上消化道出血风险随年龄增长而增加(年龄每增加1岁，消化道出血发生率增加2.因此，建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量(75100 mgd)。长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防其他可选方案包括三联疗法、序贯疗法及个体化治疗等。氯吡格雷与阿司匹林联合使用时，消化道出血的发生率明显高于单用一种抗血小板药物。目前，国内外指南一致建议应该根据患者的心血管病危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林。临床医生和患者均应注意监测长期服用抗血小板药物治疗时消化道损伤，注意有无黑便或者不明原因的贫血，定期行粪便潜血及血常规检查。ACS患者往往需联合使用多种抗血小板和(或)抗凝药物，此时尤其应注意消化道损伤风险的评估与预防。总总 结结 1阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石，包括一级预防和二级预防；阿司匹林导致的致命性消化道损伤的比例很低；因此，对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗，同时采取适当措施避免和减少消化道损伤发生。同时，对消化道损伤高风险的人群注意评估是否有必要服阿司匹林进行一级预防。2阿司匹林长期使用的最佳剂量为75100 mgd，小剂量阿司匹林也可导致消化道损伤，不同剂型阿司匹林引起消化性溃疡及消化道出血的危险无明显差异。
