1、第四章外科休克患者的护理（优选）第四章外科休克患者的（优选）第四章外科休克患者的护理护理概概 念念休克（休克（shock）机体受到强烈的致病因素侵袭后，导）机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损的综合征。以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损的综合征。有效循环血量有效循环血量:是指单位时间内通过心血管系统进行是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。依赖于循环的血量。依赖于:充足的血容量、有效的心搏出充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。量和完善的周围血管张力三个因
2、素。病因与分类病因与分类 低血容量性休克低血容量性休克 大失血、失血浆、失液。创伤性休大失血、失血浆、失液。创伤性休克归于此类。克归于此类。感染性休克高排低阻型（暖休克）；低排高阻型感染性休克高排低阻型（暖休克）；低排高阻型（冷休克）。（冷休克）。心源性休克主要由心功能不全引起。心源性休克主要由心功能不全引起。神经源性休克剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高神经源性休克剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤引起。或创伤引起。过敏性休克过敏性休克:接触、进食或注射某些致敏物质引起。接触、进食或注射某些致敏物质引起。外科常见休克低血容量性休克，感染性休克。外科常见休克低血容量性休克，感染性休克。微循环
3、解剖生理微循环解剖生理微循环微动脉与微静脉之间的血液循环。微循环微动脉与微静脉之间的血液循环。微循环组成微循环组成:微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、微静脉、动静脉短路、通血毛细血管、真毛细血管、微静脉、动静脉短路、通血毛细血管、直捷通路组成。直捷通路组成。后微动脉后微动脉通血毛细血管通血毛细血管休克时微循环的分期、分度休克时微循环的分期、分度 微循环收缩期微循环收缩期（缺血缺氧期、早期、轻度）（缺血缺氧期、早期、轻度）微循环扩张期微循环扩张期（淤血缺氧期、休克期、中度）（淤血缺氧期、休克期、中度）微循环衰竭期微循环衰竭期（DIC期、晚期、重度
4、）期、晚期、重度）休克代偿期休克代偿期休克抑制期休克抑制期一、一、微循环收缩期（休克代偿期、早期、轻度）微循环收缩期（休克代偿期、早期、轻度）毛细血管前括约肌收缩，毛细血管前括约肌收缩，血液血液“只只出不进出不进”，血量减少，组织处于缺，血量减少，组织处于缺血缺氧状态血缺氧状态休克代偿期（轻度）表现休克代偿期（轻度）表现 神志清楚，精神紧张，烦躁不安神志清楚，精神紧张，烦躁不安 口渴、皮肤粘膜苍白、轻度发凉口渴、皮肤粘膜苍白、轻度发凉 心率、心率、呼吸加快，呼吸加快，脉博脉博100次次/分、尚有力分、尚有力 收缩压正常或稍高、舒张压增高、脉压缩小收缩压正常或稍高、舒张压增高、脉压缩小(4kPa
5、)尿量正常或减少尿量正常或减少二、二、微循环扩张期（休克抑制期、休克期、中度）微循环扩张期（休克抑制期、休克期、中度）毛细血管前括约肌和微毛细血管前括约肌和微A舒张舒张微微V和小和小V痉挛，血液痉挛，血液“只进不出只进不出”血液淤滞血液淤滞在毛细血管网在毛细血管网回心血量回心血量心排出量心排出量血压血压心、脑灌流不足。组织淤血缺氧状态。心、脑灌流不足。组织淤血缺氧状态。止疼可选用曲马多、芬太尼、吗啡。创面和伤口应及时清洁和换药外 科 休 克*外 科 休 克*预防压疮保持床单清洁、干燥、平整；肾:急性肾功能衰竭（ARF）。镇静保持病人安静，必要时用镇静剂。外 科 休 克*正常 低 心功能不全或血
6、容 补液试验PaCO2正常值3644mmHg（4.第四章外科休克患者的护理冷休克（低排高阻）：外周血管收缩、阻力增高，血容量和心排出量减少患者皮肤湿冷。8 L/min为心源性休克外 科 休 克*弥散性血管内凝血（DIC）凝血酶原时间延长3秒以上外 科 休 克*中度休克应补5%碳酸氢钠200500ml。（Disseminated Intravascular Coagulation）各种休克共同的病理生理变化是外 科 休 克*注意观察心率及药物副作用。8kPa血容量不足；外 科 休 克*体位:休克卧位平卧位或头和胸部抬高20 30，下肢抬高1520的体位。感染性休克WBC及中性粒细胞增高保持正常体
7、温注意保暖，但不加温。衰竭期:不灌不流，DICPaO2正常值80100mmHg（10.DIC皮肤、粘膜瘀斑，消化道出血保持正常体温注意保暖，但不加温。外 科 休 克*失血性休克应迅速控制出血。低浓度，慢速度开始510min测血压一次，平稳后1530min测一次。47kPa心功能不全、静脉血管床过度收缩7、治疗DIC改善微循环诊断明确的DIC，可用肝素抗凝，一般1.肾:急性肾功能衰竭（ARF）。抑制期（中度）表现抑制期（中度）表现表情淡漠、反应迟钝表情淡漠、反应迟钝很渴、口唇肢端发绀、皮肤湿冷很渴、口唇肢端发绀、皮肤湿冷脉快（脉快（100120次次/分）而弱、血压下降（收缩分）而弱、血压下降（收
8、缩压压7090mmHg），脉压），脉压20mmHg，呼吸急，呼吸急促促尿量明显减少尿量明显减少三、三、微循环衰竭期（休克抑制期、晚期、重度、微循环衰竭期（休克抑制期、晚期、重度、DIC期）期）弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）细胞内溶酶体崩解，释放出蛋白溶细胞内溶酶体崩解，释放出蛋白溶解酶解酶 细胞自溶，引起细胞自溶，引起器官的功能性和器官的功能性和器质性损害器质性损害 消耗了凝血因子消耗了凝血因子 激活纤维蛋白溶解系统激活纤维蛋白溶解系统 严重出血倾向严重出血倾向 微循环内血液浓缩、粘稠度增加，微循环内血液浓缩、粘稠度增加，酸性环境血液的高凝状态酸性环境血液的高凝状态三、微循环衰竭
9、期三、微循环衰竭期又称又称DIC期期（Disseminated Intravascular Coagulation）脑:脑水肿和颅内压增高。外 科 休 克*外 科 休 克*高 低 心功能不全或血 强心、纠酸低 低(脉压小)血容量严重不足 充分补液预防压疮保持床单清洁、干燥、平整；早 期:灌流不足，“前紧后松”、缺血缺氧注意观察心率及药物副作用。治疗:急救处理与低血容量休克基本相同。0kPa肺循环阻力外 科 休 克*外 科 休 克*其他治疗:营养支持,处理DIC和重要脏器功能不全。外 科 休 克*细胞自溶，引起器官的功能性和器质性损害（Disseminated Intravascular Coa
10、gulation）脉搏细速或不能触及，收缩压70mmHg或测不到，呼吸急促表浅（组胺、激肽、前列腺素、溶酶体酶等）5g/L（24g/L）第四章外科休克患者的护理血小板80109/L（100300109/L）25%普鲁卡因局部封闭。正常 低 心功能不全或血容 补液试验休克临床表现休克临床表现抑制期（重度、晚期、抑制期（重度、晚期、DIC期）表现期）表现意识模糊、甚至昏迷意识模糊、甚至昏迷皮肤粘膜显著发绀，四肢厥冷。皮肤粘膜显著发绀，四肢厥冷。脉搏细速或不能触及，收缩压脉搏细速或不能触及，收缩压70mmHg或测或测不到，呼吸急促表浅不到，呼吸急促表浅尿少或无尿尿少或无尿DIC皮肤、粘膜瘀斑，消化道
11、出血皮肤、粘膜瘀斑，消化道出血问问 题题 休克三期血液灌流情况休克三期血液灌流情况(四字概括四字概括)早早 期期:灌流不足，灌流不足，“前紧后松前紧后松”、缺血缺氧、缺血缺氧进展期进展期:灌多流少，灌多流少，“前松后紧前松后紧”、淤血缺氧、淤血缺氧衰竭期衰竭期:不灌不流，不灌不流，DIC内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害 休克持续时间超过休克持续时间超过10h，容易继发内脏器官损，容易继发内脏器官损害。害。肺肺:急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。）。肾肾:急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）。）。心心:心力衰竭。心力衰竭。肝脏及胃肠肝脏及胃肠:肝功能衰竭。胃肠粘膜糜烂出
12、血，肝功能衰竭。胃肠粘膜糜烂出血，肠粘膜屏障碍功能受损。肠粘膜屏障碍功能受损。脑脑:脑水肿和颅内压增高。脑水肿和颅内压增高。休克的辅助检查休克的辅助检查1、血常规失血性休克、血常规失血性休克Rbc计数、计数、Hb含量及含量及Hct降低。感染性降低。感染性休克休克WBC及中性粒细胞增高及中性粒细胞增高2、电解质及其他检查血清电解质浓度异常、血尿素氮、肌酐、电解质及其他检查血清电解质浓度异常、血尿素氮、肌酐增高增高3、动脉血气分析、动脉血气分析PaO2正常值正常值80100mmHg（10.713kPa）PaCO2正常值正常值3644mmHg（4.85.8kPa）PaCO2 5.96.6kPa肺泡通
13、气功能障碍肺泡通气功能障碍PaO28kPa，吸入纯氧仍无改善，吸入纯氧仍无改善ARDS先兆先兆PH正常值正常值7.35 7.454、动脉血乳酸盐测定有助于估计休克及复苏的变化趋势。、动脉血乳酸盐测定有助于估计休克及复苏的变化趋势。正常值正常值12mmol/L8mmol/L100%死亡死亡休克的监测休克的监测DIC检测检测血小板血小板80109/L（100300109/L）纤维蛋白原定量纤维蛋白原定量1.5g/L（24g/L）凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长3秒以上秒以上3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性血涂片中破碎红细胞血涂片中破碎红细胞2%上述五项中有三项以上异常，
14、结合休克表上述五项中有三项以上异常，结合休克表现、微血管栓塞症状和出血倾向，便可诊断现、微血管栓塞症状和出血倾向，便可诊断DIC第二节第二节休克的监测休克的监测特殊监测特殊监测中心静脉压（中心静脉压（CVP)可反映全身血容量与右心可反映全身血容量与右心功能之间的关系。功能之间的关系。正常值正常值510cmH2O（0.490.98kPa）0.49kPa血容量不足；血容量不足；1.47kPa心功能不全、静脉血管床过度收心功能不全、静脉血管床过度收缩缩 或肺循环阻力增高或肺循环阻力增高1.96kPa充血性心力衰竭充血性心力衰竭休克的监测休克的监测 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)可反映肺静脉
15、、左心房和可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。左心室的功能状态。正常值正常值615mmHg（0.82.0kPa）0.8kPa血容量不足；血容量不足；2.0kPa肺循环阻力肺循环阻力 2.6kPa左心功能不全；左心功能不全；4.0kPa肺水肿肺水肿 心排出量（心排出量（CO）和心脏指数（）和心脏指数（CI）成人成人CO正常值正常值46L/min 单位体表面积的心排出量，称心脏指数单位体表面积的心排出量，称心脏指数(CI)CI正常值正常值2.53.5L/min CI2.5L/min提示心衰提示心衰 CI1.8 L/min为心源性休克为心源性休克休克的护理休克的护理1、紧急措施、紧急措施体位体位
16、:休克卧位平卧位或头和胸部抬高休克卧位平卧位或头和胸部抬高20 30，下肢抬高，下肢抬高1520的体位。的体位。保持呼吸道通畅清除呼吸道分泌物，畅通气保持呼吸道通畅清除呼吸道分泌物，畅通气道，必要时可作气管插管或气管切开。间断道，必要时可作气管插管或气管切开。间断吸氧，氧浓度吸氧，氧浓度40%50%,流量流量68/分。分。镇静保持病人安静，必要时用镇静剂。镇静保持病人安静，必要时用镇静剂。保持正常体温注意保暖，但不加温。保持正常体温注意保暖，但不加温。减少搬动骨折固定，避免过多搬动，以免加减少搬动骨折固定，避免过多搬动，以免加重损伤和休克。重损伤和休克。严密监测生命体征，记录出入量。简单有效严
17、密监测生命体征，记录出入量。简单有效的指标是尿量的指标是尿量25ml/h 血容量不足。血容量不足。30ml/h 休克改善休克改善休克的护理休克的护理2、补充血容量、补充血容量 迅速建立迅速建立2条以上静脉通道，先晶后胶条以上静脉通道，先晶后胶 首先选平衡盐液，首先选平衡盐液，再输入胶体液再输入胶体液:全血最好新鲜血全血最好新鲜血300600动脉输入动脉输入 血浆鲜血桨、干冻血浆、血浆鲜血桨、干冻血浆、706代血浆代血浆 右旋糖酐右旋糖酐1000ml/24h 晶体液晶体液50%GS 静脉注射静脉注射 电解质平衡液、复方氯化钠、电解质平衡液、复方氯化钠、0.9%NS 根据心、肺功能，失血、失液量，
18、血压及根据心、肺功能，失血、失液量，血压及CVP值调整输液量和速度值调整输液量和速度中心静脉压中心静脉压(CVP)与补液的关系与补液的关系CVP 血压血压 原因原因 处理原则处理原则低低 低低(脉压小脉压小)血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液低低 正常正常 血容量不足血容量不足 适当补液适当补液高高 低低 心功能不全或血心功能不全或血 强心、纠酸强心、纠酸 容量相对过多容量相对过多 舒张血管舒张血管高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张血管舒张血管正常正常 低低 心功能不全或血容心功能不全或血容 补液试验补液试验 量不足量不足补液试验：于补液试验：于510分钟内，静
19、脉输入等渗盐水分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血压升高而如果血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变，提示血容量不足；如血压不变而不变而CVP升高升高0.290.49kPa(35cmH2O)则提示心功则提示心功不全。不全。休克的护理休克的护理3、积极治疗原发病、积极治疗原发病失血性休克应迅速控制出血。酌情用止血带、失血性休克应迅速控制出血。酌情用止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。非手术三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。非手术方法难以控制出血时，积极做手术准备，及方法难以控制出血时，积极做手术准备，及早实施手术止血。应用抗休克裤早实施手术止血。应用抗休克裤感染性休克抗休克的同
20、时积极处理原发感染感染性休克抗休克的同时积极处理原发感染灶、合理应用抗生素灶、合理应用抗生素(早期、足量、联合早期、足量、联合)创伤休克止痛镇静。止疼可选用曲马多、芬创伤休克止痛镇静。止疼可选用曲马多、芬太尼、吗啡。太尼、吗啡。19:4619:46休克的护理休克的护理4、纠正酸碱平衡失调、纠正酸碱平衡失调早期由于呼吸深快，呼出的二氧化碳增多，常早期由于呼吸深快，呼出的二氧化碳增多，常发生呼碱；缺血缺氧，易发生代酸。中度休克发生呼碱；缺血缺氧，易发生代酸。中度休克应补应补5%碳酸氢钠碳酸氢钠200500ml。5、血管活性药物的应用充分扩容的基础上使、血管活性药物的应用充分扩容的基础上使用。用。血
21、管收缩剂常用去甲肾上腺素、间羟胺和多巴血管收缩剂常用去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺等胺等血管扩张剂常用有酚妥拉明、酚苄明、山莨菪血管扩张剂常用有酚妥拉明、酚苄明、山莨菪碱和阿托品等。碱和阿托品等。临床常将多巴胺与间羟胺合并使用。临床常将多巴胺与间羟胺合并使用。护理措施护理措施 血管活性药物应用的护理血管活性药物应用的护理 低浓度，慢速度开始低浓度，慢速度开始510min测血压一次，平稳后测血压一次，平稳后1530min测一次。测一次。严密监测以防血压骤升或骤降。严密监测以防血压骤升或骤降。严防药液外渗注射部位出现红肿、疼痛，应更换注严防药液外渗注射部位出现红肿、疼痛，应更换注射部位，并用射部位，
22、并用0.25%普鲁卡因局部封闭。普鲁卡因局部封闭。停药血压平稳后停药血压平稳后,逐渐降低浓度逐渐降低浓度,减慢滴速后撤除。减慢滴速后撤除。6、强心药物应用的护理心功能不全者，遵医嘱给予、强心药物应用的护理心功能不全者，遵医嘱给予西地等强心药。注意观察心率及药物副作用。西地等强心药。注意观察心率及药物副作用。外 科 休 克*释放内毒素PaO28kPa，吸入纯氧仍无改善ARDS先兆外 科 休 克*体位:休克卧位平卧位或头和胸部抬高20 30，下肢抬高1520的体位。监测呼吸功能呼吸频率、节律、深浅，面唇色泽，动态监测动脉血气。外 科 休 克*过敏性休克:接触、进食或注射某些致敏物质引起。然后根据病
23、情，再输入红细胞。提高机体对细菌内毒素的耐受力。三、微循环衰竭期（休克抑制期、晚期、重度、DIC期）外 科 休 克*容量相对过多 舒张血管身体状况评估病人全身和辅助检查结果，了解休克严重程度和判断重要脏器功能。改善缺氧状况鼻导管吸氧，氧浓度40%50%,流量68/分。单位体表面积的心排出量，称心脏指数(CI)外 科 休 克*与补体、抗体结合 炎症介质释放休克的护理休克的护理7、治疗、治疗DIC改善微循环改善微循环诊断明确的诊断明确的DIC，可用肝素抗凝，一般，可用肝素抗凝，一般1.0mg/kg,6h一次。一次。8、皮质激素的应用、皮质激素的应用皮质激素的作用皮质激素的作用减轻炎症反应减轻炎症反
24、应改善微循环改善微循环防止细胞溶酶体破裂；防止细胞溶酶体破裂；增强心肌收缩力，增加心排血量；增强心肌收缩力，增加心排血量；提高机体对细菌内毒素的耐受力。提高机体对细菌内毒素的耐受力。第二节第二节外科常见休克外科常见休克l低血容量性休克低血容量性休克l感染性休克感染性休克失血（液）性休失血（液）性休克克创伤性休克创伤性休克（一）失血性休克（一）失血性休克失血性休克大量失血引起的休克。失血性休克大量失血引起的休克。病因病因大血管破裂、肝脾破裂、消化性溃疡出血、门静脉大血管破裂、肝脾破裂、消化性溃疡出血、门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血、动脉瘤或肿高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血、动脉瘤或肿瘤
25、自发破裂、手术创面广泛渗血等。瘤自发破裂、手术创面广泛渗血等。通常急性失血超过全身血容量的通常急性失血超过全身血容量的30%,即出现休克。即出现休克。治疗治疗:1、补充血容量，首先平衡盐液、补充血容量，首先平衡盐液1000ml快速静快速静滴。滴。然后根据病情，再输入红细胞。然后根据病情，再输入红细胞。2、控制出血。、控制出血。（二）创伤性休克（二）创伤性休克病因多见于各种严重的创伤，如大面积的撕病因多见于各种严重的创伤，如大面积的撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术等。脱伤、挤压伤、骨折或大手术等。治疗治疗:急救处理与低血容量休克基本相同。急救处理与低血容量休克基本相同。输液、输血输液、输血纠正酸碱失
26、衡纠正酸碱失衡镇静止痛镇静止痛药物治疗药物治疗:抗生素、血管活性药、强心剂抗生素、血管活性药、强心剂创伤手术处理创伤手术处理二、感染性休克二、感染性休克感染性休克感染性休克(中毒性休克中毒性休克):由脓毒血症引起的机体低血压状态。由脓毒血症引起的机体低血压状态。病因常继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为病因常继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，称为内毒素性休克肠梗阻及泌尿系感染等，称为内毒素性休克。二、感染性休克二、感染性休克 G杆菌感染杆菌感染 释放内毒素释放内毒素 与补体、抗体结合与补体、抗体
27、结合 炎症介质释放炎症介质释放 （组胺、激肽、前列腺素、溶酶体酶等）（组胺、激肽、前列腺素、溶酶体酶等）刺激交感神经刺激交感神经 血管痉挛并损伤血管痉挛并损伤 全身炎症反应（全身炎症反应（SIRS）血管内皮细胞血管内皮细胞 微循环障碍、代谢紊乱微循环障碍、代谢紊乱 （多器官功能衰竭综合症（多器官功能衰竭综合症 MODS)二、感染性休克二、感染性休克感染性休克的临床表现感染性休克的临床表现临床表现临床表现 冷休克冷休克(低动力型低动力型)暖休克暖休克(高动力型高动力型)神志神志 躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡 清醒清醒 皮肤色泽皮肤色泽 苍白、发绀或花斑样发绀苍白、发绀或花斑样发绀 淡红或潮红
28、淡红或潮红皮肤温度皮肤温度 湿冷或冷汗湿冷或冷汗 比较温暖、干躁比较温暖、干躁毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间 延长延长 12秒秒脉搏脉搏 细数细数 慢，搏动清楚慢，搏动清楚脉压脉压 30mmHg 30mmHg尿量尿量 25ml/h 30ml/h暖休克暖休克(高排低阻型）：外周血管扩张、阻力降低、心排出高排低阻型）：外周血管扩张、阻力降低、心排出量正常或增高量正常或增高-皮肤温暖干燥。皮肤温暖干燥。G+杆菌感染。少见。后期杆菌感染。少见。后期可转为冷休克可转为冷休克冷休克（低排高阻）：外周血管收缩、阻力增高，血容量和冷休克（低排高阻）：外周血管收缩、阻力增高，血容量和心排出量减少心排出量减少患
29、者皮肤湿冷。患者皮肤湿冷。G-杆菌感染。多见。杆菌感染。多见。二、感染性休克二、感染性休克治疗治疗控制感染控制感染:处理原发感染灶、合理应用抗生素处理原发感染灶、合理应用抗生素(早期、足量、联合早期、足量、联合)。其他同休克的护理其他同休克的护理补充血容量补充血容量:首先快速输入平衡盐液或等渗盐首先快速输入平衡盐液或等渗盐水，再适量补充血浆或全血。水，再适量补充血浆或全血。纠正酸硷失衡常伴严重酸中毒，需及时纠正。纠正酸硷失衡常伴严重酸中毒，需及时纠正。血管活性药物的应用血管活性药物的应用皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用其他治疗其他治疗:营养支持营养支持,处理处理DIC和重要脏器功能和重要脏器功
30、能不全。不全。外 科 休 克*外 科 休 克*全血最好新鲜血300600动脉输入微循环微动脉与微静脉之间的血液循环。病情许可，每2h翻身、拍背一次；血管内皮细胞收缩压正常或稍高、舒张压增高、脉压缩小(4kPa)血管活性药物应用的护理外 科 休 克*减少搬动骨折固定，避免过多搬动，以免加重损伤和休克。二、微循环扩张期（休克抑制期、休克期、中度）微循环内血液浓缩、粘稠度增加，酸性环境血液的高凝状态G杆菌感染体位:休克卧位平卧位或头和胸部抬高20 30，下肢抬高1520的体位。25%普鲁卡因局部封闭。过敏性休克:接触、进食或注射某些致敏物质引起。脉搏 细数 慢，搏动清楚单位体表面积的心排出量，称心脏
31、指数(CI)第三节第三节休克护理休克护理护理评估护理评估健康史健康史:了解引起休克的各种原因了解引起休克的各种原因身体状况评估病人全身和辅助检查结果，了身体状况评估病人全身和辅助检查结果，了解休克严重程度和判断重要脏器功能。解休克严重程度和判断重要脏器功能。1、意识和表情早期兴奋、烦躁，休克加重表、意识和表情早期兴奋、烦躁，休克加重表情淡漠意识模糊，甚至昏迷。情淡漠意识模糊，甚至昏迷。2皮肤色泽温度早期苍白湿冷，晚期发绀、花皮肤色泽温度早期苍白湿冷，晚期发绀、花斑斑3、脉压差、脉压差20mmHg4、呼吸频率、节律变浅不规则。、呼吸频率、节律变浅不规则。5、尿量及比重、尿量及比重25ml/h 血
32、容量不足。血容量不足。30ml/h 休克改善休克改善休克的治疗休克的治疗1、紧急措施、紧急措施体位体位:休克卧位平卧位或头和胸部抬高休克卧位平卧位或头和胸部抬高20 30，下肢抬高，下肢抬高1520的体位。的体位。使用抗休使用抗休克裤。克裤。保持呼吸道通畅清除呼吸道分泌物，畅通气保持呼吸道通畅清除呼吸道分泌物，畅通气道，必要时可作气管插管或气管切开。间断道，必要时可作气管插管或气管切开。间断吸氧。吸氧。控制活动性大出血控制活动性大出血:加压包扎加压包扎,扎止血带扎止血带,抗休抗休克裤。克裤。镇静保持病人安静，必要时用镇静剂。镇静保持病人安静，必要时用镇静剂。保持正常体温注意保暖，但不加温。保持
33、正常体温注意保暖，但不加温。减少搬动骨折固定，避免过多搬动，以免加减少搬动骨折固定，避免过多搬动，以免加重损伤和休克。重损伤和休克。护理措施护理措施2、迅速补充血容量，维持体液平衡、迅速补充血容量，维持体液平衡建立静脉通道迅速建立两条以上静建立静脉通道迅速建立两条以上静脉通道。脉通道。合理补液先补晶体扩容，后补胶体。合理补液先补晶体扩容，后补胶体。根据心、肺功能，失血、失液量，根据心、肺功能，失血、失液量，血压及血压及CVP值调整输液量和速度值调整输液量和速度（表）（表）早期由于呼吸深快，呼出的二氧化碳增多，常发生呼碱；诊断明确的DIC，可用肝素抗凝，一般1.预防压疮保持床单清洁、干燥、平整；
34、外 科 休 克*改善缺氧状况鼻导管吸氧，氧浓度40%50%,流量68/分。高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管微循环内血液浓缩、粘稠度增加，酸性环境血液的高凝状态过敏性休克:接触、进食或注射某些致敏物质引起。或肺循环阻力增高减少搬动骨折固定，避免过多搬动，以免加重损伤和休克。失血性休克应迅速控制出血。外 科 休 克*非手术方法难以控制出血时，积极做手术准备，及早实施手术止血。0kPa肺循环阻力低浓度，慢速度开始510min测血压一次，平稳后1530min测一次。强心药物应用的护理心功能不全者，遵医嘱给予西地等强心药。减少搬动骨折固定，避免过多搬动，以免加重损伤和休克。释放内毒素休克（shock
35、）机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损的综合征。抑制期（重度、晚期、DIC期）表现临床表现 冷休克(低动力型)暖休克(高动力型)中心静脉压中心静脉压(CVP)与补液的关系与补液的关系CVP 血压血压 原因原因 处理原则处理原则低低 低低(脉压小脉压小)血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液低低 正常正常 血容量不足血容量不足 适当补液适当补液高高 低低 心功能不全或血心功能不全或血 强心、纠酸强心、纠酸 容量相对过多容量相对过多 舒张血管舒张血管高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张血管舒张血管正常
36、正常 低低 心功能不全或血容心功能不全或血容 补液试验补液试验 量不足量不足补液试验：于补液试验：于510分钟内，静脉输入等渗盐水分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血压升高而如果血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变，提示血容量不足；如血压不变而不变而CVP升高升高0.290.49kPa(35cmH2O)则提示心功则提示心功不全。不全。护理措施护理措施 3、血管活性药物应用的护理、血管活性药物应用的护理 低浓度，慢速度开始低浓度，慢速度开始510min测血压一次，平稳后测血压一次，平稳后1530min测一次。测一次。严密监测以防血压骤升或骤降。严密监测以防血压骤升或骤降。严防药
37、液外渗注射部位出现红肿、疼痛，应更换注严防药液外渗注射部位出现红肿、疼痛，应更换注射部位，并用射部位，并用0.25%普鲁卡因局部封闭。普鲁卡因局部封闭。停药血压平稳后停药血压平稳后,逐渐降低浓度逐渐降低浓度,减慢滴速后撤除。减慢滴速后撤除。强心药物应用的护理心功能不全者，遵医嘱给予西强心药物应用的护理心功能不全者，遵医嘱给予西地等强心药。注意观察心率及药物副作用。地等强心药。注意观察心率及药物副作用。维持有效气体交换维持有效气体交换 改善缺氧状况鼻导管吸氧，氧浓度改善缺氧状况鼻导管吸氧，氧浓度40%50%,流量流量68/分。严重者分。严重者,协助医生行气管插管或气管切开。协助医生行气管插管或气
38、管切开。护理措施护理措施F监测呼吸功能呼吸频率、节律、深浅，面唇色泽，监测呼吸功能呼吸频率、节律、深浅，面唇色泽，动态监测动脉血气。动态监测动脉血气。F维持呼吸道通畅，避免误吸维持呼吸道通畅，避免误吸F防治感染防治感染F严格按照无菌技术规程进行各项护理操作严格按照无菌技术规程进行各项护理操作F遵医嘱合理应用有效抗菌药遵医嘱合理应用有效抗菌药F协助咳嗽、排痰协助咳嗽、排痰F留置导尿加强护理留置导尿加强护理F创面和伤口应及时清洁和换药创面和伤口应及时清洁和换药护理措施护理措施维持正常体温维持正常体温监测体温每监测体温每4h测一次体温测一次体温保暖注意保暖，但忌加温。保暖注意保暖，但忌加温。降温高热
39、降温高热,物理降温，必要时按医嘱用药物降温。物理降温，必要时按医嘱用药物降温。库存血复温常温下复温后再输入库存血复温常温下复温后再输入,避免体温下降。避免体温下降。避免皮肤受损和意外受伤避免皮肤受损和意外受伤预防压疮保持床单清洁、干燥、平整；病情许可，预防压疮保持床单清洁、干燥、平整；病情许可，每每2h翻身、拍背一次；按摩受压部位。翻身、拍背一次；按摩受压部位。适当约束烦躁或神志不清者，加床栏，输液肢体可适当约束烦躁或神志不清者，加床栏，输液肢体可用夹板固定，必要时四肢以约束带固定。用夹板固定，必要时四肢以约束带固定。检测题检测题休克三期血液灌流情况(四字概括)各种休克共同的病理生理变化是25
40、%普鲁卡因局部封闭。有效循环血量:是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。6、强心药物应用的护理心功能不全者，遵医嘱给予西地等强心药。感染性休克WBC及中性粒细胞增高正常值12mmol/L微V和小V痉挛，血液“只进不出”血液淤滞在毛细血管网回心血量心排出量血压心、脑灌流不足。早期由于呼吸深快，呼出的二氧化碳增多，常发生呼碱；创面和伤口应及时清洁和换药微循环内血液浓缩、粘稠度增加，酸性环境血液的高凝状态外 科 休 克*健康史:了解引起休克的各种原因神经源性休克剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤引起。中心静脉压(CVP)与补液的关系外 科 休 克*保暖注意保暖，但忌加温。（优选）第四章外科
41、休克患者的护理外 科 休 克*外 科 休 克*血管活性药物应用的护理1.各种休克共同的病理生理变化是各种休克共同的病理生理变化是A.心排出量减少心排出量减少B.有效循环血量锐减有效循环血量锐减C.中心静脉压下降中心静脉压下降D.外周血管阻力升高外周血管阻力升高E.酸碱平衡失调酸碱平衡失调2.休克病人扩容治疗应首选休克病人扩容治疗应首选A.5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液B.低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐C.平衡盐溶液平衡盐溶液D.0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液E.5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液3.护理人员观察休克病人病情好转与否的护理人员观察休克病人病情好转与否的重要指标是重要指标是A.神志神志B.血压血压
42、C.脉搏脉搏D.肤色肤色E.尿量尿量4.治疗休克的基本措施是治疗休克的基本措施是A.扩充血容量扩充血容量B.纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱C.增强心功能增强心功能D.应用血管活性药物应用血管活性药物E.处理原发病处理原发病有效循环血量:是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。三、微循环衰竭期（休克抑制期、晚期、重度、DIC期）外 科 休 克*抑制期（重度、晚期、DIC期）表现微V和小V痉挛，血液“只进不出”血液淤滞在毛细血管网回心血量心排出量血压心、脑灌流不足。间断吸氧，氧浓度40%50%,流量68/分。PaO2正常值80100mmHg（10.单位体表面积的心排出量，称心脏指数(CI)其他治疗:
43、营养支持,处理DIC和重要脏器功能不全。外 科 休 克*脑:脑水肿和颅内压增高。血管痉挛并损伤 全身炎症反应（SIRS）增强心肌收缩力，增加心排血量；全血最好新鲜血300600动脉输入血管活性药物应用的护理血管扩张剂常用有酚妥拉明、酚苄明、山莨菪碱和阿托品等。6kPa肺泡通气功能障碍（多器官功能衰竭综合症 MODS)过敏性休克:接触、进食或注射某些致敏物质引起。外 科 休 克*PaO28kPa，吸入纯氧仍无改善ARDS先兆外 科 休 克*低排高阻型（冷休克）。（缺血缺氧期、早期、轻度）外 科 休 克*25%普鲁卡因局部封闭。成人CO正常值46L/min治疗:急救处理与低血容量休克基本相同。过敏
44、性休克:接触、进食或注射某些致敏物质引起。外 科 休 克*早期由于呼吸深快，呼出的二氧化碳增多，常发生呼碱；微V和小V痉挛，血液“只进不出”血液淤滞在毛细血管网回心血量心排出量血压心、脑灌流不足。外 科 休 克*外 科 休 克*外 科 休 克*健康史:了解引起休克的各种原因尿量 25ml/h 30ml/h量不足避免皮肤受损和意外受伤5.休克病人休克病人CVP0.49kPa时提示时提示A.血容量正常不需输液血容量正常不需输液B.血容量不足需加快输液血容量不足需加快输液C.心功能不全需减慢输液心功能不全需减慢输液D.肾功能不全需限制输液肾功能不全需限制输液E.周围血管收缩需用扩血管药周围血管收缩需用扩血管药
