缺血性卒中的防治新进展课件.ppt

1、缺血性卒中的防治新进展缺血性卒中的防治新进展中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010中国卒中一级预防指南中国卒中一级预防指南2010 2010 中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南20072007 2013 2013年年4 4月月2727日国家计生委脑卒中医疗质量控制日国家计生委脑卒中医疗质量控制中心召开发布会中心召开发布会脑卒中临床诊疗规范和医疗控脑卒中临床诊疗规范和医疗控制制SMARTSMART (S Stroke troke M Management anagement A And nd R Research esearch T Training Pr

2、ogram)raining Program).一一 概念概念 二二 流行病学现状流行病学现状 三三 病因及分型病因及分型 四四 危险因素危险因素 五五 防治策略防治策略 概概 念念 脑卒中：脑卒中：由于脑动脉狭窄或堵塞致局部血流量减由于脑动脉狭窄或堵塞致局部血流量减少或中断，引起该动脉供应区的脑组织缺少或中断，引起该动脉供应区的脑组织缺血、缺氧，组织坏死软化所致脑功能障碍血、缺氧，组织坏死软化所致脑功能障碍.缺血性脑卒中缺血性脑卒中(脑梗死脑梗死)是最常见的脑卒中是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的类型，占全部脑卒中的60608080 流行病学现状流行病学现状 世界卫生组织世界卫生组织2003

3、2003年公布了全球最大的年公布了全球最大的心血管病心血管病1010年协作研究（莫尼卡方案），年协作研究（莫尼卡方案），有有2121个国家个国家3838个中心参与、调查监测人群个中心参与、调查监测人群达达20002000多万名的全球研究。多万名的全球研究。结果：结果：中国脑卒中发病率为中国脑卒中发病率为2502501010万万，仅次于，仅次于前苏联西伯利亚地区（为前苏联西伯利亚地区（为3003001010万万），居），居世界世界第二位第二位。流行病学现状流行病学现状 20042004年年6 6月，在加拿大温哥华召开的第月，在加拿大温哥华召开的第5 5届届世界卒中大会上，世界卒中组织将每年的世界

4、卒中大会上，世界卒中组织将每年的1010月月2929日定为日定为“世界卒中日世界卒中日”，每年设定，每年设定一个主题。一个主题。20122012年主题是年主题是“关注脑卒中，立即行动关注脑卒中，立即行动”，口号是口号是“认识脑卒中，倡导关爱；高位筛认识脑卒中，倡导关爱；高位筛查，合理干预查，合理干预”。20132013年主题年主题“预防脑卒中，从今天开始预防脑卒中，从今天开始”口号是口号是“了解中风，积极干预了解中风，积极干预”。流行病学现状流行病学现状 我国流行病学调查：城市人口中脑卒中的我国流行病学调查：城市人口中脑卒中的年发病率为年发病率为219/10219/10万万人；年死亡率人；年死

5、亡率116/10116/10万人；全国每年新发脑卒中患者为万人；全国每年新发脑卒中患者为200200万万（每（每1212秒钟既有秒钟既有1 1人患脑卒中）；存活的脑人患脑卒中）；存活的脑卒中患者为卒中患者为600-700600-700万万（75%75%存在劳动力丧存在劳动力丧失，重度致残者占失，重度致残者占40%40%）流行病学现状流行病学现状 5555岁以后每十年卒中风险增加岁以后每十年卒中风险增加1 1倍倍 全世界整体水平男性：女性全世界整体水平男性：女性=1.1=1.11.51.5：1 1 今年世界卒中日公布今年世界卒中日公布“心脑血管病是目前心脑血管病是目前我国居民第一位死因，发病呈现

6、明显的年我国居民第一位死因，发病呈现明显的年轻化趋势。也是导致轻化趋势。也是导致6060岁以上人群肢体残岁以上人群肢体残疾的第一位原因疾的第一位原因”。流行病学现状流行病学现状地区分布：北高南低地区分布：北高南低 东高西低东高西低 寒冷季节高发寒冷季节高发 男性高于女性男性高于女性病因及分型病因及分型 急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用广泛使用TOASTTOAST病因分型。病因分型。将缺血性脑卒中分为：将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型

7、 心源性栓塞型心源性栓塞型 小动脉闭塞型小动脉闭塞型 其他明确病因型其他明确病因型 不明原因型等不明原因型等病因及分型病因及分型一、动脉粥样硬化型一、动脉粥样硬化型 病因：动脉粥样硬化病因：动脉粥样硬化 特点：特点：有关血管检查（血管彩超、有关血管检查（血管彩超、MRAMRA、CTACTA、DSADSA）提示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后提示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄动脉、椎基底动脉狭窄50%50%CT CT或或MRIMRI提示病灶直径提示病灶直径1.5cm1.5cm 病因及分型病因及分型二、心源性栓塞型二、心源性栓塞型(CE)(CE)1 1、附壁血栓：

8、心房纤颤、心肌梗死、附壁血栓：心房纤颤、心肌梗死 2 2、心脏瓣膜上的赘生物：、心脏瓣膜上的赘生物：风心病、风心病、亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎 3 3、心脏粘液瘤：、心脏粘液瘤：30%30%可发生脑栓塞可发生脑栓塞 4 4、心脏手术：如人工瓣膜置换术、心脏手术：如人工瓣膜置换术病因及分型病因及分型三、小动脉闭塞型三、小动脉闭塞型(SAA)(SAA)分为三种：分为三种：1.1.临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状 CT CT或或MRIMRI提示病灶直径提示病灶直径1.5cm1.5cm 2.2.临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状 影像

9、学无异常影像学无异常 3.3.临床上无典型的腔隙性脑梗塞症状临床上无典型的腔隙性脑梗塞症状 CT CT或或MRIMRI提示病灶直径提示病灶直径1.5cm1.5cm病因及分型病因及分型四、其他明确病因型四、其他明确病因型(SOE)(SOE)高血压、糖尿病、梅毒、钩端螺旋体病、脑囊高血压、糖尿病、梅毒、钩端螺旋体病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染、胶原病、动脉炎、脑血虫、化脓菌及霉菌感染、胶原病、动脉炎、脑血管畸形、管畸形、moyamoyamoyamoya病、颅内动脉瘤、真性红细胞病、颅内动脉瘤、真性红细胞增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外伤、休克等。伤

10、、休克等。五、不明原因型五、不明原因型(SUE)(SUE)卒中的危险因素卒中的危险因素 不可控危险因素不可控危险因素 1.1.年龄年龄5050岁；岁；2.2.性别；性别；3.3.直系亲属中有过卒中病史；直系亲属中有过卒中病史；4.4.种族。种族。可控危险因素可控危险因素1.1.高血压；高血压；2.2.吸烟；吸烟；3.3.糖尿病；糖尿病；4.4.心房颤动或有心房颤动或有其他心脏病；其他心脏病；5.5.血脂异常；血脂异常；6.6.颈动脉狭窄；颈动脉狭窄；7.7.缺缺乏体力活动；乏体力活动；8.8.大量饮酒；大量饮酒；9.9.肥胖；肥胖；10.10.代谢综代谢综合征；合征；11.11.膳食中营养摄入

11、不合理；膳食中营养摄入不合理；12.12.高同型半高同型半胱氨酸血症；胱氨酸血症；13.13.睡眠呼吸紊乱睡眠呼吸紊乱。不可干预的危险因素不可干预的危险因素年龄：年龄：首次发病者有首次发病者有2/32/3是是6060岁以上老年人岁以上老年人 年龄年龄5555岁，卒中风险岁，卒中风险1 1倍倍/10/10年年种族、遗传：种族、遗传：东欧及前苏联地区发病率高东欧及前苏联地区发病率高性别：性别：男：女男：女=1.1-1.5=1.1-1.5：1 1可干预的危险因素可干预的危险因素一、吸烟：一、吸烟：增加卒中危险增加卒中危险2 2倍倍 二、饮酒：二、饮酒：过度饮酒可使血压平均升高过度饮酒可使血压平均升高

12、3.5/2.1mmHg 3.5/2.1mmHg 控制饮酒可使卒中风险降低控制饮酒可使卒中风险降低5050 (3 3个标准杯个标准杯/日，日，1 1个标准杯约含酒精个标准杯约含酒精1212克，相克，相当于啤酒当于啤酒360360克，葡萄酒克，葡萄酒100100克，白酒克，白酒3030克克)可干预的危险因素可干预的危险因素三、体重三、体重(BMI=(BMI=体重体重Kg/Kg/身高身高m m2 2)WHO:BMI25-29.9 30 WHO:BMI25-29.9 30为肥胖为肥胖 正常正常BMI:18.5-23.9 25BMI:18.5-23.9 25为肥胖为肥胖 腰围：男性腰围：男性90cm90

13、cm，女性，女性85cm85cm 肥胖者患卒中的相对危险度为肥胖者患卒中的相对危险度为2.22.2可干预的危险因素可干预的危险因素四、颈动脉狭窄四、颈动脉狭窄70%70%卒中发病率为卒中发病率为3-4%3-4%可干预的危险因素可干预的危险因素五、同型半光氨酸血症五、同型半光氨酸血症 （homocysteine,HCYhomocysteine,HCY）正常正常5-15umol/l,5-15umol/l,异常异常16umol/l16umol/l 美国提出美国提出 男性卒中风险为男性卒中风险为26-35%26-35%，女性为女性为21-37%21-37%可干预的危险因素可干预的危险因素六、高血压六、

14、高血压 我国高血压患病率我国高血压患病率，全国高血压患，全国高血压患者约者约2 2亿，每亿，每1010人就有人就有2 2人患高血压，人患高血压，知晓率知晓率50%50%、治疗率、治疗率40%40%、控制率、控制率10%10%高血压增加卒中的发生率高血压增加卒中的发生率0.250.2570700.50.51.01.02.02.04.04.080809090100100110110平均的动脉压的增加平均的动脉压的增加 (mmHg)(mmHg)卒中的相对风险卒中的相对风险收缩压每增加收缩压每增加10mmHg10mmHg，脑卒中，脑卒中发生相对风险增高发生相对风险增高49%49%舒张压每增加舒张压每增

15、加5mmHg5mmHg，脑卒中发，脑卒中发生相对风险增高生相对风险增高46%46%可干预的危险因素可干预的危险因素七、糖尿病七、糖尿病 2007-20082007-2008年我国疾病调查中年我国疾病调查中6060岁以上老年人糖尿病患病率为岁以上老年人糖尿病患病率为20%20%，年龄每增高年龄每增高1010岁，患病率增加岁，患病率增加68%68%糖尿病增加卒中的发生率糖尿病增加卒中的发生率卒中的相对风险卒中的相对风险0.50.51.01.00.250.252.02.04.04.05 51010151520202525糖尿病病程糖尿病病程 (年年)可干预的危险因素可干预的危险因素八、血脂异常八、血

16、脂异常亚太合作组织研究亚太合作组织研究：总胆固醇每升高总胆固醇每升高1mmol/l1mmol/l，卒中发生率，卒中发生率增加增加25%25%哥本哈根城市心脏病研究哥本哈根城市心脏病研究：高密度脂蛋白胆固醇每升高高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/l1mmol/l，缺血性卒中发生率降低缺血性卒中发生率降低47%47%可干预的危险因素可干预的危险因素卒中事件病例数 92 213 192 75九九、房颤、房颤 Framingham Framingham 心脏病研究心脏病研究 (N=5,070)(N=5,070)p0.011.5%2.8%9.9%23.5%防治策略防治策略（一）控制危险因素（一）控制危

17、险因素 强调全面、达标强调全面、达标（二）积极治疗（二）积极治疗 强调及时、合理强调及时、合理（三）康复治疗（三）康复治疗 早期、减少致残早期、减少致残危险因素的控制危险因素的控制一、戒烟一、戒烟二、限酒二、限酒 推荐：成人男性推荐：成人男性25g,25g,女性女性15g15g (相当于啤酒相当于啤酒300ml 300ml、果酒或米酒、果酒或米酒100ml100ml、4040度白度白酒酒50ml)50ml)危险因素的控制危险因素的控制三、控制体重三、控制体重 BMIBMI：理想：理想18.523.918.523.9 腰围：女性腰围：女性85cm85cm 男性男性90cm90cm 每周减重每周减

18、重0.5-1.0kg0.5-1.0kg危险因素的控制危险因素的控制四、血脂控制四、血脂控制分类分类TG（mmol/l）TC(mmol/l)LDL-C(mmol/l)无冠心病危险因子，无冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病无动脉粥样硬化疾病1.75.723.64有冠心病危险因子，有冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病无动脉粥样硬化疾病1.75.23.12有冠心病危险因子，有冠心病危险因子，有动脉粥样硬化疾病有动脉粥样硬化疾病1.74.682.6危险因素的控制危险因素的控制五、血压控制五、血压控制降压原则：降压原则：1.1.小剂量小剂量 2.2.尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂 3.3.联合应用联合应

19、用 4.4.个体化个体化危险因素的控制危险因素的控制降压目标：降压目标：血压应降至血压应降至150/90mmHg150/90mmHg以下，如能以下，如能耐受可降至耐受可降至140/90140/90mmHgmmHg以下以下8080岁以上的高龄老年人：目标值为岁以上的高龄老年人：目标值为150/90mmHg3838的患者应给予退热措施。的患者应给予退热措施。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010(四四)血压控制血压控制 1.1.高血压：高血压：目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何

20、时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。推荐意见：推荐意见：(1)(1)准备溶栓者，应使收缩压准备溶栓者，应使收缩压180 mmHg180 mmHg、舒张压、舒张压100mmHg220 mmHg220 mmHg或舒张压或舒张压120 mmHg120 mmHg，或伴有严重心功能不全、主，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等如拉贝洛尔、尼卡

21、地平等)，最好应用微，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。量输液泵，避免血压降得过低。(3)(3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中卒中24 h24 h后开始恢复使用降压药物。后开始恢复使用降压药物。注意降压不易过快、过低、降压幅度不易多大注意降压不易过快、过低、降压幅度不易多大 中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南201020102 2低血压：低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明脑卒中后

22、低血压的患者少等。应积极查明脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。容升压措施。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010(五五)血糖控制血糖控制 1 1高血糖：约高血糖：约4040的患者存在脑卒中后高血糖，的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利，血糖超过对预后不利，血糖超过11111 mmoL1 mmoLL L时给予胰岛时给予胰岛素治疗。素治疗。2 2低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，但因低低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿

23、加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。血糖低于不利，故应尽快纠正低血糖。血糖低于2 28 mmol8 mmolL L时给予时给予1010一一2020葡萄糖口服或注射治疗。葡萄糖口服或注射治疗。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010(六六)营养支持营养支持 脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。不良，可导致神经功能恢复减慢。推荐意见：推荐意见：(1)(1)正常经口进食者无需额外补充营养。正常经口进食者无需额外补充营养。(2)(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者不能正常经口进食者可

24、鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)(PEG)管管饲补充营养。饲补充营养。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010（七）抗脑水肿、降低颅内压（七）抗脑水肿、降低颅内压(1)(1)卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等吸道不通畅、咳嗽、便秘等(IA(IA级级)。(2)(2)可使用甘露醇静脉滴注可使用甘露醇静脉滴注(IC)(IC)；必要时也可用甘；必要时也

25、可用甘油果糖或呋塞米等油果糖或呋塞米等(B B级级)。(3)(3)对于发病对于发病48 h48 h内，内，6060岁以下的恶性大脑中动脉岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术(IA)(IA)。(4)(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科协助对压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科协助 (c(c级级)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010卒中急性期的治疗策略卒中急性期的治疗策略特异性治疗特异性治疗 特异性治疗指针对缺血

26、损伤病理生理机制特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措近年研究热点为改善脑血循环的多种措施施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法等方法)及神经保护的多种药物治疗。及神经保护的多种药物治疗。卒中急性期的治疗策略卒中急性期的治疗策略 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗 rtPA rtPA 尿激酶尿激酶 动脉溶栓治疗动脉溶栓治疗 药物直接到达血栓局部，理论上血管再通药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。其益处被溶栓时间的延

27、迟所抵消有待更多临床试其益处被溶栓时间的延迟所抵消有待更多临床试验证实。验证实。目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究可靠研究证安全性与有效性只有少量小样本研究可靠研究证 卒中急性期的治疗策略卒中急性期的治疗策略适应证适应证 A A年龄年龄18801880岁；岁；B B发病发病4 45 h5 h以内以内(rtPA)(rtPA)或或6 h6 h内内(尿激酶尿激酶)；C C脑损害的体征持续超过脑损害的体征持续超过1 h1 h，且比较严重；，且比较严重；D D脑脑CTCT排除出血，且无早期大面积脑梗死影排除出血，且无早

28、期大面积脑梗死影 像学改变；像学改变；E E患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。溶栓治疗溶栓治疗A A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 3个月有个月有头颅外伤史；近头颅外伤史；近3 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 2周内进周内进行过大的外科手术；近行过大的外科手术；近l l周内有在不易压迫止血部位的动周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。脉穿刺。B B近近3 3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。梗死而未遗留神经功能

29、体征。C C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D D体检发现有活动性出血或外伤体检发现有活动性出血或外伤(如骨折如骨折)的证据。的证据。E E已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1INR15 5；48 h48 h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(AFIT(AFIT超出正常范围超出正常范围)。F F血小板计数低于血小板计数低于1001001010-9-9L L，血糖，血糖2180 mm Hg180 mm Hg，或舒张压，或舒张压100 mm Hg100 mm Hg。H H妊娠。妊娠。I I不合作。不合作。禁 忌 证禁 忌 证1)1)发病发病3 h3

30、 h内内(IA)(IA)和和34345 h(IB)5 h(IB)，尽快静脉给予，尽快静脉给予rtPArtPA溶栓治疗。方溶栓治疗。方法：法：rtPA 0rtPA 09 mg9 mgkg(kg(最大剂量为最大剂量为90 mg)90 mg)静注，其中静注，其中1010在最初在最初1 1 minmin内静脉推注，其余持续滴注内静脉推注，其余持续滴注l hl h；2)2)发病发病6 h6 h内如不能用内如不能用rtPArtPA可考虑静脉给予尿激酶。方法：尿激酶可考虑静脉给予尿激酶。方法：尿激酶100100万一万一150150万万IUIU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200 ml100200 ml，

31、持续静脉滴注，持续静脉滴注30 min 30 min(B)(B)；3)3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(IC)(IC)；4)4)发病发病6 h6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(IIB)(IIB)；5)5)发病发病24 h24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件

32、的单位进行动脉溶栓患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(IIIC(IIIC）；）；6)6)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓溶栓24 h24 h后开始后开始(IB)(IB)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗 阿斯匹林阿斯匹林 两个大型研究结果两个大型研究结果(IST(IST、CAST)CAST)显示缺血性显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无

33、显著增加，但与溶有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。栓药物同时应用可增加出血的危险。其他抗血小板凝集药物其他抗血小板凝集药物 奥扎格雷：抑制奥扎格雷：抑制TXA2TXA2的产生，促进的产生，促进PGI2PGI2的的合成；舒张平滑肌，改善脑动脉痉挛，增加局部合成；舒张平滑肌，改善脑动脉痉挛，增加局部脑血流量；降低血黏度，加速血栓溶解。脑血流量；降低血黏度，加速血栓溶解。1)1)对于不符合溶栓且无禁忌证的患者应在发病后尽对于不符合溶栓且无禁忌证的患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林早给予口服阿司匹林150300 ms150300 msd(IA)d(IA)。急性。

34、急性期后可改为预防剂量期后可改为预防剂量(50150 mg(50150 mgd)d)。2)2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h24 h后使用后使用(IB)(IB)。3)3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗抗血小板治疗(IIIC)(IIIC)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗普通肝素普通肝素 虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为

35、一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。险也同时增加。低分子肝素低分子肝素 国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中射治疗缺血性卒中1010天，大剂量组个月时死亡率降

36、低，天，大剂量组个月时死亡率降低，但另但另3 3个临床试验没有显示同样的结果。个临床试验没有显示同样的结果。抗凝治疗抗凝治疗1)1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗无选择地早期进行抗凝治疗(IA)(IA)。2)2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择评估风险、效益比后慎重选择(D)(D)。3)3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在应在24 h24 h后使用抗凝剂后使用抗凝剂(IB)(IB)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺

37、血性脑卒中诊治指南20102010降纤治疗降纤治疗 药物：巴曲酶、降纤酶、安克洛酶药物：巴曲酶、降纤酶、安克洛酶 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(IIB)(IIB)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010扩容治疗扩容治疗1)1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(B)(B)；2)2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应梗死如分水岭梗死可

38、考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗症。此类患者不推荐使用扩血管治疗(C)(C)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010神经保护剂神经保护剂 多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果。果。理论上可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐理论上可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。受性。主要神经保护剂如：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮主要神经保护剂如：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞二磷胆碱、吡抗剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞二

39、磷胆碱、吡拉西坦单个试验都显示差异，无统计学意义。拉西坦单个试验都显示差异，无统计学意义。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚缺乏多溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚缺乏多中心、大样本、随机、对照、双盲研究资料。中心、大样本、随机、对照、双盲研究资料。神经保护 推荐意见：神经保护剂的疗效与安全推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实步证实(IB)(IB)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010中药治疗中药治疗动物实

40、验已经显示一些中药单成分或动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用，以及具有神经保护作用。临床经验作用，以及具有神经保护作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本，随机对照研究显示临床目前没有大样本，随机对照研究显示临床效果和安全性。效果和安全性。中药治疗中药治疗 中成药治疗急性脑梗死的疗效尚需更中成药治疗急性脑梗死的疗效尚

41、需更多高质量多高质量RCTRCT进一步证实。建议根据具进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针体情况结合患者意愿决定是否选用针刺或中成药治疗刺或中成药治疗(C)(C)中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010康复治疗康复治疗研究表明：研究表明：及时、合理、有效的神经功能康及时、合理、有效的神经功能康复对于减少脑卒中患者的神经缺失，复对于减少脑卒中患者的神经缺失，降低致残率有很好作用。降低致残率有很好作用。护理查房目目录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事

42、项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的

43、护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危

44、重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教

45、育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房主题性护理行政查房主题性护理行政查房案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房对比性护理查房对比性护理查房评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护

46、理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理

47、业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责

48、任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科

49、室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊

50、断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨