1、肌肉骨关节系统康复的整体观常规讲义（一种疾病）m临床诊断症状,体征,影像学m功能评定项目,标准m康复方案m目标近期,远期m方法药物,手法,运动,物理因子,作业m流程急性期,亚急性期,恢复期整体观m诊断层面诊断层面m目标层面目标层面m局部层面局部层面m系统层面系统层面m个体层面个体层面m专业层面专业层面m医学模式医学模式举例举例肩袖损伤下背痛临床表现与影像肩袖损伤m无症状人群MRI肩袖损伤检出率34%Sher，1995m尸检肩袖损伤发生率30.24%,无症状组MRI阳性率26.2%Reilly,2006临床表现与影像腰椎无下背痛/坐骨神经痛成年人MRI显示腰椎间盘突出9%76%腰椎间盘膨出20%
2、81%腰椎间盘退行性变46%93%腰椎管狭窄1%21%Jarvik，200232%无症状人群有腰椎影像阳性表现47%下背痛患者腰椎影像表现阴性Savage,1997对疼痛的认识m疼痛对人体的利与弊无痛是永恒主题m伤害感受器m化学m机械m温度m疼痛性质的鉴别诊断(化学性与机械性)m止痛方法的选择m炎症性疼痛药物，物理因子m应力性疼痛牵引，手法，姿势，运动对活动受限的认识m活动受限的利与弊安全是永恒主题m稳定性与活动性的关系(Stability vs Mobility)m增加ROM与增强肌力的关系康复目标m近期目标(普遍性)m缓解疼痛m促进组织愈合m改善活动功能m远期目标(特殊性/个体化)m恢复(
3、rehabilitation)m超越(promotion)依需求而定，以预防为目的25%的最大肌力可导致关节僵硬极限稳定性与活动性的关系(Stability vs Mobility)SRH(Slow Reversal Hold)是终点加抗阻等长收缩减轻恐惧躲避行为减轻焦虑运动控制的三个层次 Radebold,2001疼痛性质的鉴别诊断(化学性与机械性)临床诊断症状,体征,影像学右侧下肢D1F（右下躯干屈肌）右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）存储信息增加，预置前馈丰富右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）上肢躯干模式，阻力作用于健侧安全应力非专业人员与专业人员运动控制的两个系统 Ebenbichler,20
4、01流程急性期,亚急性期,恢复期应力性疼痛牵引，手法，姿势，运动RS(Rhythmic Stabilization)促进共同收缩，或关节两侧的肌肉同时收缩，变换方向时无放松过程。病患局部m疾患部位制动与活动m组织常规修复时间m个体差异损伤或手术差别，血供m安全应力非专业人员与专业人员m相邻部位的功能活动m间接训练的理念与方法冈上肌腱修补术后m相邻部位的活动肩胛带的活动肘关节的活动m间接训练健侧肢体训练患侧腕,前臂稳定性训练(AI,RS)上肢躯干模式，阻力作用于健侧急性腰扭伤（左）m间接训练程序(终点HR):无痛右侧上肢D2E（右上躯干屈肌）右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）右侧下肢D1F（右下躯干
5、屈肌）右侧上肢D1E（右侧躯干屈肌）右侧下肢D1E（右下躯干伸肌）左侧上述程序ROM+肌力 局部功能肌肉骨骼系统心肺血管系统神经系统运动容量运动容量运动控制运动控制肌肉骨关节系统完整是运动的基础完整的运动控制才能正确启动运动链姿势与运动 活动性静态稳定性动态稳定性技巧性ROM肌力强度持续时间频度运动控制m募集肌肉准确与协调Comerford,2001m时间、组合、顺序、强度、实时m相互作用主动肌与协同肌，主动肌与拮抗肌m感觉输入关节位置与运动，肌肉收缩时序，内外负荷m运动控制的三个层次 Radebold,2001m脊髓反射水平肌梭，Golgi体m脑干平衡水平前庭觉，视觉，关节本体觉m认知编程水
6、平存储的信息，运动前馈m运动控制的两个系统 Ebenbichler,2001m有目的的主观活动系统m必要的维持平衡系统m主观动作反应时间长度与所需稳定程度成反比运动控制障碍下背痛m肢体运动前腹横肌启动延迟 Hodges,1996;Ebenbichler,2001m突然外负荷变化躯干肌反应延迟Cholewicki,2005m躯干角度复位偏差大 Gill,1998;Newcomer,2000 OSullivan,2003m躯干控制差,肌肉反射反应延迟 Zazulak,2007m单腿站立能力差 Ebenbichler,2001m两点分辨觉降低Luomajoki,2009m与脊柱本体感觉,平衡,抗干扰
7、能力相关 Barr,2007肌肉骨关节系统完整是运动的基础稳定性与活动性的关系(Stability vs Mobility)脊髓反射水平肌梭，Golgi体增加ROM与增强肌力的关系远期目标(特殊性/个体化)右侧下肢D1F（右下躯干屈肌）减轻恐惧躲避行为减轻焦虑肩痛投球手本体感觉减弱Reilly,2006SHRC(Shortened Held Resisted Contraction):被动或主动的将维持姿势的伸肌置于短位，在短位进行低强度等长收缩，从非负重位进展至负重位，低强度（40），持续1030秒躯干控制差,肌肉反射反应延迟 Zazulak,2007突然外负荷变化躯干肌反应延迟Cholew
8、icki,2005心理问题与肌肉骨关节疼痛两点分辨觉降低Luomajoki,2009感觉输入关节位置与运动，肌肉收缩时序，内外负荷Savage,199747%下背痛患者腰椎影像表现阴性应力性疼痛牵引，手法，姿势，运动突然外负荷变化躯干肌反应延迟Cholewicki,2005增加腰腹肌有节律地交替运动运动控制障碍肩袖损伤m正常人群肩部肌肉疲劳引起本体感觉下降Carpenter,1998m肌肉不平衡是肩袖损伤的重要原因Vahl,2004m肩痛投球手本体感觉减弱Safran,2001运动控制训练m方法局部稳定性训练平衡训练Plyometric 训练运动技巧训练m作用传入神经敏感性增加稳定肌启动加快存
9、储信息增加，预置前馈丰富Borghuis,2008姿势与运动 活动性静态稳定性动态稳定性技巧性强度持续时间频度提高静态稳定性技术SHRC(Shortened Held Resisted Contraction):被动或主动的将维持姿势的伸肌置于短位，在短位进行低强度等长收缩，从非负重位进展至负重位，低强度（40），持续1030秒AI(Alternating Isometrics)在主动肌和拮抗肌之间有节律地交替进行等长收缩，之间无放松。增加耐力时强度低，增强肌力时强度高。RS(Rhythmic Stabilization)促进共同收缩，或关节两侧的肌肉同时收缩，变换方向时无放松过程。提高动态稳
10、定性技术mSR,SRH SR(Slow Reversal)是主动肌与拮抗肌之间有节律地交替进行慢速抗阻收缩，逆转之间无放松。需要时在长位可以快速牵伸启动运动。SRH(Slow Reversal Hold)是终点加抗阻等长收缩mAR(Agonistic Reversals)主动抗阻向心收缩后，进行抗阻离心收缩姿势与运动 活动性静态稳定性动态稳定性技巧性卧位仰卧屈膝位立撑位手膝位站位跪位强度持续时间频度腰椎程序不稳定平面应用m平衡垫m球m吊带m转盘 姿势与运动 活动性静态稳定性动态稳定性技巧性侧卧位仰卧位坐位坐位上肢负重立撑位手膝(足)位强度持续时间频度肩程序肩程序有氧运动m增强日常活动的能力与信
11、心m释放内啡肽m增加社会活动m减轻恐惧躲避行为减轻焦虑m增加腰腹肌有节律地交替运动m改善血液循环Rainville2009下背痛黄色预警信号m表现表现:抑郁,焦虑,易激惹m行为行为:合作差,睡眠失调,依从差,ADL与社会活动明显减少m理念理念:灾难性思维,痛不可控,痛不能活动及工作,夸大躯体症状,寄希望于特殊技术解决疼痛m社会关系社会关系:缺乏或过度支持,教育程度低,m职业职业:满意度低,支持少,与领导关系紧张,保险赔偿Last 2009,Barr&Harrast 2007心理问题与肌肉骨关节疼痛下背痛,肩痛,腕关节痛,膝关节痛相关因素心理压力心理社会问题工作需求同事关系工作满意度Nahit,
12、2005慢性下背痛1/3为心理源性OSullivan,2005心理压力环境持续工作,肩痛增加5090%Pope,2001突然外负荷变化躯干肌反应延迟Cholewicki,2005躯干角度复位偏差大 Gill,1998;Newcomer,2000 OSullivan,2003ROM+肌力 局部功能运动控制的两个系统 Ebenbichler,2001认知编程水平存储的信息，运动前馈稳定性与活动性的关系(Stability vs Mobility)稳定性与活动性的关系(Stability vs Mobility)超越(promotion)依需求而定，以预防为目的腰椎数学模型极限90N1500N实测数
13、值存储信息增加，预置前馈丰富右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）需要时在长位可以快速牵伸启动运动。运动控制的三个层次 Radebold,2001超越(promotion)依需求而定，以预防为目的肩痛投球手本体感觉减弱时间、组合、顺序、强度、实时24%,无症状组MRI阳性率26.心理问题与肌肉骨关节疼痛Panjabi Model(2003)AAOS临床指南m肩袖损伤31个建议中19个不确定（D）外展位固定:支具/枕头固定时间术后开始主动运动时间家庭训练与康复机构训练差别物理因子治疗m建议等级B（证据等级II）运动疗法,NSAIDs（非全层断裂）Pedowitz,2011NEURALACTIVEPASS
14、IVEPanjabi Model(1992)右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）感觉输入关节位置与运动，肌肉收缩时序，内外负荷右侧上肢D2E（右上躯干屈肌）募集肌肉准确与协调Comerford,2001Last 2009,Barr&Harrast 2007职业:满意度低,支持少,与领导关系紧张,保险赔偿Last 2009,Barr&Harrast 2007躯干角度复位偏差大 Gill,1998;Newcomer,2000 OSullivan,2003Panjabi Model(1992)32%无症状人群有腰椎影像阳性表现患侧腕,前臂稳定性训练(AI,RS)超越(promotion)依需求而定，以预防
15、为目的右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）感觉输入关节位置与运动，肌肉收缩时序，内外负荷右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）尸检肩袖损伤发生率30.应力性疼痛牵引，手法，姿势，运动方法药物,手法,运动,物理因子,作业躯干角度复位偏差大 Gill,1998;Newcomer,2000 OSullivan,2003Safran,2001两点分辨觉降低Luomajoki,2009肌肉的作用m腰椎数学模型极限90N1500N实测数值m维持脊柱稳定性的腹肌mADL:5%最大肌力m剧烈运动10%最大肌力m维持脊柱稳定性的背肌m25%的最大肌力可导致关节僵硬极限CONTROLACTUATORSTRANSDUCERSPa
16、njabi Model(2003)肌肉骨关节系统康复的整体观患侧腕,前臂稳定性训练(AI,RS)Last 2009,Barr&Harrast 2007心理问题与肌肉骨关节疼痛47%下背痛患者腰椎影像表现阴性临床诊断症状,体征,影像学ADL:5%最大肌力右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）24%,无症状组MRI阳性率26.Savage,1997Rainville2009右侧上肢D2E（右上躯干屈肌）腰椎数学模型极限90N1500N实测数值稳定性与活动性的关系(Stability vs Mobility)右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）临床诊断症状,体征,影像学增加ROM与增强肌力的关系Panjabi Model(2006)
