1、肠内营养并发症的防治呼吸机相关性肺炎o 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者接受有创机械通气（是患者接受有创机械通气（MV）48h后所并发的肺实质感染后所并发的肺实质感染o VAP是危重患者机械通气过程中常见而又严重的并是危重患者机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，导致的病死率之高已引起专家的高度重发症之一，导致的病死率之高已引起专家的高度重视。视。o ICU的的VAP约占医院内感染比例的三分之一约占医院内感染比例的三分之一 MV患者肠内营养的重要性o 增加能量供给，恢复正常呼吸中枢增加能量供给，恢复正常呼吸中枢 的驱动力，提高脱机的成功率的驱动力，提高脱机的成功率o 满足机体
2、代谢和康复的需要满足机体代谢和康复的需要 机械通气影响机体的代谢率，使机体能机械通气影响机体的代谢率，使机体能量消耗额外增加并在相当长的一段时间内处于较量消耗额外增加并在相当长的一段时间内处于较高状态。高状态。MV患者肠内营养的重要性(续)MV患者肠内营养的风险返流返流 肠内营养会增加胃肠内营养会增加胃内容物的返流，胃内的细内容物的返流，胃内的细菌随返流物进入呼吸道，菌随返流物进入呼吸道，导致导致VAP的发生的发生o 人工气道内痰液性质观察法痰液呈乳白色人工气道内痰液性质观察法痰液呈乳白色o 口腔分泌物观察法口腔分泌物和营养液相近口腔分泌物观察法口腔分泌物和营养液相近o 口腔定植菌检测法同时检
3、测胃液和口腔分泌物的定口腔定植菌检测法同时检测胃液和口腔分泌物的定植菌，如果一致，说明有返流。植菌，如果一致，说明有返流。返流的判断标准与方法o 口腔口腔PH值测定法正常口腔值测定法正常口腔PH值值6.57.0，危重病，危重病人的口腔人的口腔PH值均在值均在5060之间。肠道喂饲会之间。肠道喂饲会令胃令胃PH值升高，如果出现返流，口腔值升高，如果出现返流，口腔PH值也随之值也随之升高。升高。食管返流的判断标准与方法（续）有什么方法来防止返流和误吸？Kollef等提出,机械通气第1个24 h内,仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导(VAP)致病人死亡的独立危险因素有什么方法来防止返流和误吸？代谢性并发症
4、：血糖代谢紊乱、水过多呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者接受有创机械通气（MV）48h后所并发的肺实质感染肠内营养会增加胃内容物的返流，胃内的细菌随返流物进入呼吸道，导致VAP的发生代谢性并发症：血糖代谢紊乱、水过多误吸的预防及处理-吸痰临床营养护理指南2011版临床营养护理指南2011版睡眠状态约为45，意识障碍者约为70，放置肠内喂养管(enteral tube feeding，ETB)约为50，气管插管约为50 75量由少到多,速度由快到慢抗生素(细菌过度增殖)？胃内储留量100 ml，增加输注速度20ml/hFish LH et al.翻身时暂停管饲，以免因搬动肠内营养配方中钠含量较低每
5、天在肠内营养中添加1/21茶钥的食盐临床研究表明,可有效降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生并并发发症症的的观观察察和和处处理理误吸是最为严重的并发症误吸是最为严重的并发症在不同状态下，误吸发生率不同睡眠状态约为45，意识障碍者约为70，放置肠内喂养管(enteral tube feeding，ETB)约为50，气管插管约为50 75误吸导致的吸人性肺炎发生率为10 43 不等,主要为弥漫性急性肺损害(ALI)，这已被Ashbaugh描述为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，一旦形成ARDS，则病死率在40 50 误吸的原因胃肠的排空延迟导致胃内潴留贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全导致返流人工气道
6、吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸误吸的预防及处理胃内潴留o 通常每6小时监测胃残留量n胃内储留量200 ml，维持原速度n胃内储留量100 ml，增加输注速度20ml/hn胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度o 也可使用胃动力药中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）推荐意见推荐意见:经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量(E级级)误吸的预防及处理床头抬高 30451,2,3 临床研究表明,可有效降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生Kollef等提出,机械通
7、气第1个24 h内,仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导(VAP)致病人死亡的独立危险因素.吴玉琴吴玉琴.机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.护士进修杂志，护士进修杂志，20032003，18(8):76318(8):7637647642.2.王慧王慧.机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨.现代护理现代护理,2006,12(8),2006,12(8)3.3.史倩史倩.机械通气病人肠内营养支持应用及护理机械通气病人肠内营养支持应用及护理.临床护理杂志临床护理杂志.2005,4(4).2005,4(4)推荐意见推荐意见:
8、重症患者在接受肠内营养重症患者在接受肠内营养(特别经胃特别经胃)时应采时应采取半卧位，最好达到取半卧位，最好达到3045度度(D级级)误吸的预防及处理翻身o 翻身拍背注意事项n 应在管饲前进行n 翻身时暂停管饲，以免因搬动n 翻身后听诊双肺呼吸音是否对称n 判断气管插管无移位后继续管饲滴入o 吸痰注意事项n 管饲前吸尽气道内痰液n 痰多的患者，应随时按需吸痰n 管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰n 动作轻柔，吸痰管插人不宜过深n 一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管误吸的预防及处理误吸的预防及处理-吸痰吸痰中国现代临床医学，2008年7月，第7卷，第7期贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全
9、导致返流代谢性并发症：血糖代谢紊乱、水过多食管返流的判断标准与方法（续）量由少到多,速度由快到慢胃内储留量100 ml，增加输注速度20ml/h人工气道内痰液性质观察法痰液呈乳白色American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic controlJ.肠道喂饲会令胃PH值升高，如果出现返流，口腔PH值也随之升高。机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加1/21茶钥的食盐误吸
10、是最为严重的并发症建议使用含膳食纤维的肠内营养排泄药物(部分是出自于患者本身要求)？抗生素(细菌过度增殖)？临床营养护理指南2011版血糖控制不良的糖尿病患者量由少到多,速度由快到慢临床营养护理指南2011版误吸的预防及护理返流o 返流时n 应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物n 暂停管饲n 记录返物的色、质、量n 必要时行气管切开n 做好口腔护理意识障碍患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物抬高床头3045尽量幽门后置管采用泵输注，低流速营养制剂恒温每4小时测定胃内残留量，大于150ml，延缓EN优先选择螺旋形鼻肠管人工气道患者行声门下吸引1次/4h检查有无误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h腹腔高
11、压的患者定时测定腹腔压力返流、误吸处理推荐意见临床营养护理指南2011版o采用采用输液泵持续喂养输液泵持续喂养，因滴数适中，泵入量精确，使胃内液体随肠，因滴数适中，泵入量精确，使胃内液体随肠蠕动匀速流入小肠，从而蠕动匀速流入小肠，从而减少减少胃内容物胃内容物返流返流。中国现代临床医学，中国现代临床医学，2008年年7月，第月，第7卷，第卷，第7期期o持续经泵滴注持续经泵滴注进行肠内营养是适合进行肠内营养是适合ICU危重病人肠内营养支持的危重病人肠内营养支持的最佳最佳方法方法。国际护理学杂志，国际护理学杂志，2010年年7月第月第29卷第卷第7期期o间断喂养时，如果鼻饲速度过快，可引起胃残留、肠
12、功能低下和胃间断喂养时，如果鼻饲速度过快，可引起胃残留、肠功能低下和胃排空延迟等，鼻饲量过多、速度过快均可导致返流误吸发生。排空延迟等，鼻饲量过多、速度过快均可导致返流误吸发生。医学信息，医学信息，2010年年9月第月第23卷第卷第9期期其他推荐意见o 用螺旋形鼻肠管匀速滴入用螺旋形鼻肠管匀速滴入EN液至空肠，可避免胃潴留液至空肠，可避免胃潴留的发生，降低呕吐和胃内容物返流，有效地降低了吸的发生，降低呕吐和胃内容物返流，有效地降低了吸入性肺炎的发生率。入性肺炎的发生率。肠内与肠外营养，肠内与肠外营养，2010年年7月，第月，第17卷，第卷，第4期期其他推荐意见胃肠道并发症胃肠道并发症恶心、呕吐
13、恶心、呕吐胃潴留、胃潴留、返流、误吸返流、误吸腹泻腹泻便秘便秘腹胀腹胀代谢性并发症代谢性并发症：血糖代谢紊乱、水过多血糖代谢紊乱、水过多机械性并发症机械性并发症：导管阻塞、移位导管阻塞、移位其他其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养并发症肠内营养并发症腹泻是腹泻是EN最常见的并发症最常见的并发症腹泻是腹泻是ENEN最常见的并发症最常见的并发症发生率可高达发生率可高达6565不适当肠内营养不适当肠内营养是是腹泻腹泻的主要原因的主要原因吴铁军等吴铁军等.综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析.中国危重病急救医学，中国危重
14、病急救医学，20042004，1212：747-749747-749不适当肠内营养关键因素腹泻低蛋白低蛋白过敏过敏速度速度浓度浓度护士病人医生温度温度污染污染量量医护合作医护合作量由少到多量由少到多,速度由快到慢速度由快到慢采用经专用营养泵持续滴入采用经专用营养泵持续滴入 血糖控制不良的糖尿病患者血糖控制不良的糖尿病患者 优化血糖浓度优化血糖浓度!采用喂养泵持续喂养采用喂养泵持续喂养!采用糖尿病配方采用糖尿病配方!(低碳水化合物，高膳食纤维低碳水化合物，高膳食纤维)甲状腺疾病患者甲状腺疾病患者基础疾病治疗基础疾病治疗!采用含膳食纤维肠内营养采用含膳食纤维肠内营养!代谢紊乱导致腹泻代谢紊乱导致腹
15、泻 低钠血症低钠血症肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加营养中添加1/21/21 1茶钥的食盐茶钥的食盐 实验室指标控制实验室指标控制!低白蛋白血症低白蛋白血症(3.5g/dl)(3.5g/dl)营养不良患者经常发生营养不良患者经常发生!肠道水肿肠道水肿输注白蛋白以纠正低蛋白输注白蛋白以纠正低蛋白,后用肠内营后用肠内营养养低蛋白及低钠导致腹泻低蛋白及低钠导致腹泻 药物治疗所致？药物治疗所致？排泄药物排泄药物(部分是出自于患者本身要求部分是出自于患者本身要求)？抗生素抗生素(细菌过度增殖细菌过度增殖)？药物导致腹泻药物导致腹泻 使用益生菌，增加膳食纤维使
16、用益生菌，增加膳食纤维 建议使用含膳食纤维的肠内营养建议使用含膳食纤维的肠内营养请不要使用以下药物请不要使用以下药物:山梨醇、镁制剂、乳糖、或高渗透压药物充分稀释分山梨醇、镁制剂、乳糖、或高渗透压药物充分稀释分散药物散药物!腹泻处理推荐意见量由少到多,速度由快到慢严格执行无菌操作推荐使用含纤维素的肠内营养剂推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方推荐使用含益生菌的肠内营养制剂尽量避免食物中含短链碳水化合物使用持续加温器,保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入避免使用引起腹泻的药物发生腹泻时,及早查找原因,及早治疗,加强皮肤护理临床营养护理指南2011版胃肠道并发症胃肠道并发症恶心、呕吐
17、恶心、呕吐胃潴留、胃潴留、返流、误吸返流、误吸腹泻腹泻便秘便秘腹胀腹胀代谢性并发症代谢性并发症：血糖代谢紊乱、水过多血糖代谢紊乱、水过多机械性并发症机械性并发症：导管阻塞、移位导管阻塞、移位其他其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养并发症肠内营养并发症肾上腺素、去甲肾上腺素肾上腺素、去甲肾上腺素满足机体代谢和康复的需要2007;13:705-10测定血糖 6.发生腹泻时,及早查找原因,及早治疗,加强皮肤护理尽量避免食物中含短链碳水化合物建议使用含膳食纤维的肠内营养使用益生菌，增加膳食纤维口腔分泌物观察法口腔分泌物和营养液相近使用益生菌，增加膳食纤维血糖控制不良的糖尿病患
18、者机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.肠内营养会增加胃内容物的返流，胃内的细菌随返流物进入呼吸道，导致VAP的发生代谢性并发症：血糖代谢紊乱、水过多食管返流的判断标准与方法（续）食管返流的判断标准与方法（续）中国危重病急救医学，2004，12：747-749危重症患者普遍存在应激性高血糖的临床现象，无论既往是否存在糖代谢异常。不稳定1次/12 h低蛋白及低钠导致腹泻危重症患者普遍存在应激性危重症患者普遍存在应激性高血糖的临床现象，无论既高血糖的临床现象，无论既往是否存在糖代谢异常。往是否存在糖代谢异常。许媛许媛.重症病人的血糖控制重症病人的血糖控制J.J.外科理论与实外科理论与实践践,20
19、08,13(3):189-190.,2008,13(3):189-190.血糖代谢紊乱血糖代谢紊乱 p 分解激素：糖皮质激素胰高血糖素肾上腺素、去甲肾上腺素影响胰岛素的信号传导 游离脂肪酸浓度增加 l 应激时的代谢激素改变应激时的代谢激素改变 胰岛素体内不敏感高血糖免疫介质免疫介质细胞因子的变化细胞因子的变化TNF(肿瘤坏死因子)IL-1IL-6.胰高血糖素、皮质醇等激素分泌增加 肌肉和肝脏等组织受体后的胰岛素抵抗 糖代谢异常选用低糖膳食选用低糖膳食降糖药物的应用降糖药物的应用喂养泵的应用喂养泵的应用及时测血糖及时测血糖 高血糖预防高血糖预防 o ICUICU患者患者o 超过超过40%40%的
20、患者出现应激性高血的患者出现应激性高血糖现象糖现象Fish LH et al.Endocr Pract.2007;13:705-10康全力康全力糖尿病、糖尿病、应激性高血糖患者专用应激性高血糖患者专用输注泵与重力输注相比输注泵与重力输注相比更好地控制输注的剂量更好地控制输注的剂量,速度速度,和时间和时间减少恶心、呕吐、腹泻减少恶心、呕吐、腹泻预防返流、误吸预防返流、误吸预防预防管道堵塞管道堵塞稳定患者血糖水平稳定患者血糖水平ASPEN09指南指南测定血糖测定血糖 6.1 6.1 8.3 mmol/L 8.3 mmol/L 78 78 100 100 mmol/Lmmol/L不稳定不稳定1 1次
21、次/12 h/12 h比较稳定比较稳定 1 1次次/4h/4h 稳定稳定1212次次/日，尿糖日，尿糖4646次次/日日轻症尿糖轻症尿糖4 4次次/日，日，2323次次/周周在营养支持治疗时在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（进行相对严格的血糖控制（BB级）级）1 1Garber AJ,Moghissi ES,Bransome ED,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient Garber AJ,Moghissi ES,Bransome ED,et al.American College o
22、f Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic controdiabetes and metabolic controlJlJ.Endocr Pract,2004,10(1):77-82.Endocr Pract,2004,10(1):77-82.2 2Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis cam-paign:international guidelines for management of Dellinger RP,Levy M
23、M,Carlet JM,et al.Surviving sepsis cam-paign:international guidelines for management of severe sepsisand septic shock:2008severe sepsisand septic shock:2008J J.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.ASPEN09指南指南36注意：呕吐、腹泻（胰岛素注意：呕吐、腹泻（胰岛素泵应用）泵应用）喂养泵的应用喂养泵的应用1.1.及时测血糖及时
24、测血糖血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（A A）低血糖预防低血糖预防每4小时测定胃内残留量，大于150ml，延缓EN康全力糖尿病、应激性高血糖患者专用危重症患者普遍存在应激性高血糖的临床现象，无论既往是否存在糖代谢异常。免疫介质细胞因子的变化量由少到多,速度由快到慢American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic controlJ.2Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.不稳
25、定1次/12 h注意：呕吐、腹泻（胰岛素泵应用）满足机体代谢和康复的需要中国现代临床医学，2008年7月，第7卷，第7期Surviving sepsis cam-paign:international guidelines for management of severe sepsisand septic shock:2008J.采用喂养泵持续喂养!血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。使用持续加温器,保证营养液的恒定温度口腔定植菌检测法同时检测胃液和口腔分泌物的定植菌，如果一致，说明有返流。2Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.临床营养护理指南2011版胃肠道并发症胃肠道并发症恶心、呕吐恶心、呕吐胃潴留、胃潴留、返流、误吸返流、误吸腹泻腹泻便秘便秘腹胀腹胀代谢性并发症代谢性并发症：血糖代谢紊乱、水过多血糖代谢紊乱、水过多机械性并发症机械性并发症：导管阻塞、移位导管阻塞、移位其他其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养并发症肠内营养并发症
