1、急性弛缓性瘫痪的报告与监测急性弛缓性瘫痪的报告与监测神经内科朱瑞神经内科朱瑞2015.7内容内容v引言引言v“脊髓灰质炎脊髓灰质炎”回顾回顾v急性弛缓性瘫痪的报告与监测急性弛缓性瘫痪的报告与监测引言引言引言引言引言引言引言引言v脊髓灰质炎脊髓灰质炎引言引言vWHOWHO于于20142014年年5 5月将月将“脊灰脊灰”定为第二个定为第二个“国际国际关注的突发公共卫生事件关注的突发公共卫生事件”v原因：原因：“脊灰脊灰”死灰复燃，在死灰复燃，在巴基斯坦、阿富巴基斯坦、阿富汗汗、尼日利亚等国呈暴发流行态势、尼日利亚等国呈暴发流行态势引言引言“脊髓灰质炎脊髓灰质炎”回顾回顾v 概念概念v 致病原因致
2、病原因v 流行病学流行病学v 临床表现临床表现v 实验室检查实验室检查v 诊断诊断v 处理原则处理原则概概 念念v 脊髓灰质炎（脊髓灰质炎（pooimyelitispooimyelitis）（简称脊灰，俗称小儿麻痹症）（简称脊灰，俗称小儿麻痹症）v 是由脊灰病毒是由脊灰病毒(poliovisu)(poliovisu)引引起的急性消化道传染病起的急性消化道传染病v 病毒主要侵犯脊髓灰质前角病毒主要侵犯脊髓灰质前角细胞的运动神经元细胞的运动神经元v 部分病人留有永久的肢体瘫部分病人留有永久的肢体瘫痪后遗症，是致残的主要疾痪后遗症，是致残的主要疾病之一病之一v 是小儿主要致残疾病之一是小儿主要致残疾
3、病之一v 早在早在14001400多年前埃及浮雕上年轻多年前埃及浮雕上年轻的祭司一条腿萎缩：可能是脊灰的祭司一条腿萎缩：可能是脊灰最早的记录最早的记录美国第美国第3232届总统富兰克林届总统富兰克林-罗斯福罗斯福建立全国小儿麻痹基金会建立全国小儿麻痹基金会19601960年年 Albert Sabin Albert Sabin 研制研制OPVOPV u脊灰病毒属于小脊灰病毒属于小RNARNA病毒科、病毒科、肠道肠道病毒属病毒属u直径为直径为20-30nm20-30nm，内含单股正，内含单股正链的核糖核酸，无包膜，呈小链的核糖核酸，无包膜，呈小圆球形颗粒状圆球形颗粒状 脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病
4、毒uVP1-VP4VP1-VP4组成病毒蛋白，组成病毒蛋白，VP1VP1在病毒表面暴露最充分，是引在病毒表面暴露最充分，是引起中和反应的最主要抗原；根据其抗原性不同，病毒分为起中和反应的最主要抗原；根据其抗原性不同，病毒分为、型型u各型间无交叉免疫，国内外引起瘫痪型脊灰的多为各型间无交叉免疫，国内外引起瘫痪型脊灰的多为I I型病毒型病毒脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒u 耐潮湿、寒冷耐潮湿、寒冷 低温下低温下(-70)(-70)活力可保存活力可保存8 8年年 在在44冰箱可保存数周冰箱可保存数周u 在水、粪便和牛奶中生存数月在水、粪便和牛奶中生存数月u 能耐受一般浓度的化学消毒剂能耐受一般浓度的化
5、学消毒剂 如如70%70%酒精及酒精及5%5%煤酚皂液煤酚皂液 耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶剂耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶剂u不耐热不耐热，加热，加热5630min5630min可可使之灭活使之灭活u煮沸和紫外线照射可迅速煮沸和紫外线照射可迅速将其杀死将其杀死u对高锰酸钾、过氧化氢、对高锰酸钾、过氧化氢、漂白粉等敏感，可将其杀漂白粉等敏感，可将其杀死死流行病学流行病学传染源：传染源：人是脊灰病毒唯一的自然宿主人是脊灰病毒唯一的自然宿主 患者、患者、隐性感染者及病毒携带者（最重要的传染源）隐性感染者及病毒携带者（最重要的传染源）脊灰潜伏期的末期和瘫痪前期传染性最大（发病后脊灰潜伏期的末期和瘫痪前期传染性
6、最大（发病后2周排毒最多）周排毒最多）热退后传染性减小热退后传染性减小传播途径：主要通过传播途径：主要通过粪粪-口口途径传播，发病早期咽部排毒可途径传播，发病早期咽部排毒可 经飞沫传播经飞沫传播易感性：人对脊灰易感性：人对脊灰普遍易感普遍易感，主要是隐性感染，麻痹型，主要是隐性感染，麻痹型 患者少，感染后获得对同型病毒株持久免疫力患者少，感染后获得对同型病毒株持久免疫力流行病学流行病学v 脊灰呈全世界分布，温带多见脊灰呈全世界分布，温带多见v 终年散发，以夏秋季为主，可呈小流行或酿成大的流行终年散发，以夏秋季为主，可呈小流行或酿成大的流行v 在疫苗接种率高的地区发病减少，或无发病在疫苗接种率高
7、的地区发病减少，或无发病v 主要是主要是5 5岁以下儿童发病，岁以下儿童发病，3 3岁以下占岁以下占88%88%v 3%3%的感染者会出现中枢神经系统症状的感染者会出现中枢神经系统症状我国我国1955-561955-56年报道的年报道的580580例脊灰年龄分布例脊灰年龄分布26个月个月8.9%712个月个月26.4%13岁岁46.5%5岁以下岁以下91.6%5岁岁脊灰临床表现脊灰临床表现潜伏期潜伏期前驱期前驱期瘫痪前期瘫痪前期瘫痪期瘫痪期恢复期恢复期后遗症期后遗症期时时间间3-35天天（5-14天）天）1-3天天3-5天或更长天或更长5-10天天少数少数12-16天天数月数月机机制制病毒在鼻
8、咽部、病毒在鼻咽部、肠上皮细胞和肠上皮细胞和淋巴结内增殖淋巴结内增殖第一次第一次病毒血症病毒血症第二次病毒血症第二次病毒血症通过通过BBB进入进入CNS通过通过BBB进入进入CNS症症状状无症状无症状即隐性感染即隐性感染上呼吸道感染症上呼吸道感染症状状：发热：发热 咽痛咽痛胃肠道症状胃肠道症状：恶：恶心心 呕吐呕吐 腹痛腹痛 腹腹泻或便秘泻或便秘 流感样症状流感样症状：头：头痛痛 疲倦疲倦 肌肉酸肌肉酸痛痛即顿挫型即顿挫型再次发热再次发热（双峰（双峰热热)头痛、呕吐、头痛、呕吐、颈背肌痛、嗜睡、颈背肌痛、嗜睡、易激惹、皮肤感易激惹、皮肤感觉过敏、拒抱、觉过敏、拒抱、动之即哭、脑膜动之即哭、脑膜
9、刺激征刺激征即无瘫痪型即无瘫痪型发热，瘫发热，瘫痪并进行痪并进行性加重，性加重，热退后瘫热退后瘫痪不进展痪不进展即瘫痪型即瘫痪型肢体肢体瘫痪、瘫痪、肌肉肌肉萎缩萎缩持久瘫痪、持久瘫痪、肌肉萎缩、肌肉萎缩、肢体畸形肢体畸形脊灰临床分型脊灰临床分型v根据临床表现，分四型根据临床表现，分四型v无症状型（即隐性感染）：无症状型（即隐性感染）：9095%v顿挫型：有症状，但无顿挫型：有症状，但无CNS损害表现，损害表现，48%v无瘫痪型：无菌性脑膜炎无瘫痪型：无菌性脑膜炎I.瘫痪型：瘫痪型：12%脊灰临床分型脊灰临床分型-瘫痪型分型瘫痪型分型1 1、脊髓型：最常见、脊髓型：最常见v 单瘫多见，尤以下肢瘫
10、多见单瘫多见，尤以下肢瘫多见v 其次双肢瘫其次双肢瘫v 三肢、四肢瘫少见三肢、四肢瘫少见特点特点：弛缓性瘫痪：弛缓性瘫痪 影响到膈肌、肋间肌，可影响到膈肌、肋间肌，可出现呼吸困难出现呼吸困难腹腹肌肌损损害害瘫痪期表现瘫痪期表现2 2、脑干型：、脑干型：第第对、第对颅神经损对、第对颅神经损害多见害多见v 吞咽困难（吞咽困难（）v 面瘫（面瘫（）v 呼吸中枢损害（延髓）呼吸中枢损害（延髓）血管运动中枢损害（延髓）血管运动中枢损害（延髓）脊灰临床分型脊灰临床分型-瘫痪型分型瘫痪型分型脊灰临床分型脊灰临床分型-瘫痪型分型瘫痪型分型3 3、混合型：兼有脊髓及脑干损害、混合型：兼有脊髓及脑干损害v 脊髓前
11、角损害：肢体瘫痪脊髓前角损害：肢体瘫痪v 颅神经损害颅神经损害v 呼吸中枢损害呼吸中枢损害 血管运动中枢损害血管运动中枢损害脊灰临床分型脊灰临床分型-瘫痪型分型瘫痪型分型4 4、脑炎型、脑炎型v 发热等感染症状发热等感染症状v 弥漫性脑损害表现：谵妄、弥漫性脑损害表现：谵妄、惊厥、昏迷等惊厥、昏迷等 或或局灶性脑损害表现：上运局灶性脑损害表现：上运动神经元瘫痪动神经元瘫痪脊灰恢复期脊灰恢复期v急性期后（急性期后（1212周）开始周）开始v时间：时间：118118个月不等个月不等发病后发病后1212年以上、瘫痪肌肉年以上、瘫痪肌肉仍不能恢复即进入仍不能恢复即进入后遗症后遗症期期v持久瘫痪及肌肉挛
12、缩持久瘫痪及肌肉挛缩v肢体或躯干畸形：脊柱前肢体或躯干畸形：脊柱前凸或侧凸、足下垂和足内凸或侧凸、足下垂和足内翻或外翻等翻或外翻等 骨骼发育受阻骨骼发育受阻脊灰后遗症期脊灰后遗症期脊灰神经系统体格检查要点脊灰神经系统体格检查要点v运动检查运动检查：即肌力，肌张力，肌体积：即肌力，肌张力，肌体积v腱反射腱反射v感觉检查感觉检查v脑膜刺激征脑膜刺激征v病理征病理征肌力分级肌力分级 5=5=正常肌力正常肌力 4+=4+=抗阻力，但较最大运动稍差抗阻力，但较最大运动稍差 4=4=中等程度运动抵抗阻力中等程度运动抵抗阻力 4-=4-=微弱运动抵抗阻力微弱运动抵抗阻力 3=3=抗重力运动，但不能抗阻力抗重
13、力运动，但不能抗阻力 2=2=在床面作关节活动，不能抗重力在床面作关节活动，不能抗重力 1=1=仅有肌肉收缩仅有肌肉收缩 0=0=无肌肉收缩无肌肉收缩肌张力肌张力是指在安静情况下，肌是指在安静情况下，肌肉的紧张度肉的紧张度,对确定病变对确定病变的存在和部位有非常重的存在和部位有非常重要的提示意义要的提示意义检查时可触肌肉的硬度检查时可触肌肉的硬度及作被动运动，体会其及作被动运动，体会其肌紧张度，了解其阻力肌紧张度，了解其阻力 v 肌张力减低时肌张力减低时 肌肉弛缓松软，被动运动肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退，关节运动的时阻力减退，关节运动的范围增大范围增大v 肌张力增强时肌张力增强时 触摸肌
14、肉较坚硬，被动运触摸肌肉较坚硬，被动运动时阻力增大，运动范围动时阻力增大，运动范围减小减小反射检查反射检查对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射反射的分级：消失、存在但减弱、正常、活跃、亢进反射的分级：消失、存在但减弱、正常、活跃、亢进反射减弱或不能引出时，应重复，加强法反射减弱或不能引出时，应重复，加强法反复多次反复多次 浅反射：腹壁反射、提睾反射、跖反射浅反射：腹壁反射、提睾反射、跖反射深反射：上肢：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射深反射：上肢：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射 下肢：膝反射、踝反射、踝阵挛、髌阵挛下肢：膝反射、踝反射、踝阵挛、
15、髌阵挛脊灰实验室检查脊灰实验室检查 脊灰病毒分离脊灰病毒分离 排病毒时间长至排病毒时间长至2 2月月 发病后发病后2 2周粪便排病毒最多周粪便排病毒最多 发病发病2 2周内周内采集的标本进行采集的标本进行病毒分离阳性率高病毒分离阳性率高对发病对发病2 2周内周内病后未再服苗的病人，间隔病后未再服苗的病人，间隔24-4824-48小时小时采集采集两份足量两份足量(5g)粪便，冷藏（粪便，冷藏（44以下）运送以下）运送CDCCDC实验室实验室粪便、咽分泌物、血粪便、咽分泌物、血液、脑脊液液、脑脊液 脊灰实验室检查脊灰实验室检查血清脊灰病毒血清脊灰病毒特异性抗体检测特异性抗体检测但不能区别疫苗株和野
16、毒株但不能区别疫苗株和野毒株早期：感染早期：感染10-1510-15天内、天内、应用应用ELISAELISA法，法，检测出病毒检测出病毒IgMIgM恢复期：恢复期：IgGIgG 抗体滴度升高抗体滴度升高急性期急性期 4 4倍倍脊灰实验室检查脊灰实验室检查WHOWHO规定：规定：与与SabinSabin株相比株相比VP1VP1区核苷酸变异率区核苷酸变异率15%的脊的脊灰病毒定义为灰病毒定义为脊灰野病毒脊灰野病毒v CSFCSF常规、生化：常规、生化：瘫痪前期、早期瘫痪前期、早期 CSF CSF细胞增高（细胞增高（50-30050-300）、蛋白）、蛋白含量正常（含量正常（细胞细胞-蛋白分离蛋白分
17、离）恢复期恢复期 CSFCSF蛋白增高蛋白增高 细胞数正常（细胞数正常（蛋白蛋白-细胞分离细胞分离）脊灰实验室检查脊灰实验室检查v EMGEMG：适用于弛缓性麻痹患者适用于弛缓性麻痹患者 有助于确定病变部位和受损程有助于确定病变部位和受损程度度 并可用于鉴别肌肉病和周围神并可用于鉴别肌肉病和周围神经病经病 脊灰肌电图示脊灰肌电图示神经源性受损神经源性受损脊灰实验室检查脊灰实验室检查v其他检查：其他检查：血常规：血常规：5-15X105-15X109 9，中性粒细胞，中性粒细胞40-80%40-80%血沉：血沉：1/31/3可增快可增快心肌酶：可增高心肌酶：可增高心电图心电图血气分析血气分析电解
18、质电解质胸片等胸片等诊断原则：诊断原则：v流行病史：接种史、与确诊脊灰患者接触史流行病史：接种史、与确诊脊灰患者接触史v临床症状与体征：符合临床症状与体征：符合AFPAFPv实验室检查：粪便病毒分离、血清特异性抗体实验室检查：粪便病毒分离、血清特异性抗体v排除其它疾病排除其它疾病 鉴别诊断鉴别诊断：和：和AFPAFP鉴别鉴别脊灰诊断标准脊灰诊断标准脊灰诊断标准脊灰诊断标准v脊灰病例脊灰病例临床诊断临床诊断分类：分类：v1.1.脊灰疑似病例脊灰疑似病例v2.2.脊灰野病毒确诊病例脊灰野病毒确诊病例v3.3.脊灰排除病例脊灰排除病例v4.4.脊灰临床符合病例脊灰临床符合病例v5.5.脊灰疫苗衍生病
19、毒病例（简称脊灰疫苗衍生病毒病例（简称VDPVVDPV）1.1.脊灰疑似病例脊灰疑似病例病因不明的任何病因不明的任何AFPAFP，包括，包括1515岁以下临床初步诊断岁以下临床初步诊断GBSGBS的病例的病例2.2.脊灰野病毒确诊病例脊灰野病毒确诊病例凡脊灰野病毒检测阳性、符合凡脊灰野病毒检测阳性、符合AFPAFP，为脊灰野病毒确诊病例，为脊灰野病毒确诊病例脊灰病例分类脊灰病例分类脊灰病例分类脊灰病例分类3.3.脊灰排除病例脊灰排除病例（1 1）符合）符合AFPAFP、但、但粪便标本合格、脊灰野病毒检测粪便标本合格、脊灰野病毒检测阴性阴性（2 2）无标本或不合格标本，且脊灰野病毒检测阴性，）无
20、标本或不合格标本，且脊灰野病毒检测阴性，6060天随访时无论有无残留麻痹、或死亡、失访的病例，经天随访时无论有无残留麻痹、或死亡、失访的病例，经省级专家诊断小组审查，临床上诊断为省级专家诊断小组审查，临床上诊断为非脊灰其他疾病非脊灰其他疾病的的AFPAFP病例病例脊灰病例分类脊灰病例分类4.4.脊灰临床符合病例脊灰临床符合病例无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和VDPVVDPV，无论，无论6060天随访时有无残留麻痹天随访时有无残留麻痹/或死亡或死亡失访，经省级专家诊失访，经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例断小组审查，临床不能排除脊灰
21、诊断的病例脊灰病例分类脊灰病例分类5.5.脊灰疫苗衍生病毒病例（简称脊灰疫苗衍生病毒病例（简称VDPVVDPV）AFPAFP病例粪便标本分离到病例粪便标本分离到VDPVVDPV（该病毒与原始疫苗（该病毒与原始疫苗株病毒相比，株病毒相比，VP1VP1区全基因序列变异介于区全基因序列变异介于1%-1%-15%15%之间），经省级专家诊断小组审查，临床之间），经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例不能排除脊灰诊断的病例脊灰的处理原则脊灰的处理原则v 传染病报告传染病报告所有所有1515岁以下出现岁以下出现AFPAFP和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均做为和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均做为
22、AFPAFP病例病例各级医疗机构和人员发现各级医疗机构和人员发现AFPAFP病例后，城市在病例后，城市在1212小时小时，农村在，农村在2424小时内小时内以最快方式报告到当地辖区疾控机构以最快方式报告到当地辖区疾控机构v隔离隔离进行消化道隔离，隔离期限进行消化道隔离，隔离期限4040天，粪便进行消毒后排放天，粪便进行消毒后排放脊灰的处理原则脊灰的处理原则v治疗治疗一）急性期治疗：尚无特效治疗方法，但可通过应用疫苗有效一）急性期治疗：尚无特效治疗方法，但可通过应用疫苗有效预防预防包括：免疫调节治疗、支持治疗、对症治疗和治疗并发症包括：免疫调节治疗、支持治疗、对症治疗和治疗并发症1.1.免疫调节
23、：免疫调节：-干扰素干扰素100万万U肌注肌注/天，天，14天为天为1疗程；疗程；2.2.瘫痪肢体处理：保护瘫肢免受外伤和压迫，并置于功能位；瘫痪肢体处理：保护瘫肢免受外伤和压迫，并置于功能位；神经营养药使用；神经营养药使用；脊灰的处理原则脊灰的处理原则v 治疗治疗一）急性期治疗（支持治疗、对症治疗和治疗并发症）一）急性期治疗（支持治疗、对症治疗和治疗并发症）3.3.其它治疗：其它治疗：v密切观察生命体征变化：呼吸、心率、血压和意识密切观察生命体征变化：呼吸、心率、血压和意识v对症处理：降温、止痛、保证出入量、水电解质平衡、降颅压、镇静、吸氧等对症处理：降温、止痛、保证出入量、水电解质平衡、降
24、颅压、镇静、吸氧等v支持治疗：吞咽困难者及时给予鼻饲、清除咽部分泌物、预防窒息，呼吸困难者及支持治疗：吞咽困难者及时给予鼻饲、清除咽部分泌物、预防窒息，呼吸困难者及时采用呼吸机辅助通气时采用呼吸机辅助通气4.4.治疗并发症：预防感染（呼吸系统、泌尿系统）、心肌炎等治疗并发症：预防感染（呼吸系统、泌尿系统）、心肌炎等脊灰的处理原则脊灰的处理原则v治疗治疗二）恢复期治疗：二）恢复期治疗：一旦麻痹不再进展，立即康复一旦麻痹不再进展，立即康复治疗（针灸、按摩、理疗等）治疗（针灸、按摩、理疗等）三）后遗症期治疗：严重肢体畸形，可手术三）后遗症期治疗：严重肢体畸形，可手术脊灰的处理原则脊灰的处理原则v 预
25、防预防v 主动免疫主动免疫v 被动免疫被动免疫脊灰预防：脊灰预防：OPVOPV和和IPVIPV有效预防有效预防总总 结结v 脊灰是好发于婴幼儿和儿童的急性消化道传染病，严重者可脊灰是好发于婴幼儿和儿童的急性消化道传染病，严重者可 致死，部分病人留有永久的肢体瘫痪后遗症，是致残的主要致死，部分病人留有永久的肢体瘫痪后遗症，是致残的主要 疾病之一疾病之一v 病毒主要侵犯脊髓前角细胞，以病毒主要侵犯脊髓前角细胞，以AFPAFP为主要表现为主要表现v 广大医务工作者处在广大医务工作者处在AFPAFP监测工作的前哨，早期识别监测工作的前哨，早期识别AFPAFP病病 例，及时报告相关部门，采集合格便标本，做好例，及时报告相关部门，采集合格便标本，做好AFPAFP病例的完病例的完 整性和准确性整性和准确性v 脊灰虽无特效治疗，但可防可控，脊灰虽无特效治疗，但可防可控，OPVOPV和和IPVIPV可有效预防可有效预防
