1、重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院 泌尿外科泌尿外科 邓远忠邓远忠尿尿 石石 症症UrolithiasisUrolithiasis 尿石症尿石症 urolithiasis 是多种病理因素相互作用引起的泌尿系统内是多种病理因素相互作用引起的泌尿系统内任何部位的结石病。是泌尿系统的最常见疾任何部位的结石病。是泌尿系统的最常见疾病之一。病之一。第一节第一节 概述概述根据解剖位置解剖位置，尿路结石可以分为上尿路结石 renal calculi ureteral calculi下尿路结石 vesical calculi urethral calculi 我国是世界上结石高发地区之一 发病率
2、1%-5%，南方5%-10%，年新发病率150-200/10万人。其中25%的患者需要住院治疗。10年复发率50%好发年龄：30-50岁 男:女=2-3:1 5%-10%的人在其一生中至少发生过一次尿路结石 欧洲：年新发病率100-400/10万人 地理分布：热带、亚热带好发 我国的南方较北方多 季节：社会经济发展水平：富裕地区：上尿路结石多 贫穷地区：下尿路结石多 迄今：上尿路结石95%，下尿路结石5%流行病学流行病学成石机制成石机制尿液中成石物质：钙 草酸 尿酸 胱氨酸浓度过高是结石形成过程中最为重要的驱动力最为重要的驱动力结石形成的最初部位：肾集合管和肾乳头管肾集合管和肾乳头管(上尿上尿
3、路路)结石形成的过程u晶核形成（异质成核）结晶生长结晶聚集结晶滞留u结晶抑制因子：枸橼酸盐 焦磷酸盐 镁等能吸附结晶表面的生长点，阻止结晶的成核、生长和聚集u尿中成石物质饱和度与尿中结晶抑制因子之间的平衡 病病 因因 一、代谢异常 1.尿液酸碱度 2.高钙血症 3.高尿钙症 4.高草酸尿症 5.高尿酸尿症 6.胱氨酸尿症 7.低枸盐酸尿症 二、局部病因 梗阻、感染、尿路中存在异物 三、药物相关因素 磺胺 糖皮质激素 头孢曲松钠 等双J管留置后一月表面石痂形成15岁女性 甲状旁腺功能亢进结石成分及分析结石成分及分析不同成分的结石及其一般特征不同成分的结石及其一般特征类型类型 比率比率 晶体晶体
4、性状性状 PH值对溶值对溶 X线密度线密度 力学特性力学特性 解度的影响解度的影响 草酸钙类草酸钙类 67.2 一水草酸钙一水草酸钙 褐色、铸型或桑葚形质地坚硬褐色、铸型或桑葚形质地坚硬 影响不大影响不大 0.50 脆性脆性 二水草酸钙二水草酸钙 白色、表面有晶莹的突起、脆白色、表面有晶莹的突起、脆 （不透（不透X线）线）磷酸钙类磷酸钙类 22.4 羟基磷灰石羟基磷灰石 浅灰色、坚硬、可有同心层浅灰色、坚硬、可有同心层 5.5时升高时升高 1.0 碳酸磷灰石碳酸磷灰石 （不透（不透X线）线）脆性脆性 二水磷酸氢钙二水磷酸氢钙 磷酸三钙磷酸三钙磷酸镁铵磷酸镁铵 1.7 六水磷酸镁铵六水磷酸镁铵
5、深灰色、鹿角形、松散易碎深灰色、鹿角形、松散易碎 6.8时升高时升高 0.05 二水尿酸二水尿酸 结构致密结构致密 （透（透X线）线）脆性脆性 一水尿酸钠一水尿酸钠 稍硬稍硬 胱氨酸胱氨酸 1.1 胱氨酸胱氨酸 土黄色、蜡样外观土黄色、蜡样外观、7.5时升高时升高 0.15 韧性韧性 表面光滑、可呈鹿角形表面光滑、可呈鹿角形 （半透（半透X线）线）结石结石梗阻梗阻感染感染病理生理病理生理 尿路结石在肾脏和膀胱内形成 尿石症的病理生理改变u梗阻l 肾盂梗阻l 输尿管梗阻l 下尿路结石可引起双肾积水u直接损伤直接损伤u感染感染u癌变：鳞癌癌变：鳞癌梗阻-结石上尿路结石上尿路结石 疼痛疼痛 突发性突
6、发性 阵发性阵发性 多于深夜或凌晨发作多于深夜或凌晨发作 输尿管结石：绞痛（输尿管结石：绞痛（renal colicrenal colic）时应与其他急腹症相）时应与其他急腹症相鉴别鉴别 肾盂内大结石及肾盏结石：肾盂内大结石及肾盏结石：血尿：镜下血尿为主血尿：镜下血尿为主 恶心、呕吐恶心、呕吐 膀胱刺激症状膀胱刺激症状 并发症症状：并发症症状：感染：结石合并感染感染：结石合并感染 其它：腰、腹部包块其它：腰、腹部包块 （增大的肾脏）（增大的肾脏）无尿无尿 尿毒症尿毒症临床表现临床表现 结石本身的诊断：包括部位结石本身的诊断：包括部位 体积体积 数目数目 形状形状 成分等成分等 结石并发症的诊断
7、：包括尿路感染结石并发症的诊断：包括尿路感染 梗阻和肾梗阻和肾 功损害功损害 结石病因的评估结石病因的评估 诊诊 断断双肾鹿角形结石.KUB双肾鹿角形结石KUBIVU1.1.病史、体检病史、体检2.2.实验室检查实验室检查血液分析：血液分析：Cr 血清钙离子浓度血清钙离子浓度（2.6mmol/L）血尿酸血尿酸尿液分析：尿尿液分析：尿PH值值 WBC 菌尿检测菌尿检测 尿液培养尿液培养 24小时尿液分析：小时尿液分析：尿钙、草酸、枸盐酸、尿酸、尿钙、草酸、枸盐酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钾、肌酐及尿量镁、磷酸、尿素、钾、肌酐及尿量 结石成分分析结石成分分析3.3.影像学检查影像学检查（1 1）B
8、B超超 无创，可列为首选无创，可列为首选 还可了解肾脏结构和功能的改变。还可了解肾脏结构和功能的改变。B超：输尿管结石右上段输尿管结石B超KUB（2）X线 泌尿系平片（KUB）可发现90的结石 结石太小或密度不高时不显示 排泄性尿路造影 Excretory urogram/IVU 可显示肾脏功能和结构、可发现阴性结石 禁忌：造影剂过敏，肾功能衰竭 逆行或肾穿刺造影 CT 敏感性及特异性均高于KUB和IVU 多层螺旋CT：CTU 逐步取代KUB和IVU（3 3）MRUMRU（4 4）输尿管、肾镜等内镜检查）输尿管、肾镜等内镜检查KUBKUB与与IVUIVU的关系的关系KUBIVUCTU鉴别诊断鉴
9、别诊断l症状鉴别症状鉴别lKUBKUB时钙化影鉴别时钙化影鉴别 (一一)治疗方法治疗方法 1.病因治疗：如甲旁亢病因治疗：如甲旁亢 2.积极的观察治疗积极的观察治疗（Watchful WaittingWatchful Waitting）水化水化 食物（富含草酸的食物：菠菜、茶、食物（富含草酸的食物：菠菜、茶、巧克力、草莓、麦麸、各种坚果等）巧克力、草莓、麦麸、各种坚果等）高蛋白饮食高蛋白饮食 动物内脏（火锅？）动物内脏（火锅？）结石结石0.6CMCM 无梗阻和感染无梗阻和感染 3.药物药物 三、上尿路结石治疗三、上尿路结石治疗结石种类结石种类 药药 物物机机 制制 剂剂 量量 用途和用法用途和
10、用法 含钙结石枸橼酸钾结石抑制因子 2.0-3.0g tid用于低枸橼酸尿症钙络合剂双氢克尿噻增强肾对钙的25mg qd用于除甲旁亢之外重吸收或bid的各种高钙尿症尿酸结石枸橼酸钾碱化尿液2.0g tid尿PH值控制在6.5-7.0别嘌呤醇抑制尿酸合成100mg tid血尿酸大于8mg/dl尿尿酸大于800/dl磷酸美胺结石抗生素控制细菌尿根据药敏试验选用乙酸氧肟胺解脲酶竞争性250mg tid术后残石或不能行外抑制剂科治疗者胱氨酸结石枸橼酸钾碱化尿液2.0g tid尿PH值维持在7.0硫普罗宁胱氨酸结合剂250mg tid尿胱氨酸大于300mg/dl4.4.体外冲击波碎石体外冲击波碎石 （E
11、SWLESWL）E Extracorporeal xtracorporeal S Shock hock WWave ave L Lithotripsyithotripsy 引发尿结石治疗革命引发尿结石治疗革命 ESWL绝对禁忌症：结石以下有器质性梗阻、妊娠、全身出血性绝对禁忌症：结石以下有器质性梗阻、妊娠、全身出血性 疾病疾病相对禁忌症：心血管疾病、肥胖、结石过多、过大等相对禁忌症：心血管疾病、肥胖、结石过多、过大等并发症：并发症：血尿、肾绞痛、肾功能损害、血尿、肾绞痛、肾功能损害、感染甚至感染性休克感染甚至感染性休克stone streetstone street （石街（石街)：不能及时排
12、出的碎石在输尿管内呈：不能及时排出的碎石在输尿管内呈 串状排列串状排列 5.5.手术治疗手术治疗（1 1）非开放手术治疗）非开放手术治疗（2 2）开放手术治疗）开放手术治疗 A A 术前了解肾脏功能术前了解肾脏功能 B B 控制感染控制感染 C C 输尿管结石的定输尿管结石的定位位（KUBKUB）D D 解除原发梗阻解除原发梗阻开放手术治疗开放手术治疗 输尿管切开取石术;肾盂切开取石术；肾窦内肾盂切开取石术；肾实质切开取石术；肾部分切除术：肾一极结石；肾切除术：肾失功、积脓，对侧肾功能良好，可切除病肾。PNL percutaneous nephrolithotomy PNL和和SWL的联合治疗
13、的联合治疗RIRS retrograde intrarenal surgeryPNL和和RIRS的联合治疗的联合治疗输尿管镜下碎石术输尿管镜下碎石术腹腔镜切开取石术腹腔镜切开取石术腔内治疗方法腔内治疗方法 Richard Wolf OlympusKarl StorzACMI 8/9.8 10o钬激光设备Coherent VersaPulse100 Watt光纤光纤 365 m 550 m 1100 m肾盏穹隆部的血管分布肾盏穹隆部的血管分布穿刺进针并建立经皮肾工作通道、碎石穿刺进针并建立经皮肾工作通道、碎石微创经皮肾穿刺取石术微创经皮肾穿刺取石术:简易俯卧位简易俯卧位 B超定位、穿刺、留置导丝
14、助手协助固定导丝和递送器械筋膜扩张管沿导丝直入或结合旋转式推进，使筋膜扩张管达到设定的深度留置16或18Peelaway鞘，形成经皮肾道扩张操作步骤经皮肾镜碎石术 PCNL输尿管软镜钬激光碎石取石术输尿管软镜钬激光碎石取石术后腹腔镜输尿管切开取石术后腹腔镜输尿管切开取石术1.1.一侧输尿管结石，对侧肾结石，应先处理输一侧输尿管结石，对侧肾结石，应先处理输尿管结石。尿管结石。2.2.双侧输尿管结石，先处理梗阻严重一侧。条双侧输尿管结石，先处理梗阻严重一侧。条件许可时可同时处理。件许可时可同时处理。3.3.双肾结石，一般先处理容易和安全一侧。如双肾结石，一般先处理容易和安全一侧。如肾功能损坏严重，
15、要先行经皮肾造瘘引流。肾功能损坏严重，要先行经皮肾造瘘引流。4.4.双侧或独肾上尿路结石完全梗阻时双侧或独肾上尿路结石完全梗阻时 ，应明确，应明确诊断后尽快手术。情况差时同样应先引流。诊断后尽快手术。情况差时同样应先引流。双侧上尿路结石的治疗原则双侧上尿路结石的治疗原则下尿路结石的症状及诊断治疗下尿路结石的症状及诊断治疗膀胱结石多在膀胱内形成少数自上尿路移行而来膀胱结石有地区性，多见于10岁以下的男孩，似与营养有关近年来，随着我国人民生活水平的不断提高，膀胱结石的发病率已有减少趋势老年人膀胱结石常为前列腺增生症的并发症膀胱结石膀胱结石临床表现临床表现 排尿中断 尿痛，放射至阴茎头部 排尿困难和膀胱刺激症状；症状与体位有关诊断1.B 超检查2.X线检查 3.膀胱镜 治治 疗疗ESWLESWL 、内镜下碎石取石术、内镜下碎石取石术、膀胱镜膀胱镜 +大力碎石钳、大力碎石钳、膀胱切开取石术膀胱切开取石术尿道结石绝大多数来自膀胱和肾脏的结石少数原发于尿道内的结石则常继发于尿道狭窄或尿道憩室尿道结石临床表现：临床表现：点滴状排尿及尿痛，尿潴留诊断：诊断：u前尿道结石可通过扪诊发现u直肠指诊能扪及后尿道结石uB 超和X线检查能确定诊断治 疗前尿道结石：注入石蜡油，轻轻推挤，钳出结石或 夹碎结石；尿道镜或输尿管镜下碎石后尿道结石：将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理谢 谢
