1、 邹建中邹建中一 肝癌 概述 治疗前准备 临床治疗方案 HIFU治疗前的辅助治疗 HIFU治疗方案 治疗后处理 随访疗效二 肝脏良性肿瘤1BEA Confidential.|3患者,吴永良,女,75岁；既往“乙肝”病史30年；因“右上腹疼痛、腹胀2月”入院；查体：肝肋下一横指，肝区叩痛；上腹部增强CT、彩超均提示“肝癌可能”；AFP大于1210ug/L；诊断明确：1、原发性肝癌 2、慢性乙型病毒性肝炎2BEA Confidential.|4TAEHIFU3BEA Confidential.|5图1 TAE术后病灶区见片状高密度影，为碘油沉积所致4BEA Confidential.|6图2 HI
2、FU术前图3 HIFU术后TAE术后2周，HIFU术前，病灶边界不清，周边强化明显，其内见片状强化信号影HIFU术后2周，病灶边界较清，其内未见强化5BEA Confidential.|76 1 分型、分类：肝癌包括原发性肝癌（HCC）和转移性肝癌。2 治疗方法取决于：肿瘤：包括肿瘤大小、数目、范围和是否侵犯肝内血管；肝脏功能是否代偿；全身情况。3 常用的方法包括手术、TAE、酒精注射、冷冻、激光、射频和微波、HIFU等。7 HIFU是一种非侵袭性、体外适形治疗、能量分布均匀、完全破坏靶区内肿瘤细胞。电镜下肿瘤细胞结构模糊，胞浆内出现小泡样结构，细胞器结构消失，质膜、核膜失去连续性，核碎裂、核
3、溶解明显。重庆医科大学1998年初开始HIFU治疗肝癌。8一一 病理改变病理改变（一）原发性肝癌 （1）大体分型：块状型：癌结节直径5 cm；结节型：癌结节5 cm；小癌型：单个癌结节直径3 cm，或相邻两个癌结节直径之和3 cm；弥漫型。（2）组织病理学分型。（二）转移性肝癌 病理学特点与原发肿瘤一致。二二 临床表现临床表现（一）症状：肝区疼痛、腹胀、消瘦，进行性肝大或上腹部肿块、低热、黄疸、腹泻、消化道出血。（二）体征 肝大、黄疸、腹水、门静脉高压等。9（一）选择病例 1诊断明确：AFP、影像学、病理学确诊。2原发性肝癌适应症：肿瘤最大直径小于治疗头有效焦距；巨块型伴卫星结节的数量不超过4
4、个，并局限于同一叶内；结节型肝癌，病灶数目不超过4个，正常肝脏体积超过整个脏器的一半以上；预计生存期超过3月，能够耐受镇静镇痛或麻醉；KPS评分不低于70分；肝功能Child分级A级或B级，C级需谨慎。3转移性肝癌适应症:与原发性肝癌类似，但必须配合有效的全身治疗，如化疗等，才能获取更好的效果。10(二）禁忌症 1 弥漫性肝癌；2 肝功能严重失代偿；3 远处转移或合并其它严重疾病；4 估计生存期不超过3个月；5 病灶局部有感染者；6 Child分级C级，经保肝治疗无明显改善者；7 血小板记数50000/ul，凝血酶源活动度50%；8 声通道上的下腔静脉内有癌栓。11（一）原发性肝癌临床治疗方案
5、 1动脉期血供丰富的原发性肝癌：采用TACE或TAE+HIFU治疗方案；2门静脉期血供丰富的原发性肝癌：采用经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗+HIFU治疗或单独HIFU治疗；3伴门静脉癌栓的原发性肝癌：癌栓位于门静脉一级或以下分枝的原发性肝癌，选择在影像技术引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗+HIFU治疗。HIFU治疗应包括门静脉癌栓。12（二）肝转移癌临床治疗方案 1动脉期血供丰富者，TACE+HIFU+化疗，如乳腺癌、结肠癌；对化疗不敏感者，用TAE+HIFU。2动脉期血供不丰富，且对化疗敏感者，选择化疗+HIFU+化疗；对化疗不敏感者，选择经皮穿刺门静脉栓塞+HIFU，或单独HIFU治疗。1
6、3（一）TAE、TACE、TAC 1 TAE：栓塞剂采用碘油和明胶海绵，碘油用量25ml，导管宜超选，可行14次TAE，每次TAE间隔期34周。2 TACE：适用于对化疗较敏感、动脉期血供丰富的转移性肝肿瘤。3 TAC（灌注或介入化疗）：适用于动脉期血供不丰富或TACE失败的对化疗敏感者。而胰腺癌、胆囊癌、平滑肌肉瘤等转移性肝肿瘤原则上不采用灌注化疗。4 血供较差的肝脏肿瘤，单纯HIFU治疗可取得理想效果。14The results of CT and MRI in a 64-year old patient with HCC at left lobe after TACE,before HI
7、FU and after HIFUEnhanced MRI 2 weeks after HIFUEnhanced CT 1 week after TACEEnhanced MRI 1 week after TACE15（二）瘤内碘酒精注射（PEI）适用于TAE、TACE失败、动脉期血供不丰富、对化疗不敏感或病灶数目较多者 1碘酒精配制：碘油、无水乙醇1：9。2方法：在超声引导下，将碘酒精注入肿瘤内或较大肿瘤的深面，通常12次。16 参照术前MRI，通过机载监控超声显示肿瘤病灶，确定肿瘤的边界；确定治疗范围。治疗遵循恶性肿瘤外科切除原则，不仅要求扩大范围消融邻近肿瘤的“正常肝脏组织”，还必须力争
8、一次性完整消融整个肿瘤。17 （一）治疗的时机 1TAE、TACE治疗反应消失，局部无感染征象。2肋骨切除术后23周，伤口愈合良好。3接受单纯化疗者：肿瘤缩小或肿瘤内血供减少；化疗后白细胞下降前或白细胞恢复正常后。4接受TACE或TAE辅助治疗后碘油致密沉积，边界清楚，肿瘤内无液化坏死区。18 5接受TACE或TAE治疗后血供减少。若仅采用明胶海绵作为栓塞剂者，应48小时内进行HIFU治疗。6瘤内注射碘酒精者，待酒精注射反应消退、局部无细菌性炎症时尽快进行HIFU治疗。7对门静脉癌栓进行HIFU治疗，在门静脉癌栓内注射碘油，待药物的反应消退后，尽快进行HIFU治疗。19（二）仪器参数及调节 1
9、超声换能器：常用曲面直径为200mm或120mm或150mm，焦距135mm或140mm或150mm，工作频率0.8-1.2MHz的治疗头。2治疗参数调节：依据监控图像变化调节。通常采用的治疗头声功率为100W-400W。20（三）定位与监控 1定位：必须结合术前MRI和监控超声来确定肿瘤位置、大小、边界以及治疗范围。治疗范围 常超过肿瘤边界12cm的“正常组织”。2监控：治疗中通过机载超声或MRI密切监控治疗靶区组织以及皮肤等邻近组织的图像变化。21222324（四）治疗体位 一般而言，肝右叶肿瘤选右侧位，肝左叶肿瘤采取俯卧位，脊柱旁如尾状叶（段）的肿瘤，可选用右侧位或俯卧位，右侧卧位可根据
10、具体情况前倾、后倾，以有利于暴露病灶为前提。25（五）麻醉方式 持续硬膜外麻醉、全身麻醉、镇静镇痛。（六）治疗区皮肤准备。（七）选择确定声通道。26（八）预扫描，层间距一般选择5mm。10mm的层距仅用于大肿瘤的姑息治疗。治疗方式一般由深到浅。（九）根据病灶大小和深度选择治疗头的频率和焦距，一般选择0.8MHz，焦距100mm、135mm或160mm；以直线扫描为主，偶用汇聚扫描；治疗功率100250W，开始可用试探功率或计量。（十）通常选择纵向扫描，因为纵向扫描易于监控，治疗更安全。27 US imagetumorUS slices(from 1 to N)One US slice imag
11、eHIFU transducerOne sliceablationAblation from 1 to US N-sliceAblation for all volume of tumorThe mechanism of HIFU for liver cancer treatment28（十一）治疗中注意事项 1防止焦点脱靶；2体温过高者，可输液、降低循环水温度、减慢治疗速度、降低治疗功率或暂停治疗；3严密观察皮肤的变化；4注意声通道上的胆道内有无结石和血管壁有无钙化。5若肿瘤邻近胃肠等组织结构时，焦点应距边缘1cm，选择140160W。当焦点移到2cm后，提高声功率。6治疗靠近肝脏膈面、脏面
12、的肿瘤，治疗的起点应从该处开始。29（一）注意事项 1 术后24小时内主要观察生命体征、胸腹部体征的变化；2 术后1、3、7天定期随访肝、肾功能等；3 治疗区皮肤局部间断冷敷68小时，并保持干净、干燥24小时；4 常规保肝和根据病人的具体情况适当支持治疗。30（二）并发症的处理 HIFU治疗的主要副作用是皮肤损伤。治疗后未发现癌块破裂出血、黄疸或胆汁漏溢、胃肠穿孔等严重并发症。1 皮肤损伤：水疱，必要时可使用磺胺嘧啶银冷霜；橘皮样变，但皮肤毛细血管有充盈反应，禁忌冷敷或热敷，给予非甾体抗炎药或肾上腺皮质激素；全层皮肤损伤，立即切除坏死组织并缝合。31 2 继发感染：3个月内均可发生，可形成脓肿
13、。HIFU治疗后出现原因不明的持续高热，应考虑有肝脓肿的可能，按肝脓肿治疗。3 反应性胸腔积液：一般为少到中量，可自行吸收。可考虑胸腔穿刺抽液。4 肿瘤破裂出血：尚未发生过，但应警惕。部分治疗时破裂的风险更大。5后续治疗方案：原发性肝癌只要局部控制好，一般不需要进行后续治疗方案。转移性肝癌应依据原发部位肿瘤情况，选择全身治疗，如全身化疗等，以减少肿瘤复发、转移机会。32（一）影像学随访 1超声；2MRI；3.CT；4.SPECT。33（二）免疫、生化检查随访 1肿瘤标志物：定期行AFP、CA153、CA199等肝癌的标志物检查，以了解肿瘤控制情况。2其他生化；定期随访血图、肝肾功、生化等相关检
14、查，以了解患者的全身重要器官情况。（三）临床随访 主要通过病史、体格检查，随访症状、体征及肝功能的变化。34（四）疗效判断标准 1完整消融：肿瘤进行性缩小，部分病人直至完全消失。增强MRI或超声造影显示肿瘤为无血液供应。2部分消融；肿瘤进行性增大，同时增强MRI或超声造影显示肿瘤部分存在血液供应。3临床疗效。35（一）近期评价 治疗后2周1月。主要采用增强CT或MRI检查方法，判断是否按HIFU治疗计划破坏了病灶。1CT：平扫显示CT值明显下降；增强时治疗区内无强化，治疗区边缘可有一较薄均匀的增强带。2MRI：T1信号增强，T2信号降低。治疗区在增强各期无强化表现，治疗区周边有一薄层强化带包绕
15、。如HIFU治疗前患者已接受TAE或TACE治疗，由于CT检查时碘油伪影可能影响评价结果，最好选择MRI检查。36（二）远期评价方法 2年内36月复查一次，2年以上每6月复查一次。1、肝癌肿瘤标记物：AFP、GT-、异常凝血酶元、癌胚抗原和CA；2、CDFI检查：可作为两次CT或MRI复查之间的补充检查。3、MRI或CT检查；4、肿瘤消失的时间个体差异甚大。直径5cm的癌结节，HIFU完全覆盖治疗后需24年才可能消失。37图9-1 不能手术切除的肝癌经HIFU治疗后MRI平扫和增强的变化 a 治疗前T1加权 b 治疗后T1加权 c 治疗后T1动态增强（动脉相）d治疗后T1动态增强（静脉相）e
16、治疗后T1动态增强（延迟相）f 治疗后T1动态增强（冠状面）aedfcb38 图9-2 TAE治疗失败的大肝癌经HIFU治疗后的增强CT的影像学变化abcd a、b：治疗前 c、d：治疗后39图9-3直径小于5cm的小肝癌HIFU治疗后CT的影像学变a、b：治疗前 c、d：治疗后abcd40后后2周周1999.8 TAE后后HIFU前前年年年年年年年（年（MRI）7年年11年年(2010)11年年1999.8 41The survival curve of small HCC(Kaplan-Meier,mean follow-up time of 49.7 28.6 months(12 to
17、120 months),median survival time of 82.3months(75.8 to 108.3 months)42The CT images of a 58-year-old patient with HCC before HIFU treatment.HCC lesion was 11 cm in diameter.43Transcatheter arterial embolization(TAE)was performed and tumor vessels was obstructed very well by iodic oil.Before Immediat
18、ely after TAE44One month after TAE,the iodic oil was almost removed by tumor and TAE failed to control tumor.45Fifteen days after the 2nd TAE,the iodic oil was partly removed by tumor.46HIFU combined 2nd TAE significantly reduced the size of primary liver cancer.Combination of HIFU and TAE could cre
19、ate good conditions for 2-stage surgery of large liver cancer.3 m after HIFU47肝癌患者治疗前及治疗后肝癌患者治疗前及治疗后4周的周的MR图像对比图像对比治疗前治疗前治疗后治疗后4周周48Enhanced-CT image(at vein phase)changes of a 49-year-old patient with small HCC after HIFU treatment alone.HCC lesion was 4 cm in diameter.Before HIFU 3 m after HIFU9 m
20、 after HIFU24 m after HIFU36 m after HIFU36 m after HIFU HIFU Alone49Enhanced MR images showed the changes of a 62-year-old man with relapse HCC of surgery before and after HIFU treatments follow-up3 weeks before HIFU3 months after HIFU19 months after HIFUrelapse lesionHIFU treated lesionbecame smal
21、lerdisappearedsurgical50Before HIFU 3 weeks after HIFUEnhanced-MR,T1W1Single 16-cm-diameter HCC nodule in a 72-year-old woman.Transverse Gadoliuim-enhanced T1-weighted image shows no evidence of enhancement in the treated area,with a peripheral enhancing rim and with a larger diameter of the area th
22、an that of the treated HCC nodule.51Changes of enhanced MR images in a 68-year-old man with HCC close to inferior vena cava 4 weeks before and 2 weeks after HIFU treatmentBefore After Tumor Treated region 52临床表现（一）症状：由于是良性肿瘤，肿瘤发展缓慢，早期多无症状，多数是体检时通过超声或CT或MRI等发现。（二）体征：肿瘤长大到一定程度时，可扪及肿块。53 治疗前准备治疗前准备（一）选
23、择病例 1 诊断明确；2 肿瘤最大直径最好大于1cm,便于机载监控超声能显示；3 肿瘤局部皮肤完好；4 病人自愿接受聚焦超声治疗。（二）辅助治疗方法及方案 一般无需进行辅助治疗。如肿瘤巨大，难以获得良好消融者，可先行介入栓塞治疗，恢复后行HIFU治疗。（三）患者术前准备 1皮肤准备：治疗区皮肤于治疗前常规脱脂、脱气；2麻醉：为了达到完整消融，通常选择全身静脉复合麻醉。54 治疗方案 肝脏良性肿瘤最大的危险在于肿瘤破裂出血，其次为肿瘤长大引起的相应的症状。如肿瘤靠近肝脏包膜，力争完整消融肿瘤，以防止破裂出血。肝腺瘤部分可能恶性变，治疗时最好超范围的完整消融。总之，肝脏良性肿瘤基本原则是力争完整消
24、融整个肿瘤。55仪器参数及调节 1超声换能器；2治疗参数调节；3治疗范围：完整消融肿瘤，肝腺瘤最好超范围。定位与监控 1定位；2监控。56 治疗后处理治疗后处理 注意事项 HIFU治疗后无需特殊处理，主要观察患者的生命体征，直至麻醉苏醒。并发症的处理 HIFU治疗肝脏良性肿瘤的并发症很少见。最常见的并发症是治疗区皮肤烧伤。处理见前一节。后续治疗方案 由于是良性肿瘤，一般不需要进行后续治疗方案。57随访疗效随访疗效1 影像学随访；2 免疫、生化检查随访，一般不需要。3 临床随访；4 完整消融：肿瘤进行性缩小，部分病人直至完全消失。增强MRI或超声造影显示肿瘤为无血液供应。5 部分消融；肿瘤大小长时间稳定或进行性增大或缩小不明显，同时增强MRI或超声造影显示肿瘤部分存在血液供应。58 思考题：1、HIFU治疗肝癌的适应症与禁忌症有哪些？2、肝癌患者在做HIFU治疗前，应做哪些准备？3、肝癌患者在做HIFU治疗后，有哪些注意事项？59
