1、主讲人主讲人 陈锦云陈锦云生物医学工程学院生物医学工程学院第一节第一节 子宫肌瘤适应证的子宫肌瘤适应证的选择与超声消融选择与超声消融1、概况2、病理3、诊断（临床表现、影像学）4、治疗现状5、超声消融治疗子宫子宫p临近脏器：膀胱、直肠临近脏器：膀胱、直肠p子宫：子宫颈、宫体、宫底子宫：子宫颈、宫体、宫底p作用：孕育胎儿、形成月经、维持作用：孕育胎儿、形成月经、维持盆底的结构盆底的结构一、概况一、概况发病率发病率:育龄妇女育龄妇女 2040%，4050岁岁 51.260.9%；据生长部位分类：据生长部位分类：宫体肌瘤宫体肌瘤 约约90宫颈肌瘤宫颈肌瘤 约约10据肌瘤与肌壁的关系分类：据肌瘤与肌壁
2、的关系分类：肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤 6070 浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 20粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤 1015 二、二、病理病理p球形实质性肿瘤，一般球形实质性肿瘤，一般呈白色，质硬，切面呈呈白色，质硬，切面呈旋涡状结构旋涡状结构p肌瘤外覆盖有被压缩的肌瘤外覆盖有被压缩的肌纤维束和结缔组织构肌纤维束和结缔组织构成的假包膜成的假包膜(pseudocapsule)大体：大体：二、二、病理病理镜下：镜下：p普通型平滑肌瘤：普通型平滑肌瘤：由梭形平滑肌细胞和不等量的纤维组织构成由梭形平滑肌细胞和不等量的纤维组织构成.p特殊类型子宫肌瘤特殊类型子宫肌瘤 细胞型平滑肌瘤细胞型平滑肌瘤 血管型平滑肌瘤血管型平滑肌瘤
3、平滑肌瘤病平滑肌瘤病肌瘤变性肌瘤变性p玻璃样变：玻璃样透明体玻璃样变：玻璃样透明体p囊性变：囊性变：肌细胞液化，胶冻样或黏液样物质积聚肌细胞液化，胶冻样或黏液样物质积聚p红色样变：肌瘤内血栓或溶血，血红蛋白渗入肌红色样变：肌瘤内血栓或溶血，血红蛋白渗入肌 瘤内，细胞核溶解消失瘤内，细胞核溶解消失.p钙化：钙化：钙盐沉积钙盐沉积.p肉瘤样变肉瘤样变 子宫肌瘤手术后病理发生率子宫肌瘤手术后病理发生率0.10.4%；子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤0.07(Okan,2001)二、二、病理病理p典型症状典型症状p妇科检查妇科检查双合诊双合诊p超声超声(经腹和经阴道经腹和经阴道)p子宫声学造影子宫声学造影
4、p宫腔镜检查宫腔镜检查p核磁共振成像核磁共振成像(MRI)三、三、诊断诊断p常见症状常见症状经量增多经量增多及经期延长（内膜面积增加，内及经期延长（内膜面积增加，内膜静脉丛充血、扩张，子宫收缩不良）膜静脉丛充血、扩张，子宫收缩不良）50%50%以上月经过多以上月经过多;30%;30%经期大量出血。经期大量出血。下腹包块下腹包块压迫症状：下腹坠胀、腰酸背痛、尿频、压迫症状：下腹坠胀、腰酸背痛、尿频、便秘等便秘等子宫不规则出血子宫不规则出血三、三、诊断诊断pB超超 子宫增大，形态不规则，子宫内子宫增大，形态不规则，子宫内见低到中等回声占位。见低到中等回声占位。p彩色多普勒超声彩色多普勒超声 子宫肌
5、瘤一般表现为子宫肌瘤一般表现为舒张期低速、高阻血流。舒张期低速、高阻血流。三、三、诊断诊断p核磁共振成像核磁共振成像 子宫肌瘤子宫肌瘤MRI表现为长表现为长T1、长、长T2，均为低信，均为低信号，子宫肌瘤号，子宫肌瘤T1加权像信号与子宫肌层类似，加权像信号与子宫肌层类似，不易区分界线；不易区分界线；T2加权像上，子宫肌瘤信号加权像上，子宫肌瘤信号常低于子宫肌层，也有的肌瘤信号等、高于常低于子宫肌层，也有的肌瘤信号等、高于子宫肌层。子宫肌层。三、三、诊断诊断T2WI三、三、诊断诊断p鉴别诊断鉴别诊断p子宫腺肌病子宫腺肌病p子宫肉瘤子宫肉瘤p卵巢肿瘤卵巢肿瘤三、三、诊断诊断Fig.1.Leiomy
6、osarcoma in 64-year-old woman presenting with uterine mass.SagittalT2-weighted MR image(TR/TE,4000/105;echo train,8)shows large mass of mixed signal intensity replacing uterus.High-signal-intensity pockets are scattered throughout mass and coalesce anteriorly.Balloon catheter is present in urinary b
7、ladder.Fig.5.34-year-old woman with atypical uterine leiomyosarcoma.Sagittal T2-weighted MR image(TR/TE,4000/100;echo train,8)shows large mass with single central area of high signal intensity.Appearance of leiomyosarcoma resembles benign leiomyoma undergoing hyaline degeneration.Nabothian follicles
8、(arrow)are noted in cervix.Fibroma(a)Sagittal T2-weighted image shows a hypointensesolid mass(arrows).(b)Unenhanced and contrast-enhanced(c)fat-suppressed T1-weighted images show weak enhancement of the mass(arrows)compared with that of the uterine myometrium.No vascular signal void is seen between
9、the uterus and the mass.四、传统治疗四、传统治疗p期待疗法：期待疗法：子宫子宫80%80%l副作用副作用:栓塞后综合征栓塞后综合征(发热发热,腹痛腹痛)l并发症并发症:盆腔感染、闭经、其他脏盆腔感染、闭经、其他脏器血管误栓器血管误栓l死亡死亡（文献报道（文献报道 0.30.3 ）五、超声消融五、超声消融(1)有子宫肌瘤的相关症状或影响，渴望得到治疗有子宫肌瘤的相关症状或影响，渴望得到治疗(2)要求保留子宫要求保留子宫(3)治疗系统机载超声可以显示的肌瘤治疗系统机载超声可以显示的肌瘤(4)声通道上无骨骼及固定含气脏器的肌瘤声通道上无骨骼及固定含气脏器的肌瘤（一）适用范围（
10、一）适用范围（二）禁忌症（二）禁忌症 p严重内科疾病；p胶原结缔组织疾病及下腹部放疗史；p盆腔或生殖道急性感染；p宫颈、卵巢等妇科非良性病变；p肌瘤肉瘤变；p声通道上有异物植入；p不能俯卧1小时者 五、超声消融五、超声消融p单独超声消融单独超声消融p内分泌内分泌+超声消融超声消融p超声消融超声消融+内分泌内分泌p内分泌内分泌+超声消融超声消融+内分泌内分泌五、超声消融五、超声消融（三）临床方案（三）临床方案 p目的：改变组织声环境，有利于超声能量沉积目的：改变组织声环境，有利于超声能量沉积p方法：方法：消融前内分泌治疗消融前内分泌治疗 减少肌瘤血供、缩小肌瘤体积 消融中缩宫素应用消融中缩宫素应
11、用 实时减少肌瘤血供五、超声消融五、超声消融（四）辅助治疗方法（四）辅助治疗方法 肠道准备肠道准备 清除肠道内的食物和粪便残渣，减少肠道内的气体以保护肠道、暴露声窗。包括：饮食准备、导泻、清洁灌肠 以及肠道推挤皮肤准备皮肤准备 下腹部备皮、脱脂、脱气留置尿管留置尿管 控制膀胱内的液体量，以改善声通道 五、超声消融五、超声消融（五）声通道准备（五）声通道准备 控制系统设置水处理系统设置检查功率源功率输出运动系统调节五、超声消融五、超声消融（六）仪器参数设置与调节（六）仪器参数设置与调节 25目的：目的：消除患者紧张、焦虑情绪 病人能耐受不愉快的治疗过程，并能对语言和轻触摸刺激作出合适的反应，同时
12、保持足够的心肺功能。药物药物：芬太尼（镇痛）咪唑安定（镇静和遗忘）给药方式给药方式：静脉五、超声消融五、超声消融（七）病人反应控制（七）病人反应控制-镇静镇痛的实施镇静镇痛的实施 26镇静深度（镇静深度（ramsy评分）评分）五、超声消融五、超声消融p1级 个别患者焦虑不安p2级级 清醒，安静合作清醒，安静合作p3级级 安静入睡，仅对指令有反应安静入睡，仅对指令有反应p4级级 入睡，对高声反应活跃，对轻扣眉间后声觉反应入睡，对高声反应活跃，对轻扣眉间后声觉反应灵敏灵敏p5级 入睡，对轻扣眉间和声觉反应迟钝p6级 深睡或意识消失，处于麻醉的状态（七）病人反应控制（七）病人反应控制-镇静镇痛的实施
13、镇静镇痛的实施 1、定位与监控定位与监控 消融前确定肌瘤的位置，周边毗邻关系，确定声通道上无含气脏器和骨骼，必要时使用声窗推挤装置推挤肠道和调整超声波入射角改善声通道 治疗过程中通过影像监视焦点与靶组织的空间关系，控制焦点的位置在计划治疗范围内 五、超声消融五、超声消融（八）超声消融过程（八）超声消融过程 1、定位与监控定位与监控 治疗过程中通过影像监视焦点与靶组织的空间关系，控制焦点的位置在计划治疗范围内 监控矢状位（90），显示膀胱、子宫、子宫内膜、肠道五、超声消融五、超声消融（八）超声消融过程（八）超声消融过程 2、计划治疗范围计划治疗范围肌瘤的治疗原则是瘤内治疗肌瘤的治疗原则是瘤内治疗
14、肌瘤完全覆盖的焦点分布范围如下：距肌瘤的上下（头足）、左右边界510mm 距内膜15mm 距肌瘤深面（骶骨侧）边界10mm 距肌瘤浅面（腹壁侧）边界10mm （焦点至骶骨表面的距离必须大于15mm）由点线面组合方式覆盖肿瘤 五、超声消融五、超声消融（七）超声消融过程（七）超声消融过程 3、剂量调节剂量调节依据：病人的耐受性和靶区灰度变化调节内容：功率、照射时间、冷却时间试探剂量：功率350400W，照射1秒剂量参数：功率 剂量投放强度 总照射时间五、超声消融五、超声消融（七）超声消融过程（七）超声消融过程 4、停止治疗标准（有效剂量投放标准）停止治疗标准（有效剂量投放标准）扩散性的团块状灰度覆
15、盖整个治疗区扩散性的团块状灰度覆盖整个治疗区整体灰度增加，整体灰度增加，需要结合剂量参数达到计划治疗剂量时可停止治疗五、超声消融五、超声消融（七）超声消融过程（七）超声消融过程 1、局部降温、局部降温2、观察生命体征、观察生命体征2小时小时3、观察腹部体征、排尿排便情况、观察腹部体征、排尿排便情况4、观察会阴部和双下肢有无疼痛、感觉和运动障碍、观察会阴部和双下肢有无疼痛、感觉和运动障碍5、预防感染、预防感染 6、饮食：治疗后、饮食：治疗后224小时可进流质饮食；小时可进流质饮食；24小时后无小时后无异常可逐步恢复正常饮食异常可逐步恢复正常饮食 7、给予护理、避孕等指导、给予护理、避孕等指导五、
16、超声消融五、超声消融（八）治疗后处理（八）治疗后处理 超声消融治疗的副作用少见，一般不需要处超声消融治疗的副作用少见，一般不需要处理，但要提高警惕、积极预防、严密观察，理，但要提高警惕、积极预防、严密观察，需要处理时积极处理。需要处理时积极处理。五、超声消融五、超声消融（九）可能的副反应的预防和处理（九）可能的副反应的预防和处理（1）发热）发热（2）皮肤毒性）皮肤毒性（3）下肢疼痛）下肢疼痛（4）腹膜刺激征）腹膜刺激征（5）骶尾部和）骶尾部和/或臀部疼痛或臀部疼痛（6）肠道损伤和穿孔）肠道损伤和穿孔（7）肌瘤排出）肌瘤排出（8）其他：治疗区胀痛、便秘、血尿、膀胱刺）其他：治疗区胀痛、便秘、血尿
17、、膀胱刺激感、尿潴留、阴道分泌物异常、第一次月经激感、尿潴留、阴道分泌物异常、第一次月经量增多、继发感染等量增多、继发感染等五、超声消融五、超声消融（九）相关副反应（九）相关副反应治疗后治疗后1月内超声造影或增强月内超声造影或增强MRI测定肌瘤消测定肌瘤消融范围融范围消融后消融后3、6、12、18、24个月影像学随访肌个月影像学随访肌瘤体积变化瘤体积变化 3月缩小月缩小4550，6月缩小月缩小60左右，左右，84%的患者治疗后的患者治疗后6月肌瘤缩小超过月肌瘤缩小超过50 五、超声消融五、超声消融（十）随访和转归（十）随访和转归五、超声消融五、超声消融（十）随访和转归（十）随访和转归治疗后治疗
18、后10个月个月治疗前治疗前治疗后即刻治疗后即刻五、超声消融五、超声消融超声消融后超声消融后1010月月超声消融后超声消融后4.54.5月月 pre-HIFU 14 d post-HIFU超声消融后超声消融后2 2周周 治疗前治疗前 五、超声消融五、超声消融Before1mo3ms 7ms 子宫肌瘤逐渐缩小、消失子宫肌瘤逐渐缩小、消失五、超声消融五、超声消融The submucous fibroid has expulsed at 4 weeks after ablation粘膜下肌瘤治疗后排出粘膜下肌瘤治疗后排出五、超声消融五、超声消融第二节第二节 子宫腺肌病的子宫腺肌病的超声消融治疗超声消融
19、治疗1、定义2、病理3、发病机理4、诊断和鉴别诊断 （临床表现、影像学）5、治疗现状6、超声消融治疗 指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层一、一、定义定义 指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位 约约15%40%的子宫腺肌病与子宫内膜异位症同的子宫腺肌病与子宫内膜异位症同时存在，而易与周围组织发生粘连时存在，而易与周围组织发生粘连.Endometriotic nodules were observed on the ascending colon(B),p镜
20、检：肌层内有岛状分布镜检：肌层内有岛状分布的子宫内膜腺体与间质的子宫内膜腺体与间质.二、病理二、病理弥漫型弥漫型局限型局限型对称型对称型非对称型非对称型n子宫腺肌病子宫腺肌病肌壁中粗厚的肌纤维带和微腺腔，腔中可见肌壁中粗厚的肌纤维带和微腺腔，腔中可见陈旧血液陈旧血液.p 病因不明，基底层内膜细胞增生、病因不明，基底层内膜细胞增生、侵入到肌层间质的结果侵入到肌层间质的结果 p 理论理论 遗传遗传 损伤损伤 高雌激素血症高雌激素血症 病毒感染病毒感染三、发病机理三、发病机理p 子宫肌层内异位病灶来源于子宫肌层内异位病灶来源于子宫内膜子宫内膜基底层基底层，故对激素类药物缺乏反应，故对激素类药物缺乏反
21、应.p 月经期病灶内异位子宫内膜水肿、出月经期病灶内异位子宫内膜水肿、出血刺激子宫肌壁痉挛性收缩血刺激子宫肌壁痉挛性收缩.三、发病机理三、发病机理n子宫均匀增大，一般小于子宫均匀增大，一般小于12孕周大小孕周大小n经量增多、经期延长、排卵期出血经量增多、经期延长、排卵期出血n继发性、渐进性、痉挛性痛经继发性、渐进性、痉挛性痛经n间断性腹部疼痛、性交痛、性欲减退间断性腹部疼痛、性交痛、性欲减退n不孕不孕.四、诊断四、诊断p临床表现临床表现指月经期疼痛，常呈痉挛性，集中在下腹指月经期疼痛，常呈痉挛性，集中在下腹部，其他症状包括头痛、乏力、头晕、恶部，其他症状包括头痛、乏力、头晕、恶心、呕吐、腹泻、
22、腹胀、腰腿痛心、呕吐、腹泻、腹胀、腰腿痛.妨碍正常活动，需要药物治疗（妨碍正常活动，需要药物治疗（OTC或或处方药）的痛性月经处方药）的痛性月经.四、诊断四、诊断 子宫均匀增大，轮廓尚清楚子宫均匀增大，轮廓尚清楚.子宫肌层不对称增厚，子宫肌层不对称增厚，回声不均回声不均.子宫内膜线稍弯曲，或无改变子宫内膜线稍弯曲，或无改变.子宫肌层子宫肌层有时可见大小不等的无回声区有时可见大小不等的无回声区.四、诊断四、诊断Andreotti RF.The Sonographic Diagnosis of Adenomyosis.Ultrasound Quarterly.2005 a.子宫后壁肌层回声不均质，
23、包括低子宫后壁肌层回声不均质，包括低回声的肥大的平滑肌和高回声的异位回声的肥大的平滑肌和高回声的异位子宫内膜岛和低回声的线状条纹子宫内膜岛和低回声的线状条纹Hypoechoic linearb.子宫肌层回声不均质，子宫内膜和子宫肌层回声不均质，子宫内膜和肌层连接处可见一囊性区域，为扩大肌层连接处可见一囊性区域，为扩大的子宫内膜岛或出血灶的子宫内膜岛或出血灶Dilated gland or hemorrhagic focus四、诊断四、诊断T2加权像）加权像）内膜为高信号，其周围围绕低信号的结合内膜为高信号，其周围围绕低信号的结合带，局灶性或弥漫性增宽带，局灶性或弥漫性增宽.结合带的厚度结合带的
24、厚度12mm，且结合带为高低不，且结合带为高低不等的信号等的信号病灶内出血时可见到大小不等的高信号病灶内出血时可见到大小不等的高信号无明确边界无明确边界可见线状高信号条纹可见线状高信号条纹四、诊断四、诊断T1加权像）加权像）局灶的高信号局灶的高信号四、诊断四、诊断弥漫性子宫腺肌病弥漫性子宫腺肌病 ：结合带明显增宽，病灶内散在斑点状高信号。：结合带明显增宽，病灶内散在斑点状高信号。A captured from Ascher SM.Benign myometrial conditions:leiomyomas and adenomyosis.Top Magn Reson Imaging.2003
25、 Aug;14(4):281-304.T2加权像加权像四、诊断四、诊断结合带增宽，病灶边界不清，内见到大小不等的高信号结合带增宽，病灶边界不清，内见到大小不等的高信号T2WIT1WI四、诊断四、诊断经阴道超声显示为子宫后壁经阴道超声显示为子宫后壁42mm38mm不均质不均质回声实性包块，有包膜，提示子宫肌瘤回声实性包块，有包膜，提示子宫肌瘤。局限型子宫腺肌病局限型子宫腺肌病：T1、T2加权像，病灶加权像，病灶内散在斑点状高信号内散在斑点状高信号四、诊断四、诊断lUterine fibroid appears as sharply marginated,low-signal-intensity
26、masses relative to the myometrium(A);lThe diagnostic criteria to diagnose adenomyosis is focal or diffuse widening of the low-signal-intensity junctional zone was greater than 12 mm or an ill-defined,low-signal-intensity myometrial mass(B).四、诊断四、诊断五、传统治疗五、传统治疗n改善症状（痛经和/或月经量多）六、超声消融六、超声消融（一）治疗目的（一）治疗
27、目的n选择性消融部分子宫内膜异位病灶.n使病灶范围减少.n异位的子宫内膜功能丧失.（二）治疗原理（二）治疗原理 有症状的子宫腺肌病 单层子宫壁厚度30mm 声通道上无骨骼及固定含气脏器遮挡 六、超声消融六、超声消融（三）适用范围（三）适用范围 对称弥漫型：若前壁和后壁的厚度对称弥漫型：若前壁和后壁的厚度 超过超过30mm，前后壁均需要进行消融，前后壁均需要进行消融.非对称弥漫型：仅消融厚度超过非对称弥漫型：仅消融厚度超过 30mm的子宫壁的子宫壁.局限型：仅消融局部病灶局限型：仅消融局部病灶.六、超声消融六、超声消融（四）治疗范围（四）治疗范围 治疗经过与子宫肌瘤相同，需要经过定位、治疗经过与
28、子宫肌瘤相同，需要经过定位、治疗前准备，在镇静镇痛及影像实时监控治疗前准备，在镇静镇痛及影像实时监控下，点、线、面组合扫描完成治疗。下，点、线、面组合扫描完成治疗。六、超声消融六、超声消融（五）消融治疗过程（五）消融治疗过程p 约90的患者可获得不同程度的症状缓解，其中94第一个月经周期即缓解，个别病例需要3个月经周期 p需要注意合并盆腔子宫内膜异位症的患者治疗后可能无明显的症状改善 六、超声消融六、超声消融（六）（六）临床转归临床转归 A 45-year-old women who underwent HIFU ablation for adenomyosis.六、超声消融六、超声消融Ade
29、nomyosis in a 36-year-old patient.(A).Pretreatment T2-weighted MR image shows a 5.1cm junctional zone.(B).Pretreatment T1-weighted contrast-enhanced MR image shows the perfused uterus.(C).Three months after treatment,T1-weighted contrast-enhanced MR image shows the width of junctional zone regressed
30、 by 21%.六、超声消融六、超声消融A focal adenomyosis in a 45-year-old patient.(A).Pretreatment T2-weighted MR image shows a 4.1cm junctional zone.(B).Posttreatment immediately,T1-weighted contrast-enhanced MR image showing the nonperfused region was 3.63.73.3cm.六、超声消融六、超声消融p治疗范围治疗范围 子宫腺肌病为非肿瘤疾病，治疗目的是改善临床症状。子宫腺肌病
31、病灶与周围分界不清，因此，治疗范围不可能是全部病灶。p 治疗耐受性治疗耐受性 子宫腺肌病患者病灶局部前列腺素含量较高，对疼痛或不适的感觉比较明显，与痛经相关，平常痛经症状越重，治疗中疼痛反应越明显。p超声剂量超声剂量 子宫腺肌病能量沉积较子宫肌瘤困难，因此，有必要提高声功率，获得更大体积的消融及更好的临床症状缓解。六、超声消融六、超声消融（七）特点（七）特点六、超声消融六、超声消融（八）注意事项（八）注意事项n 因为病灶的边界不清，很难确定病灶的边缘因为病灶的边界不清，很难确定病灶的边缘.n 子宫腺肌病可波及到子宫的浆膜面子宫腺肌病可波及到子宫的浆膜面.n 病灶反复出血，可导致子宫与周围组织器官病灶反复出血，可导致子宫与周围组织器官粘连粘连(特别是肠道特别是肠道)，粘连作为界面吸收超声，粘连作为界面吸收超声能量，导致肠道损伤的风险增加能量，导致肠道损伤的风险增加.n 良性病变，治疗的安全性是第一要素良性病变，治疗的安全性是第一要素.六、超声消融六、超声消融教师联系方式：陈锦云教师联系方式：陈锦云 电电 话：话：13668029697 邮邮 箱：箱：
