1、妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病Gestational trophoblastic disease,GTD病例病例l35岁，“停经8周，阴道少量出血1周”l平素月经规律，6/28天，LMP：2013.9.12,停经42天自测尿妊娩（+），伴恶心、呕吐等早孕反应，近1周阴道少量出血，伴下腹隐痛。lG0l既往体健l查体：外阴已婚型，阴道畅，内有少量暗红色血，宫颈光，口闭，子宫前位，如孕12周大小，质软，压痛（-）。双侧附件区科触及5cm囊性肿物，活动，无压痛。l进一步检查？l初步考虑可能的诊断？l接下来该怎么办？概述lGTD：来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，滋养细胞异常增生l分类：葡萄胎、侵蚀性葡萄
2、胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养叶细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor,PSTT)、上皮样滋养细胞肿瘤（ETTa）l妊娠滋养细胞肿瘤(GTT,gestational trophoblastic tumor):GTD中除葡萄胎以外的全部病变发病率l全世界各地报道的发病率各不相同，以亚洲、非洲和拉丁美洲为最高。l在美国葡萄胎在治疗性流产中的发生率为1/600，所有妊娠中的发病率为1/10001/2000。约20%患者在吸宫后因恶性病变需继续治疗。l妊娠期癌发生于1/20000-40000妊娠中。lPSTT和ETT比绒癌和葡萄胎少见的多高危因素l极端的生育年龄。极
3、端的生育年龄。40岁以上的妇女发病风险增加5.2倍，而小于20岁的妇女发病风险增加1.5倍。持续性的GTD多见于年龄较大患者l自然流产史l既往有葡萄胎史。再发生葡萄胎的风险增加1020倍如果既往有两次葡萄胎史，则再发的风险增加40倍。而足月妊娠和活产是保护性因素l种族。亚洲妇女的风险增加，而非裔美洲妇女比白人妇女患GTD的风险低l较低社会经济地位及饮食习惯l早期胚胎死亡，营养，病毒感染l精子或卵子的异常受精：空卵受精学说 Fertilization of an empty egg 双精子受精 Dispermy发生原因发生原因Complete MolePartial Mole葡萄胎葡萄胎Hyda
4、tidiform molel绒毛滋养细胞的良性疾病：完全性葡萄胎恶变率高，部分性葡萄胎恶变率低l组织学特点：l滋养细胞不同程度增生l绒毛间质水肿，绒毛扩大呈水泡状l间质内血管消失l 葡萄样水泡大小不一，直径自数毫米至数厘米。l 水泡壁薄透亮，内含粘性液体，绒毛杆将其相连。l 水泡间隙充满血液及凝血块。病理l滋养细胞增生l绒毛水肿l绒毛间血管消失病理Complete hydatidiform molePartial hydatidiform mole临床表现临床表现l症状：l停经后阴道不规则出血：排水泡样组织l妊娠剧吐：出现早、重l妊娠期高血压疾病：孕20周前，可子痫l甲状腺功能亢进l喀血：胸片
5、正常l体征：子宫异常增大，无胎心，卵巢黄素化囊肿FeatureComplete MolePartial MoleFetal or embryonic tissueor membranesAbsentUsually presentVillous capillariesUsually absent when present,no fetal blood cellsUsually present may contain fetal blood cellsHydatidiform swelling of chorionic villiDiffuseFocalTrophoblastic hyperpla
6、siaUsually presentMild and focalMalignant potential15%25%5%10%Karyotype46,XX;46,XY69,XXX;69,XXYFeatures of Complete and Partial Hydatiform MolesPresenting Symptoms and Signs in Patients with Complete and Partial Molar PregnancySignComplete Mole(%)Partial Mole(%)Vaginal bleeding9773Enlarged uterine s
7、ize514Hyperthyroidism 70Preeclampsia273Hyperemesis gravidarum260Theca-lutein cysts500Acute respiratory distress20诊断诊断l症状l体征l人绒毛膜促性激素测定：hCG持续上升l超声检查：snowstorml流产l双胎妊娠l羊水过多l绒毛水肿变性鉴别诊断鉴别诊断预后：恶变高危因素预后：恶变高危因素l年龄大于40岁l子宫明显大于正常停经月份l血hCG40,000 IU/L，尿hCG100,000 IU/Ll小水泡l黄素化囊肿6cml二次刮宫仍可见活跃滋养细胞l不易随访无高危因素，恶变率20
8、%治疗治疗l清宫:易穿孔，可二次吸宫l子宫切除:不能防止恶变l黄素化囊肿：可自然消退，扭转则手术l甲亢、妊娠期高血压疾病：对症后清宫l预防性化疗：血hCG100000 IU/L；子宫明显增大；黄素化囊肿6cm，年龄40岁等随访随访l至少两年：hCG、胸片、B超l清宫后每周测hCG至正常l正常后每3个月测定1次l一年后每半年测定一次l避孕至少一年，最好工具避孕gestational trophoblastic tumorGTT侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎invasive molel均来自葡萄胎，多发生在葡萄胎清除半年内，恶性度低l葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至其它部位l镜下可见绒毛临床表现临床表现l
9、原发灶表现l葡萄胎排出后阴道不规则出血lhCG持续不正常或正常后再次升高l子宫不能恢复正常大小l黄素化囊肿持续存在l腹痛，腹腔内出血l转移灶表现：肺最常见l喀血、阴道蓝紫色结节诊断及治疗诊断及治疗诊断l病史及临床表现l辅助检查lhCG连续测定l超声l病理治疗：同绒癌绒毛膜癌绒毛膜癌choriocarcinomal高度恶性的滋养叶细胞肿瘤lGestational choriocarcinoma/secendary-choriocarcinoma：继发于正常或异常妊娠后，由妊娠时滋养细胞恶变而成lNon-gestational choriocarcinoma/primary choriocarci
10、noma:与卵巢或睾丸的恶性肿瘤同时存在，原始生殖细胞异常分化妊娠性绒癌妊娠性绒癌l50%继发于葡萄胎，清宫一年以上l25%流产l25%足月产l少数异位妊娠足月产足月产流流 产产葡萄胎葡萄胎侵蚀性侵蚀性葡萄胎葡萄胎半年内半年内绒绒 癌癌 一年后一年后异位妊娠异位妊娠l病理：侵犯宫壁 出血坏死 没有绒毛结构l转移：血行播散，肺最常见，其次为阴道、脑、肝临床表现临床表现l阴道出血 l腹痛：穿透宫腔或其它脏器l盆腔包块：子宫增大、黄素化囊肿l转移灶表现：80%的子宫外病灶的绒癌患者会累及肺脏，30%会累及阴道，10%累及肝脏和中枢神经系统 l肺：大小部位不同症状不同l阴道：出血量大l脑：致死主要原因
11、诊断诊断l病史、临床表现、辅助检查l辅助检查：lhCGl影像学检查：超声、CT、MRIl病理发生来源发生来源侵葡侵葡 葡萄胎葡萄胎绒癌绒癌50%50%葡萄胎葡萄胎25%25%流产流产25%25%足月产足月产侵葡和绒癌的鉴别侵葡和绒癌的鉴别相互关系相互关系妊娠妊娠 足月（或早产）分娩足月（或早产）分娩 流产流产 宫外孕宫外孕葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒癌绒癌侵葡和绒癌的病理鉴别侵葡和绒癌的病理鉴别侵葡侵葡绒癌绒癌绒毛结构绒毛结构 有有无无侵入子宫肌层侵入子宫肌层葡萄胎葡萄胎滋养细胞滋养细胞转移转移 伴有伴有 绒毛水肿绒毛水肿出血坏死出血坏死鉴别诊断鉴别诊断葡萄胎侵葡绒癌合体细胞子宫
12、内膜炎先行妊娠无葡萄胎妊娠妊娠潜伏期无6个月无绒毛有有无无滋养细胞增生有 有无无侵蚀深度蜕膜肌层肌层浅肌层转移无有有无肝，脑转移无少多无HCG+-FIGOFIGO的的GTDGTD分期，分期，19921992期期别别肿瘤特点肿瘤特点 期仅局限于子宫期超出子宫但限于盆腔期肺转移期所以其他部位转移各期又可根据WHO预后评分指数分为高危或低危。2000FIGO,GTT预后评分预后评分(7分，高危分，高危)预后因素预后因素评评 分分 0 0分分 1 1分分 2 2分分 4 4分分 年龄（岁）年龄（岁）39 39 3939 先行妊娠先行妊娠 葡萄胎后葡萄胎后 流产后流产后 足月产后足月产后病程（月）病程（
13、月）4 4 6 7 12 4 4 6 7 12 1212HCGHCG（U/LU/L）10103 3 10 103 310104 4 10 105 510106 6 10106 6肿瘤大小（肿瘤大小（cmcm）3 5 3 5 5 5转移部位转移部位 脾肾脾肾 消化道消化道.肝肝 脑脑转移个数转移个数 1 4 5 8 1 4 5 8 8 8以前治疗后复发以前治疗后复发 单一药单一药 两种药以上两种药以上 l化疗为主：化疗为主：l大剂量，多途径，联合用药。大剂量，多途径，联合用药。l5-FU CTX KSM ACT-D MTXl手术及放疗为辅手术及放疗为辅l随访：至少五年到终身随访：至少五年到终身无
14、转移和低转移风险组：lWHO预后评分6分可以认为是低危组l推荐的初始治疗是MTX或放线菌素D单药化疗。l需按预先制定的计划给药，直至血-hCG检测两次以上阴性。血清-hCG阴性后，应该继续巩固化疗13个疗程。l如果化疗2个疗程后-hCG持续不降或升高，则认为该患者对化疗耐药，应立即换用其他药物。如果两种药物单药化疗都耐药，则应采取联合化疗。l未发生转移的患者比低危转移的患者更不倾向于二线化疗药。85%-95%可以通过单药不切除子宫达到治愈。低危患者的治愈率为100%，复发率小于5%。高危转移组l如WHO预后评分7分（表46-3）患者为高危组。l对高危组患者推荐使用联合化疗,EMA-CO（足叶乙
15、甙+MTX+放线菌素D+环磷酰胺+长春新碱）。l应持续给药，直至连续3周-hCG正常或出现不可耐受的副反应时，方可停药。-hCG正常后还需巩固化疗2疗程。预后相关因素预后相关因素l临床分期l病理分级l治疗方案的正确选择l病人的机体免疫状态l病人的社会经济状况l家庭及社会的有效支持脑转移脑转移疗后双肺转移双肺转移（化疗后）双肺转移疗后复查CT再次疗后肝脾转移KEY POINTSlGestational trophoblastic disease(GTD)comprises a spectrum of interrelated conditions originating from the pla
16、centa.lHistologically four distinct clinicopathologic forms are recognized:complete and partial hydatidiform moles,invasive mole,choriocarcinoma,and placental site trophoblastic tumor.lDiagnosis and management can be based solely on history,elevated levels of human chorionic gonadotropins,and metast
17、atic workup.KEY POINTSlThree main systems have been used to categorize patients with gestational trophoblastic disease:the WHO prognostic index score,the anatomic FIGO classification,and the clinical classification system.lRecently FIGO revised its classification to include both the anatomic stages
18、and a modified WHO prognostic score.The new FIGO risk index also standardized the radiologic studies to be used for determining the number and size of metastases.lAt present with quantitative assays for-hCG and the use of different protocols of chemotherapy,most women with gestational trophoblastic disease can be cured and their reproductive function preserved even when the disease is widely disseminated.
