1、重庆医科大学附属第二医院重庆医科大学附属第二医院胸心外科胸心外科 朱朱 冰冰 肺癌的外科治疗肺癌的外科治疗Surgical treatment of lung cancer Surgical treatment of lung cancer 目前肺癌主要采取以外科手术为主的综合治疗。首选疗法是外科手术，它是唯一可能将肺癌治愈的方法。也是早期肺癌首选和最有效的治疗方法。肺癌的外科治疗技术目前已基本定型:解剖肺叶切除区域淋巴结系统切除。u原发性支气管肺癌（Primary bronch-ogenic carcinoma）：原发于肺部的恶性肿瘤，90从支气管上皮化生而来,又叫支气管肺癌，简称肺癌（Lu
2、ng cancer)。u近二十年，发病率、病死率持续上升，工业发达国家已占恶性肿瘤之首，我国近十余年来肺癌发病率亦由70年代的第四、五位上升至首位。u男性女性351，40岁以上发病，多在60-79岁。一、吸烟：8090%的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.340%与吸烟有关。危险度：纸烟高于雪茄和烟斗；二手烟危险性增加50%。二、职业致癌因素在美国，15%男性肺癌和5%女性肺癌与职业因素有关。石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬、镍、氡、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油、多环芳烃等三、空气污染 小环境 大环境四、电离辐射五、饮食与营养六、慢性感染七、遗传、基因突变癌基因 抑癌基因的改变基因异常表达（P53
3、、B1）（一）以病变发生的部位分型 中央型中央型：病变发生在段及段支气管以上的。占3/4 左右，鳞癌和小细胞未分化癌多见。周围型：周围型：病变发生在段支气管以下的。占1/4 左右，以腺癌多见。中央型生长在主支气管或叶支气管近肺门者生长在主支气管或叶支气管近肺门者周围型生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边1、非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC)（1）鳞状上皮细胞癌（鳞癌）:最常见,占肺癌4050，多为中央型，生长较缓慢，有向管腔内生长倾向。肿瘤中央亦形成空洞。淋巴转移为主，血行转移较晚。对放化疗较敏感。（2）腺癌
4、：发生率次于鳞癌，女性多见，与吸烟关系不大。多属周围型，有向管腔外生长倾向。血行转移较鳞癌早，易累及胸膜产生胸腔积液。近年来超越鳞癌成为最常见肺癌。肺支气管肺泡癌属腺癌类型，结节型和弥漫型之分。对放化疗不敏感，预后更差。存在：鳞腺癌（3）大细胞未分化癌（大细胞癌）：包括巨细胞癌和透明细胞癌，发生肺门附近，或肺边缘支气管，转移比小细胞未分化肺癌晚，手术机会比小细胞未分化癌多。（4）其它鳞状细胞癌鳞状细胞癌(30%)最常见于男性最常见于男性与吸烟密切相关与吸烟密切相关(剂量依赖性剂量依赖性)倾向于局部播散倾向于局部播散更容易从痰中检出更容易从痰中检出编码解毒蛋白质编码解毒蛋白质/抗氧化剂效应蛋白抗
5、氧化剂效应蛋白质的基因高表达质的基因高表达肺癌的类型肺癌的类型:非小细胞肺癌非小细胞肺癌(NSCLC)腺癌腺癌(30-50%)是妇女和非吸烟者最常见的肺癌类型是妇女和非吸烟者最常见的肺癌类型常常为周围型病变常常为周围型病变全世界范围内的发病率在增加全世界范围内的发病率在增加编码小气道相关和免疫相关蛋白质的编码小气道相关和免疫相关蛋白质的基因高表达基因高表达经常报告经常报告K-ras基因突变基因突变支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型大细胞癌大细胞癌(10-25%)很原始的未分化细胞很原始的未分化细胞通常为周围型病变通常为周围型病变有高度转移倾向有高度转移倾向2、小细胞肺癌(
6、Small cell lung cancer,SCLC)占肺癌20%，包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。多为中央型，生长快，恶性程度高，早期可淋巴及血性转移，对放化疗最敏感，可迅速耐药，预后最差。具体神经内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、组胺、儿茶酚胺等物质，可引起类癌综合征。u直接扩散：支气管壁、邻近肺叶、胸膜、胸壁、纵隔（心包、心脏、大血管、食管、神经）、膈肌。u淋巴转移：各型均可出现，以腺癌多见，常出现癌性淋巴管炎，转移淋巴结成串融合。向支气管旁、隆突下、肺门、纵隔、对侧肺门、锁骨上等淋巴结转移。u血行转移：小细胞肺癌多见，癌细胞侵入小静脉而发生远处转移，最常见转移部位：
7、骨、肝、脑、肾上腺等。原发肿瘤引起的症状原发肿瘤引起的症状u咳嗽咳嗽u咯血咯血u喘鸣喘鸣u胸闷、气急胸闷、气急u体重下降体重下降u发热发热肺癌主要就诊症状的基线数据肺癌主要就诊症状的基线数据020406080100咯血咯血食欲下降食欲下降疼痛疼痛咳嗽咳嗽呼吸困难呼吸困难病人百分率病人百分率(%)u胸痛u呼吸困难u吞咽困难u声音嘶哑u上腔静脉阻塞综合征u何纳氏(Horner)综合征上腔静脉综合征superior vena cava syndrome u肺上沟瘤(Pancoast)：上叶尖部胸廓入口处肺癌 侵犯压迫臂丛神经、颈交感神经节、锁骨下动静脉、常伴第13肋骨受累。出现何纳氏综合征、上腔静脉
8、综合征、胸肩部疼痛。u肺癌转移至脑、中枢神经系统u转移至骨骼u转移至肝u转移至淋巴结 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，称副癌综合征。可先于其它症状出现。u肥大性肺性骨关节病：杵状指（趾）和肥大性骨关节病，多见于鳞癌。u分泌促性腺激素u分泌促肾上腺皮质激素样物：Cushing综合征，浮肿，高血压，尿糖增高。u分泌抗利尿激素：抗利尿激素分泌不当综合征，水中毒表现，恶心、呕吐、食欲下降、乏力、嗜睡、定向障碍等u神经肌肉综合征：表现中枢、周围神经和肌肉病变。u高钙血症：骨转移或异生性甲状旁腺样激素引起。u类癌综合征：5-HT分泌过多。七、影像学及其它辅助检查X X线检查线检查
9、:胸透胸透 胸片胸片 断层断层 最常用的最常用的痰细胞学检查痰细胞学检查支气管镜检查支气管镜检查 可以明确诊断的可以明确诊断的CTCT、MRIMRI纵隔镜检查纵隔镜检查 胸腔镜检查胸腔镜检查放射性核素肺扫描检查放射性核素肺扫描检查经胸壁穿刺活组织检查经胸壁穿刺活组织检查转移病灶活检转移病灶活检胸水检查胸水检查开胸探查开胸探查中央型线表现（一）胸部X检查（2）周围型线表现肺泡癌 肺部检查CT较MRI分辨率更高，更能发现小病灶，纵隔及肺门淋巴结，螺旋CT还可进行三维重建，明确病灶与周期血管、气管的关系。MRI对血管及神经系统分辨率优于CT（二）胸部CT和磁共振（MRI）肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组
10、织，以18F脱氧葡萄糖作为示踪剂，进行PET显像，可发现高代谢的肿瘤，常用于检测原发灶及肿瘤转移情况，目前也有用于查体。目前我院使用PET-CT在显示肿瘤的同时，可同时准确CT定位。但也有假阳性或假阴性。（三）正电子发射断层扫描（PET）全身PET显像 简单、有效的早期确诊的方法，阳性率达7090，多次送检可提高阳性率。注意鼻咽癌和食道癌有时也可阳性。可直视病变、刷检、活检、灌洗等u经胸壁穿刺活组织检查，主要用于周围型肺癌(气胸、血胸、感染、针道转移）u锁骨上、颈淋巴结穿刺或切除（七）纵隔镜检查（八）胸水细胞学检查（九）剖胸探查、胸腔镜uTPA（组织多肽抗原）uTPS（组织特异性多肽抗原）uS
11、CCA（鳞癌抗原）uCyfra21-1(血清骨胶素）CK19uNSE（神经特异性烯醇化酶）uCEA（癌胚抗原）uCA242、CA199、CA153、CA125几个需要遵循的原则警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现从常规到复杂从无创到有创重视获取病理学诊断细胞学,组织学早诊断是提高肺癌生存率的关键 防癌普查：定期胸部X线、CT检查、肿瘤标志物检测下列两种情况应行排癌检查：下列两种情况应行排癌检查：6 6、反复同一部位肺炎；、反复同一部位肺炎；7 7、孤立性圆形病灶；、孤立性圆形病灶；8 8、原肺结核，病灶稳定，而形态、性质、原肺结核，病灶稳定，而形态、性质 改变；改变；9 9、无中毒症状的
12、胸腔积液；、无中毒症状的胸腔积液；1010、杵状指（趾）和肥大骨关节病等有肺、杵状指（趾）和肥大骨关节病等有肺 外表现。外表现。u周围型肺癌：结核球、肺脓肿、错构瘤、纤维瘤、软组织肉瘤、炎性假瘤、结核性胸膜炎等鉴别u中央型肺癌：肺门淋巴结结核，肺炎，恶性淋巴瘤、支气管腺瘤、胸腺瘤、神经纤维瘤u肺泡癌：粟粒性肺结核u癌性胸水：结核性渗出性胸膜炎小细胞肺癌：发病率仅次于鳞癌年龄较轻 40左右男性多于女性 与吸烟有关大多为中央型恶性程度高 生长快 较早出现淋巴(为主)血行广泛转移对放疗 化疗敏感预后最差小细胞肺癌局限期:化-手术/放疗-化广泛期:化疗为主几种特殊情况的治疗恶性胸水胸腔内化疗,胸膜固化
13、剂,全肺全胸膜切除上腔静脉压迫综合征:冲击放化疗骨转移:放射止痛、期小细胞肺癌，全身化疗12个周期后，可以手术治疗小细胞肺癌在较早阶段就已发生远处转移，手术很难治愈。可采用化疗手术化疗，化疗放疗手术化疗 手术治疗放疗化疗分子靶向治疗中医中药生物治疗根据AJCC 2010临床分期以及2010中国癌临床指南、期的非小细胞肺癌；期非小细胞肺癌，病变局限于同侧胸腔且能行根治性切除，或病灶虽侵犯胸壁、心包、大血管，但范围局限且技术上能行切除者；临床高度怀疑肺癌或不能排除肺癌的可能性，经各种检查不能确诊，估计病灶能切除者；无手术指征的期肺癌，经化、放疗后，病灶明显缩小，全身情况允许，可考虑手术治疗；70-
14、80%70-80%肺癌患者在明确诊断时已失去手术肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会机会手术治疗仍然是肺癌最重要最有效治疗手手术治疗仍然是肺癌最重要最有效治疗手段段目前我国手术切除率目前我国手术切除率85%85%97%97%术后术后3030天死天死亡率亡率2%52%5年生存率为年生存率为30%30%40%40%非小细胞肺癌T1（或T2N0M0）病例经手术治疗后，约有半数的人能获得长期生存，有的报告其5年生存率可达70以上。期及期病例生存率则较低。据统计，我国目前的肺癌手术的切除率为8597，术后30天死亡率在2以下，总的5年生存率为3040。肺癌外科治疗的现状：大力提倡以外科手术为主的肺癌多学科
15、综合治疗肺癌外科治疗的原则（重点）：最大限度的切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结尽可能保留健康肺组织最大限度的保护肺功能 肺切除的范围，决定于病变的部位和大小。对周围型肺癌，一般施行肺叶切除术；对中心型肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。对于已侵犯胸膜、胸腔、心包、大血管或其他邻近器官组织（T3、T4）而淋巴结分期为N0或N1者，可根据情况（如能切除者）进行扩大的肺切除术，例如联合胸壁切除及重建术、心包部分切除术、胸膜剥脱术、左心房部分切除、大血管部分切除重建等手术，胸外转移胸外转移 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 腋部淋巴结腋部淋巴结远处转移远处转移 脑脑 肝肝 骨器官骨器官广泛肺门广泛肺门 纵隔淋
16、巴结转移纵隔淋巴结转移胸膜转移胸膜转移 侵及胸壁侵及胸壁 肋骨肋骨心心 肝肝 肾肾 等脏器功能障碍全身情况差等脏器功能障碍全身情况差1完善术前检查：包括：血常规，电解质，肝肾功能，心电图，肺功能，胸部及上腹部CT，头颅MRI，纤维支气管镜检查，同位素骨扫描，必要时行纵隔镜检查和PETCT检查等。肺切除术是在全身麻醉下进行的常规手术 病人入院后医护人员会正确引导其消除手术恐惧心理，建立起战胜疾病的信心获得对手术过程的感性认识，逐步打消疑虑。改善全身营养状况，增强对大手术的耐受能力。手术前一定要戒烟，吸烟对肺部手术有不利的影响。术前超声雾化、预防性应用敏感抗生素等措施，减少术后并发症的发生。指导患
17、者如何锻炼肺功能和有效咳嗽、排痰。积极处理治疗合并疾病。手术前后医护人员和患者及家属之间进行有效的沟通、配合十分重要。让患者及家属了解手术方案，确定手术方式和日期。告知手术风险，签署知情同意书是手术前必须进行的程序。解剖性肺叶切除加系统肺门纵隔淋巴结清扫 (解剖肺叶切除+区域淋巴结切除术)肺癌楔形切除术肺癌楔形切除术+区域淋巴结切除术肺叶切除（全肺）+受侵组织器官（包括部分心脏、大血管）切除重建袖式肺叶切除、隆突成形肺叶切除胸腔镜微创解剖肺叶切除+区域淋巴结切除术传统开胸肺癌根治术:1.经典切口 2.小切口胸腔镜肺癌根治术:1.胸腔镜辅助小切口 2.全胸腔镜微创切口1.经典的肺切除手术均采用胸
18、部后外侧切口，长约30厘米左右，需要切断前锯肌、背阔肌、斜方肌等胸壁肌肉，切除或切断部分肋骨2.小切口开胸（MSMT）,手术时沿前锯肌肌纤维方向分开，保留背阔肌的完整性，不切断肌肉和胸背、胸长神经，不切除肋骨并尽量不切断肋骨，使得开胸和关胸时间明显缩短，病人术后疼痛轻微，上肢及肩关节活动无明显受限。目前达到普遍认可的适应症有：期，直径5cm以下的早期周围型肺癌，无明显纵隔肺门区淋巴结肿大，无明显胸膜增厚钙化。存在争议的适应症：期：与肺叶支气管无关的中央型肺癌，汇总区淋巴结无明显钙化、肺门及纵膈区淋巴结小于1.5cm且未融合成团及部分a患者。目前适应症：所有能切除的肺部肿瘤（直径小于5CM)A.
19、手术切口小创伤小（一般35cm），美观，更利于患者接受手术。B.放大成像系统能使术者更精细准确的操作手术器械。C.术中出血少，减少失血对机体的创伤。D.疼痛轻，切口小，自然间隙进入胸腔，未使用肋骨撑开器。E.术后肺功能受损较小，提高了手术适用范围。为一部分高龄，高危因素的早期肺癌患者提供了手术治疗机会 f.远期更好的生活质量。1.术后加强呼吸道管理：雾化吸入，积极配合做有效的咳嗽，咳痰，以利于肺膨胀。2.保持胸腔引流管 通畅：多取坐位或半卧位，注意防止胸腔引流管扭曲、折叠、受压导致引流不畅。常见的肺癌手术后并发症及防治方常见的肺癌手术后并发症及防治方法如下：法如下：(1)呼吸道并发症：呼吸道并
20、发症：如痰液潴留、肺不张、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老体弱者、原有慢性支气管炎、肺气肿者发病率较高。因手术后伤口疼痛，患者不能做有效咳嗽，痰液留积造成气道阻塞、肺不张、呼吸功能不全。预防在于手术前病员能充分了解此类并发症的危险，积极做好手术前准备工作，手术后鼓励督促其作深呼吸及用力咳嗽以有效地排痰，必要时可行鼻导管吸痰或支气管镜吸痰。(2)手术后血胸、脓胸及支气管胸膜瘘：手术后血胸、脓胸及支气管胸膜瘘：其发病率很低。术后血胸是一种后果严重的并发症，必要时应及时再次剖胸止血。肺部手术时，支气管或肺内分泌物污染胸腔而至脓胸。一但发生按急性脓胸治疗。肺切除术后支气管残端癌存留，低蛋白血症及手术操作
21、不当等可致手术后支气管残端愈合不良或形成瘘管。(3)心血管系统并发症：心血管系统并发症：年老体弱、手术中纵隔与肺门的牵拉刺激、低钾、低氧及大出血常成为其诱因。常见的心血管系统并发症有手术后低血压、心律失常、心包填塞、心力衰竭等。手术后输液速度应慢速、均衡，防止过快、过量诱发肺水肿。同时作心电监护，一旦发现异常，根据病情及时处理。老年病员常伴有隐性冠心病，手术创伤的多种刺激可促使其急性发作。小小 结结 70-80%的肺癌病人在确诊时已为晚期，失去了手段根治的机会，因此，早期诊断早期治疗是提高肺癌生存率的关键。要加强肺癌的普查宣传，改变不良生活习惯，控制空气污染、加强有害职业的劳动保护，以控制肺癌的发病率。谢 谢！
