1、子宫内膜增生&子宫内膜癌Endometrial hyperplasiaEndometrial Carcinoma病例病例l王XX，29岁，因“月经不规律9年，阴道出血3个月”就诊。l平素月经规律，14岁，5-6/30天，经量中，痛经（-）。近9年来月经不规律，12-14天/3-6月，经量稍增加。近3个月来阴道淋漓出血，少于月经量，色红，无腹痛。l既往：4年前因阴道出血1个月于当地医院刮宫一次，病理为“子宫内膜复杂性增生”。l婚育史：结婚10年，未避孕，G1P0，10年前人流一次。病例病例lT：36.，P：80次/分，R：18次/分，Bp：150/90mmHg，H：158cm，WT：98kgl心
2、肺腹查体未见明显异常。l妇科查体：外阴已婚型；阴道畅，分泌物见少许咖啡色分泌物；宫颈轻糜，触血（-）；子宫中位，正常大小，活动尚可，质中，压痛（-）；附件：双附件（-）。病例病例l进行哪些检查？化验？l如何处理？月经期月经期 增殖期增殖期 排卵期排卵期 分泌期分泌期正常子宫内膜周期性变化正常子宫内膜周期性变化增生期增生期 早期分泌期早期分泌期 晚期分泌期（月经前期）晚期分泌期（月经前期）萎缩性子宫内膜萎缩性子宫内膜子宫内膜增生子宫内膜增生endometrial hyperplasial指由于异常激素状况导致的从良性到癌前期的一系列子宫内膜增生性病变l可发生于任何年龄，青春期、生殖期、围绝经期和
3、绝经后期。l常见临床表现：阴道不规则出血、月经稀发、闭经一段时间后阴道出血不止。WHO子宫内膜增生分类（子宫内膜增生分类（2003）l增生（典型性）hyperplasias without atypial不伴非典型性的单纯性增生l不伴非典型性的复杂性增生l非典型增生 atypical hyperplasiasl单纯性增生伴非典型性l复杂性增生伴非典型性单纯性增生（simple hyperplasia）复杂性增生（complex hyperplasia）功能性子宫出血时子宫内膜可呈以上两种变化功能性子宫出血时子宫内膜可呈以上两种变化atypical endometrial hyperplasia
4、轻度轻度中度中度重度重度含含 单纯性非典型增生、复杂性非典型增生单纯性非典型增生、复杂性非典型增生内膜增生与内膜癌内膜增生与内膜癌病理病理恢复恢复（%）持续持续（%）癌变癌变（%）单纯性增生复杂性增生 单纯非典型增生复杂非典型增生808079796969575719191717232314141 13 38 82929非典型增生的病理分级与癌：轻-15%；中-24%；重-45%EPIDEMIOLOGY l女性生殖道常见妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌l近年来发病率有增高趋势，美国在过去的二十年间，EC的死亡率增加一倍l有年轻化的趋势，发达国家，40岁以下患者由2/10万增长为40-50/
5、10万 （Sorosky2008）l2002年全球有198783例EC，其中50327死亡，发病率6.5/10万，为女性全部恶性肿瘤第7位，死亡率1.6/10万 （Parkin2006）EPIDEMIOLOGYl在我国，尽管缺少全国详细的统计资料，但EC也呈上升状态。l对2004-2005年中国恶性肿瘤死亡抽样回顾调查，前十位女性恶性肿瘤死亡率中，EC死亡率4.32/10万，位居第七位，宫颈癌2.84/10万，居于第九位。卫生部（2008年中国卫生统计提要）年龄分布年龄分布l绝经后50-59岁妇女最多l60%绝经后，30绝经前l高发年龄58岁l40岁以下患者2%-5%l25岁以下患者极少Cha
6、racteristic Relative Risk Nulliparity 2-3 Unopposed estrogen therapy 5 Late menopause 2.4 Obesity 3.2BMI 2829 1.5BMI 3034 2.9BMI 34 6.3 Diabetes mellitus 4.1 Tamoxifen therapy 2-3Atypical endometrial hyperplasia 8-29HNPCC syndrome 20HNPCC,hereditary nonpolyposis colorectal cancerTypes I and II Endom
7、etrial CarcinomaType I Grade 12(endometriod)Superficial or no myometrial invasion Coexisting endometrial hyperplasia Perimenopausal Induced by estrogen，Responds to progestins Good prognosis,PTEN,K-ras改变Type II High grade(grade 3,papillary serous,clear cell)Deep myometrial invasion Postmenopausal wom
8、en Not induced by estrogen Does not respond to progestins Poor prognosis p53,HER-2/neu突变Pathology 大体表现l可发生在子宫各部位，宫体部位较多l 不同组织类型的癌肉眼无明显区别l 侵肌时子宫体积增大，l 浸润肌层癌组织境界清楚，l 呈坚实灰白色结节状肿块。This adenocarcinoma of the endometrium is more obvious.Irregular masses of white tumor are seen over the surface of this ute
9、rus that has been opened anteriorly.The cervix is at the bottom of the picture.This enlarged uterus was no doubt palpable on physical examination.Such a neoplasm often present with abnormal bleeding.The endometrial adenocarcinoma is present on the lumenal surface of this cross section of uterus.Note
10、 that the neoplasm is superficially invasive.The cervix is at the right.子宫内膜癌子宫内膜癌 III 期期 侵肌全层、宫颈、附件侵肌全层、宫颈、附件 侵肌侵肌 子宫内膜癌侵肌子宫内膜癌侵肌子宫内膜癌子宫内膜癌Pathologyl子宫内膜样癌占子宫内膜癌的75%80%，透明细胞癌占5%。l子宫乳头状浆液性腺癌（UPSC）占子宫内膜癌的5%10%。一般为浆液性乳头状腺癌，其形成与BRCA1或BRCA2基因突变相关。UPSC转移较早（72%的患者在诊断时已有宫外转移），转移方式与卵巢癌类似。因此，对UPSC进行手术分期时需切除大
11、网膜。子宫内膜腺癌G1 子宫内膜腺癌G2 子宫内膜浆乳癌Serous carcinoma 子宫内膜腺棘癌 Adenocanthoma adenocarcinoma子宫内膜腺鳞癌Adenosquamous adenocarcinoma子宫内膜鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma子宫内膜透明细胞癌 子宫内膜粘液腺癌 Clear cell carcinoma Mucinous carcinomaDIAGNOSISl症状：多数早期有症状,75%均为早期患者，极早期可无症状lAbnormal uterine bleeding(e.g.menometrorrhagia,postmen
12、opausal bleedinglvaginal dischargel体征：子宫增大，软DIAGNOSISlcytologyltransvaginal ultrasonography ldilatation and curettage(D&C).lEndometrial samplinglHysteroscopylCA125lMRIl如何对绝经后出血患者进行恰当评估?-盆腔超声检查和子宫内膜活检是两项主要手段l超声测量内膜厚度以5mm为临界值。lPEPI临床试验的结果显示，如以5mm为内膜厚度的界值，盆腔超声对内膜癌的阳性预测值为9%，阴性预测值为99%，敏感性90%，特异性48%。l绝经前女
13、性内膜活检对内膜癌的检出率为99.6%，绝经后女性中为91%，敏感性98%，特异性99%。假阴性率为5%15%。l即使行D&C也仍可能漏诊。D&C的假阴性率为2%6%。l宫腔镜加D&C的阳性预测值为96%，阴性预测值98%，敏感性98%，特异性95%DIAGNOSISl细胞学l分段诊刮:最常用l超声：内膜厚度，形态l宫腔镜检查lCA125lMRI 鉴别诊断l子宫颈癌：其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别 有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，宫体相对较小。l子宫肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫 可有帮助。l输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、B超等可 协助鉴别。l卵巢癌：卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不 易
14、鉴别。转移途径转移途径l直接蔓延l淋巴转移l血行转移 G1,2,3 G1,2,3肿瘤局限于宫体肿瘤局限于宫体AA无浸润或无浸润或50%50%肌层浸润肌层浸润bb50%50%肌层浸润肌层浸润 G1,2,3 G1,2,3肿瘤累计宫颈间质，但是未播散到子宫外肿瘤累计宫颈间质，但是未播散到子宫外*G1,2,3 G1,2,3肿瘤局限性和肿瘤局限性和/或区域性扩散或区域性扩散AA侵及子宫浆膜和侵及子宫浆膜和/或附件或附件*BB阴道和阴道和/或宫旁受累或宫旁受累CC转移到盆腔和转移到盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结或腹主动脉旁淋巴结C1C1盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性C2C2腹主动脉旁淋巴结阳性，无论盆腔淋巴结是
15、否阳性腹主动脉旁淋巴结阳性，无论盆腔淋巴结是否阳性 G1,2,3 G1,2,3累及膀胱和（或）肠粘膜，和累及膀胱和（或）肠粘膜，和/或远处转移或远处转移AA累及膀胱和（或）肠粘膜累及膀胱和（或）肠粘膜BB远处转移，包括腹腔转移或腹股沟淋巴结转移远处转移，包括腹腔转移或腹股沟淋巴结转移FIGO 子宫内膜分期子宫内膜分期（2009年）年）*累及宫颈腺体为累及宫颈腺体为期，不再定为期，不再定为期期*腹水细胞学结果单独报告，但是不改变分期腹水细胞学结果单独报告，但是不改变分期newTreatmentl手术为主，辅以放疗、化疗和内分泌治疗l手术：切除肿瘤，明确分期，指导辅助治疗l放疗：主要的辅助治疗手段
16、l化疗：晚期、复发病例的主要辅助治疗手段l内分泌治疗：晚期、复发病例的主要辅助治疗手段、年轻保留生育能力的治疗手术手术FIGO分期手术类型手术路径I期分期手术筋膜外子宫+BSO盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术腹腔镜/开腹/经阴道+腹腔镜II期广泛子宫+BSO盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术腹腔镜/开腹/经阴道+腹腔镜III-IV期肿瘤细胞减灭术开腹39分期手术流程分期手术流程留腹腔冲洗液留腹腔冲洗液+筋膜外子宫全切筋膜外子宫全切+BSO+BSO切除术切除术确定癌肿细胞学类型，分化程度，浸润深度，确定癌肿细胞学类型，分化程度，浸润深度，分级分级G1G1，无肌层浸润，无肌层浸润，I I型型分级分级G2G2
17、、G3G3有肌层浸润，有肌层浸润，IIII型型 不行淋巴结切除不行淋巴结切除 盆腔腹主动脉旁淋巴结切除，盆腔腹主动脉旁淋巴结切除，IIII型切除大网膜型切除大网膜 子宫内膜癌术中注意事项：l留腹腔冲洗液，作细胞学检查，查找癌细胞。留腹腔冲洗液，作细胞学检查，查找癌细胞。吸取子宫直肠凹陷处腹腔液，或用生理盐水吸取子宫直肠凹陷处腹腔液，或用生理盐水200ml冲洗冲洗子宫直肠凹陷、侧腹壁，子宫直肠凹陷、侧腹壁，l探查盆腹腔各脏器有无转移，腹膜后淋巴结（盆腔及探查盆腹腔各脏器有无转移，腹膜后淋巴结（盆腔及腹主动脉旁淋巴结）有无增大、质硬。腹主动脉旁淋巴结）有无增大、质硬。l高位切断卵巢动静脉。高位切断
18、卵巢动静脉。l切除子宫后应肉眼观察病灶位置、侵肌情况。切除子宫后应肉眼观察病灶位置、侵肌情况。l子宫内膜癌标本送雌、孕激素受体检查。子宫内膜癌标本送雌、孕激素受体检查。子宫内膜癌手术范围：（1）低危组低危组期期a（侵肌（侵肌1/2）、）、期、细胞分化差（期、细胞分化差（G3）、）、组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等l 行广泛或次广泛子宫双附件切除，行广泛或次广泛子宫双附件切除，l 盆腔及腹主动脉旁淋巴切除盆腔及腹主动脉旁淋巴切除l术后根据病理结果加辅助治疗。术后根据病理结果加辅助治疗。子宫内膜癌手术范围：（3）l期或期或期：以综合治疗为主期：以综合
19、治疗为主（晚期癌、子宫外转移、（晚期癌、子宫外转移、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌）浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌）同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区别对待。但需根据个体情况区别对待。l术后行放化疗术后行放化疗44术后辅助治疗选择术后辅助治疗选择低危组低危组G1 G2肌层受累肌层受累1/2无淋巴结受累无淋巴结受累不需术后不需术后辅助治疗辅助治疗 术后病理组织学检查，确定手术病理分期术后病理组织学检查，确定手术病理分期 高危组高危组 G1
20、 G2 宫颈受累宫颈受累 特殊病理类型特殊病理类型 肌层受累肌层受累 肌层受累肌层受累 （浆乳癌、浆乳癌、1/2 透明细胞癌）透明细胞癌）淋巴结转移淋巴结转移 宫外转移宫外转移腔外照射腔外照射控制局部复发控制局部复发腔内腔内照射照射体外照射体外照射全身化疗全身化疗 内分泌治疗（大剂量孕激素内分泌治疗（大剂量孕激素3月月6月）月）Radiationl子宫内膜癌术后放疗（Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma,PORTEC）研究随机接受或未接受4600cGY盆腔放疗。l放疗组的局部复发率为4.2%，而非放疗组为13.7%。
21、但两组患者的癌症死亡率无统计学差异（分别为9.2%和6.0%）。l非放疗组患者阴道复发后放疗的完全有效率达89%，挽救性治疗组患者的5年生存率为65%。因此，术后放疗可以显著控制局部复发，但对患者生存率并无影响；挽救性治疗对阴道局部复发有效。l术后放疗应仅限于复发风险大于15%的患者。这类患者应有以下3项危险因素中至少2项：年龄超过60岁、C期和G3。Radiationl期子宫内膜癌患者阴道复发的风险明显增加。如术前已知有宫颈受累，应行根治性子宫切除术，结果表明术后5年总生存率达75%。筋膜外子宫切除术结合术后放疗可使期子宫内膜癌患者5年生存率达70%。l如术后诊断宫颈受累，则应行阴道近距离放
22、射治疗。Chemotherapyl指症：特殊病理类型、肿瘤分化差 对晚期、复发者进行化疗；有严重内科合并症化疗。l途径：静脉、全身、动脉化疗Chemotherapyl单药治疗的有效率普遍较低；阿霉素的有效率为17%30%，顺铂为29%，卡铂31%，紫杉醇31%，长春新碱16%，氟尿嘧啶21%。l顺铂、阿霉素联合化疗的有效率为43%，无进展生存期为5.7个月，总体生存期为9.2个月，稍好于单纯应用阿霉素。l阿霉素联合环磷酰胺的有效率为32%，总体生存期为7.6个月 l复发及晚期患者的理想化疗方案仍有待进一步研究。一线化疗失败的患者，其对于二线或三线化疗的反应率也往往较差，总生存率一般小于9个月。
23、内分泌治疗 l应用孕激素与 PR 结合拮抗雌激素效应。l孕激素对 ER 产生降调节作用，l增加PR-A、B mRNA 在子宫内膜间质细胞中水平，l提高17-羟甾脱氢酶和芳香硫基转移酶活性，l通过受体水平以及细胞内酶系统等拮抗雌激素，l孕激素通过对性激素结合蛋白及生长因子等产生影响，影响癌细胞代谢。l孕激素可降低子宫内膜癌的细胞增生，促进其分化。子宫内膜癌内分泌治疗的常用方案 l单独应用大剂量孕激素：MPA 200500mg/日口服、醋酸甲地孕酮160320mg/日口服l一般认为应用时间不应少于12年l孕激素与化疗药物或者细胞毒药物等联合应用，提高对子宫内膜癌的疗效。年轻年轻EC患者保留生育功能
24、患者保留生育功能lEC IA期患者单独应用宫腔镜切除局部病灶或宫腔镜切除局部病灶联合应用大剂量孕激素治疗后成功生育。l报道治疗6例IA期的EC年轻患者，行宫腔镜下病灶切除和甲地孕酮160mg口服治疗后，4例（66%）治疗后生育。(Mazzon,2010,Fertil Steril)l35例21-43岁（中位39岁）I期EC患者予以大剂量孕激素保守治疗l刮宫证实：CR22例（62.9%），其中9例（40.9%）复发（2-12m），PR1例（2.9%），持续性疾病12例（34.4%）l10/12例妊娠，8/10例成功分娩 （Hahn，2009）Prognosisl最重要的预后因素为分期、分级、肌层
25、浸润深度。年龄、组织学类型、LVSI、孕激素受体活性也对预后有影响。有LVSI者的复发率为35%l组织学类型中侵袭性强的肿瘤预后更差。UPSC中，即使无肌层浸润，36%的患者也已发生淋巴转移。分期1年生存率（%）5年生存率（%）A9890B9890C9681A9580B9572A8863B7739C8751A5020B4817预防预防l定期防癌检查l警惕更年期月经紊乱、绝经后不规则阴道出血l高危人群定期超声检查l正确应用激素替代治疗lEndometrial carcinoma is the most common gynecologic malignancy.lThe most common
26、presenting symptom is vaginal bleeding in postmenopausal women.lDiagnosis is made by endometrial biopsy.lTotal abdominal hysterectomy,bilateral salpingooophorectomy,pelvic and periaortic lymph node sampling，peritoneal washing,and omental biopsy in selected cases is the cornerstone of therapy.lThe st
27、age of cancer is determined by the surgicopathologic findings.lThe need for adjuvant therapy(radiation and/or chemotherapy)is determined by the histologic type,tumor grade,and stage.KEY POINTSlMost risk factors for the development of endometrial carcinoma are related to prolonged,unopposed estrogen
28、stimulation.lOffice endometrial aspiration biopsy is the accepted first step in evaluating a woman with abnormal uterine bleeding or suspected endometrial pathology.lPapillary serous and clear cell endometrial carcinomas make up less than 10%of endometrial cancers,yet account for more than one half
29、of all endometrial cancer deaths.lMost patients with endometrial cancer should undergo surgical staging,including abdominal exploration,peritoneal cytology,hysterectomy,bilateral salpingo-oophorectomy,and selective pelvic and para-aortic lymphadenectomies.l一项有关绝经后阴道出血的研究显示，其中7%的患者有子宫内膜癌，56%有内膜萎缩，15%的患者有内膜增生。l绝经后阴道出血的患者年龄越大，其患有子宫内膜癌的风险也就越大。l5060岁的患者9%患ECl6070岁的患者中为16%l7080岁的患者中为28%l8090岁的患者中为60%。l围绝经期月经出血过多者，尤其是有子宫内膜癌高危因素的，应进行全面检查
