1、食管癌esophageal carcinoma重庆医科大学附属第二医院重庆医科大学附属第二医院胸心外科胸心外科流行病学w食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤。w我国是世界上食管癌高发地区之一，全世界四分之三以上的食管癌发生在华人之中。流行病学w食管癌的发病率受地区的影响较大。w华北地区发病率最高，以河南省占首位。w食管癌死亡率以男性为高，男女之比约为2：1。w发病年龄多在40岁以上。病因学w食管癌的病因：食管癌的发生与流行和某些地区人民的生活习惯，地理自然环境等因素有关，但确切的病因至今末明了。病因学w1、不良的生活习惯和饮食因素：大量摄入含有亚硝酸盐的食物：w食用发霉变质的食物。w“粗、硬
2、、热、快”的饮食习惯。w烟、酒刺激病因学w2、营养素缺乏w3、遗传因素4、食管的局部损伤及病变w5、性别w6、年龄病因学预防措施w改变不良的生活和饮食习惯。w治疗与食管癌发生有关的疾病。w定期普查，早期发现，早期治疗。w改善生活居住环境。正常食管的解剖 成人食管为一前后扁平肌性管状结构，横断分为四层结构：粘膜层、粘膜下层、肌层、外膜。无浆膜层。食管长度与身高有关，一般认为成人食管长度约为25cm，门齿距贲门约为40cm。正常食管的解剖w三个主要生理狭窄：三个主要生理狭窄：w环状软骨下缘，食管入口处，相当于第6颈椎水平，距中切牙约15厘米。w气管分叉后方，相当于第4胸椎水平，距中切牙约25厘米。
3、w膈食管裂孔处，相当于第10-11胸椎水平。正常食管的解剖 颈段：食管前方为气管，后方为椎体前w 胸段：贴附于胸椎的前方。气管分叉前，食管直接位于气管后方；气管分叉后，左支气管跨过食管，自此而下，食管位于心包及左心房后方。正常食管的解剖w胸段食管：w 胸上段：胸廓上口至奇静脉弓下缘水平，w 胸中段：奇静脉弓下缘至下肺静脉水平，w 胸下段：下肺静脉水平至贲门入口，病理类型w鳞状上皮癌：95%w腺癌（多见于胸下段）w小细胞未分化癌w腺样囊性癌w癌肉瘤w类癌。病理形态病理形态w早期食管癌：食管癌细胞只限于粘膜层或粘膜下层，未见明显肿块。w 1.隐伏型：少见，全部为原位癌 2.糜烂型：在早期食管癌中较
4、常见 3.斑块型：在早期食管癌中较多见 4.乳头型：少见，全部为早期浸润癌中晚期食管癌 w中晚期食管癌大体分为髓质型、蕈伞型、髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型溃疡型、缩窄型和腔内型。这种分型方法对临床和病理学具有实用价值，属临床病理分型。中晚期食管癌 w髓质型：肿瘤在管壁内、外生长及侵润，累及局部食管壁的全层和食管周径的大部分或全部。在临床上最常见。中晚期食管癌w蕈伞型：肿瘤呈椭圆形或伞状，从食管粘膜向食管腔凸或突出，肿瘤边缘清楚而整齐。w溃疡型：肿瘤形成一大小不一、边缘不整的深在溃疡，溃疡型只累及局部食管的一部分。阻塞程度较轻。中晚期食管癌w缩窄型（硬化型）：肿瘤食管壁显著增生并呈向心
5、性收缩，病变局部食管呈环形或短管状缩窄或狭窄，近端食管明显扩张。常出现明显的吞咽困难。预后最差。中晚期食管癌w腔内型：肿瘤呈圆形或椭圆形突向食管腔内，基底部较宽，肿瘤表面常有不规则的小溃疡及糜烂。扩散及转移扩散及转移 w食管壁内扩散：食管癌旁上皮的底层细胞癌变是癌瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常沿食管粘膜下层的淋巴管浸润，临床上常见食管癌呈跳跃性生长。食管癌的扩散和转移食管癌的扩散和转移 w直接浸润邻近器官：食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致远。下段食管癌常可累及
6、贲门及心包。食管癌的扩散和转移食管癌的扩散和转移 w淋巴转移：比较常见，约占病例的2/3。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，也可至纵隔及颈部淋巴结。食管癌的扩散和转移食管癌的扩散和转移 w血行转移：多见于晚期患者。最常见转移至肝（约占1/4）与肺（约占1/5）。早期临床表现 w早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛w三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感：咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉。早期临床表现3.食管内异物感：胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失
7、。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。中晚期临床表现 w典型症状（中晚期）：进行性进行性吞咽困难 难咽干的食物 半流质 水和唾液不能咽下 中晚期临床表现w进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。中晚期临床表现 w外侵症状：侵犯食管外组织持续胸背痛 侵犯喉返神经声音嘶哑压迫颈交感神经节Horner综合征侵入主动脉大呕血侵入气管食管气管瘘中晚期临床表现w终末期症状和并发症：w恶液质、脱水、衰竭、纵隔炎、
8、脓肿、肺部感染、致死性大出血、黄疸、呼吸困难，昏迷。临床表现 w 体检：w一般无阳性体征w注意锁骨上淋巴结有无肿大，肝有无肿块，有无腹水、胸水等远处转移体征。w晚期出现肿瘤骨转移，可出现局部剧烈疼痛。临床分期w1.原发肿瘤（T）分期：wTx 原发肿瘤不能评估；wT0无原发肿瘤的诊断依据；wTis 原位癌；临床分期wT1 肿瘤侵犯食管粘膜层或粘膜下层；wT2 肿瘤侵犯食管肌层固有膜；wT3 肿瘤浸润食管外膜；wT4 肿瘤侵犯食管邻近结构（器官）。临床分期w2.区域淋巴结（N）分期：wNx 区域淋巴结不能评估；wN0 区域淋巴结无转移；wN1-N3 区域淋巴结有转移。临床分期w3.远处转移（M）分
9、期：wMx 远处转移情况不详；wM0 无远处转移；wM1 有远处转移。诊断 w线钡餐检查w带网气囊食管脱落细胞检查w纤维食管胃镜检查 w或EUS检查 线钡餐检查 w早期食管癌线表现：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中 断 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影 X线钡餐检查w中晚期食管癌线表现：明显的不规则狭窄和充盈缺损，管腔狭窄或梗阻。带网气囊食管脱落细胞检查 w应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内，通过病变段后充气膨胀气囊，然后缓缓将气囊拉出。取网套擦取涂片作细胞学检查，阳性率可达90%以上，常以发现一些早期病例，为食管癌大规模普查的重要方法。食管镜检查 w可直接观察癌肿的形态，并可在直
10、视下作活组织病理学检查，以确定诊断。w对临床高度怀疑而又未能明确诊断者，应尽早作食管镜检，并取活组织检查。或EUS检查 w了解食管癌浸润层次、向外扩展深度w有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移w对估计手术切除可能性有意义 鉴别诊断 w早期无吞咽困难者：食管炎 食管憩室 食管静脉曲张鉴别诊断 w食管炎w相似：胸骨后刺痛或灼痛w鉴别：线检查无粘膜紊乱断裂 食管镜检查 脱落细胞检查 鉴别诊断 w食管憩室 牵引型：发生在气管分叉处 膨出型：咽部和膈上w相似：胸闷和胸骨后灼痛w鉴别：吞钡线检查 鉴别诊断 w食管静脉曲张w相似：线有粘膜改变 w鉴别：1.病史 2.线食管粘膜呈串珠样改变，食管 蠕动良好。鉴别诊断
11、 w中晚期有吞咽困难者：贲门失弛症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤鉴别诊断 w贲门失弛症：1.年轻（青壮年）、女性多见 2.病程长，间歇性吞咽困难（时轻时重）3.食管吞钡线检查：可见食管下端呈光 滑鸟嘴状狭窄，应用解痉剂时可使之扩张。4.食管镜检查 鉴别诊断 w食管良性狭窄 可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。钡餐线不规则细线状狭窄鉴别诊断 w食管良性肿瘤 腔内型：息肉、乳头状瘤 粘膜下型：血管瘤 壁内型：食管平滑肌瘤1.病史长，咽下困难多为间歇性。2.钡餐线检查：食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。
12、鉴别诊断w癔症 多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变，亦不难与食管癌鉴别。缺铁性假膜性食管炎 多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。鉴别诊断w食管周围器官病变 如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜纹正常。治疗 w外科手术治疗w放射治疗w化学治疗w综合治疗 治疗w正常食管上皮细胞的增生周期在人体消化道中是最长的。食管基底细胞由重度增生到癌变的过程大约需要12年的时间；早期食管癌变成晚期浸润癌，通常需要23年，甚至更长时间，但大多
13、数病人就诊时肿瘤已属晚期，早期食管癌临床上较少见。治疗w食管癌的早期治疗效果良好，但即使是晚期病例，若治疗得当，也可向好的方面转化，有些病人为了解决进食问题，即使肿瘤已属晚期，也可进行消化道重建等手术。手术历史w1877年，德国海德堡外科医师Czerny为1例颈段食管癌进行手术切除，并利用远侧断端造瘘口维持全身营养，病人术后存活15个月。我国吴英凯1940年3月开始在北京协和医院施行食管癌外科手术。手术历史w迄今，食管癌手术切除治疗有一百多年的历史，各国胸外科医师经过不懈的临床实践和科学研究，积累了大量的诊疗经验，食管癌外科治疗方法逐渐改进、完善、提高，以及器械的不断更新，肿瘤的切除率大幅度提
14、高，手术并发症的发生率和死亡率明显下降。手术历史w河南邵令方总结了河南省肿瘤医院1965-1998年外科治疗12970例食管癌和贲门癌病例，肿瘤总切除率为91.3%，总的手术死亡率为1.8%，总5年生存率31.6%，其中早期病例210例，切除率为100%，5年生存率为92.6%。手术疗法 w首选颈段病变3cm，胸上段病变4cm，胸下段病变5cm，手术切除机会较大手术路径：常用左胸切口，中、上段食管癌有时用右胸切口。食管切除范围距癌瘤5-8cm以上。手术疗法w方法：下段食管癌主动脉弓下或弓上吻合；中段或上段食管癌颈部吻合。代食管器官：胃，有时结肠或空肠。手术治疗w结肠适应症为：w（1）颈段食管癌
15、或胸中上段食管癌；w（2）喉癌 侵犯食管，需切除部分食管；w（3）用胃或空肠代食管失败；或发生吻合口瘘需要在再次手术；手术治疗w（4）晚期食管癌做旁路手术。w但结肠污染严重，需严格的肠道准备，术后并发症多。手术疗法w空肠，少用。由于空肠口径于食管相当，污染少，任何一段均可做替代食管，适用于那些不适合用胃或结肠代食管者。但由于空肠血管弓细小，肠管屈曲多，不能随肠管相应延伸，因此适用于主动脉弓下吻合的病例，术后并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄。手术疗法w人工食管，理想的人工食管应该具有易获取、无毒性、无排斥反应、无致癌性以及可吸收等特点。虽然不断有研究成果出现，但结果仍不能满足临床的要求。人工食管是食
16、管外科现在乃至以后的研究重点，虽然出现曙光，但要走的路还很长。w疗效：手术切除率：58-92%，5年生存率：18.1-40.8%手术疗法 w电视胸腔镜（VATS）下手术治疗食管癌 w食管内翻剥脱术：早期癌而心、肺功能 差不宜开胸者w姑息性减状手术：晚期食管癌不能根治 或放疗w方法：内置管术、胃造瘘术、转流术 手术禁忌证 w病变侵犯范围大，有明显外侵及穿孔征象w有远处转移w全身情况差，呈恶病质w严重心、肺、或肝、肾功能不全 术后治疗 1)一般术后禁食一周 2)抗菌素的应用 3)补液和营养支持 4)止血药放射疗法 w术前照射：提高手术切除率，减少术中癌的播散，放疗后23周再作手术。w术后照射：术中切除不完全病变，术后36周开始。w单纯放疗：禁忌手术而癌病变不长，一般情况尚好。w颈段、胸上段食管癌：多采用放射治疗。化学治疗 w全身扩散是食管癌的特征，应用化疗是合乎逻辑的。w显效率5%-50%，取决于药物间的搭配。化学治疗w近年来提倡术前化疗，即新辅助化疗，其根据是（1）食管癌病变早期即可发生全身转移，大多数患者在确诊时已经有潜在的远处微小转移灶；（2）动物实验表明，切除转移灶可促进转移灶的生长，在切除前化疗可使肿瘤缩小，提高根治率；w谢谢
