1、 邹建中病例：病例：肩胛部复发性滑膜肉瘤伴双肺广泛转移行肩胛部复发性滑膜肉瘤伴双肺广泛转移行HIFU治疗术后治疗术后近近10年。年。2000年年2月入院，接受新辅助化疗月入院，接受新辅助化疗+HIFU+辅助化疗，辅助化疗，病灶直径从病灶直径从3.4cm到吸收消失。到吸收消失。患者目前局部及双肺均无复发病灶发现，初三学生，上肢患者目前局部及双肺均无复发病灶发现，初三学生，上肢功能无异常，仅肩胛部局部有一外科手术疤痕及手术切除后功能无异常，仅肩胛部局部有一外科手术疤痕及手术切除后的凹陷。肢体功能评分的凹陷。肢体功能评分30分。分。1The photography showed shoulder r
2、ecurrence and lung metastases in a 6-year-old boy with malignant fibrous histiocytoma before HIFU treatment234 HIFU治疗前治疗前，CT 和和 X线片显示肺转移灶线片显示肺转移灶 5HIFU治疗后治疗后，CT 和和 X线片未显示肺转移灶线片未显示肺转移灶15 months after HIFU6HIFU治疗后治疗后，CT 和和 X线片未显示肺转移灶线片未显示肺转移灶21 months after HIFU7HIFU治疗后治疗后，CT 未显示肺转移灶未显示肺转移灶26 months a
3、fter HIFU10HIFU治疗后治疗后，CT 未显示肺转移灶未显示肺转移灶26 months after HIFU1112HIFU治疗后治疗后，CT 未显示肺转移灶未显示肺转移灶13HIFU治疗后治疗后，CT 未显示肺转移灶未显示肺转移灶基本情况：男，基本情况：男，15岁，现居贵阳，右颈肩部滑膜肉瘤，在岁，现居贵阳，右颈肩部滑膜肉瘤，在HIFU前曾经先前曾经先手术，但很快局部复发并导致双肺转移。后接受手术，但很快局部复发并导致双肺转移。后接受HIFU+化疗的方案治疗，化疗的方案治疗，目前已目前已10年。年。职职 业：在校学生（初三）业：在校学生（初三）现现 状：状：10年间，生活质量好，正
4、在读初三，能打篮球，身高年间，生活质量好，正在读初三，能打篮球，身高1.76米。米。病人感言：病人感言：HIFU技术让我感受很多。这种高科技的东西能治疗癌症，技术让我感受很多。这种高科技的东西能治疗癌症，真的是太好了，确实不错的技术。真的是太好了，确实不错的技术。151 1 可发生于任何部位，以四肢最多见；可发生于任何部位，以四肢最多见；2 2 治疗以手术广泛切除为主，因肿瘤的解剖位置和肿瘤的大治疗以手术广泛切除为主，因肿瘤的解剖位置和肿瘤的大小限制，获得广泛切除常有困难，局部复发率小限制，获得广泛切除常有困难，局部复发率33%33%63%63%；3 3 手术结合放疗或手术结合放疗或/和化疗的
5、治疗方案，可明显降低局部复和化疗的治疗方案，可明显降低局部复发率，但对总的生存情况无改善；局部控制率发率，但对总的生存情况无改善；局部控制率30%30%68%68%；4 HIFU4 HIFU治疗恶性软组织肿瘤具有非侵入性、可视性、无放射治疗恶性软组织肿瘤具有非侵入性、可视性、无放射性损害，可以反复多次治疗等优点。性损害，可以反复多次治疗等优点。161 1 定义：软组织是指人体除骨骼、淋巴造血、神经组织以外定义：软组织是指人体除骨骼、淋巴造血、神经组织以外的所有非上皮性组织，包括纤维、脂肪、肌肉（横纹肌、的所有非上皮性组织，包括纤维、脂肪、肌肉（横纹肌、平滑肌）及脉管等，在这些组织发生的肿瘤称为
6、软组织肿平滑肌）及脉管等，在这些组织发生的肿瘤称为软组织肿瘤；瘤；2 2 软组织肿瘤分良、恶性。每一类型肿瘤，常有许多不同形软组织肿瘤分良、恶性。每一类型肿瘤，常有许多不同形态的组织学亚型，生物学行为各异；态的组织学亚型，生物学行为各异；3 3 肿瘤的良、恶性常有相对性；肿瘤的良、恶性常有相对性；4 4 不同类型的软组织肉瘤，有些在形态上可以相似。不同类型的软组织肉瘤，有些在形态上可以相似。17 1 1 患者多以患部出现或触及包块就诊；患者多以患部出现或触及包块就诊；2 2 肿瘤生长迅速；肿瘤生长迅速；3 3 患部疼痛及功能障碍等；患部疼痛及功能障碍等；4 4 对放、化疗多不敏感，手术后容易复
7、发。对放、化疗多不敏感，手术后容易复发。18（一）适应症与禁忌症 一般的适应症与禁忌症包括：一般的适应症与禁忌症包括：1 B 1 B超能显示的病灶；超能显示的病灶；2 2 足够安全的足够安全的HIFUHIFU治疗声通道；治疗声通道；3 3 耐受麻醉；耐受麻醉；4 4 皮肤条件尚好；皮肤条件尚好；满足上述条件为适应，相反为禁忌（已侵犯主要神经、满足上述条件为适应，相反为禁忌（已侵犯主要神经、以粘液性成份为主的肿瘤等）。以粘液性成份为主的肿瘤等）。19保肢治疗的适应症保肢治疗的适应症 AA期的肿瘤；期的肿瘤；B a B a期的肿瘤，未侵犯神经，肌肉未广泛受累；期的肿瘤，未侵犯神经，肌肉未广泛受累；
8、C b C b期肿瘤，未侵犯神经，肌肉未广泛受累，对化疗敏感；期肿瘤，未侵犯神经，肌肉未广泛受累，对化疗敏感；D D 肿瘤边界清楚；肿瘤边界清楚；E E 有接受神经损伤的心理准备；有接受神经损伤的心理准备；F F 有强烈的保肢愿望；有强烈的保肢愿望；G a G a期的转移灶能被手术完全切除；期的转移灶能被手术完全切除；H a H a期对化疗不敏感的肿瘤，手术也不能完全切除其转移灶，估期对化疗不敏感的肿瘤，手术也不能完全切除其转移灶，估计转移灶短期不会影响患者的生命时，可行姑息性保肢；计转移灶短期不会影响患者的生命时，可行姑息性保肢；I I 期对化疗敏感的肿瘤，化疗能控制其转移灶或化疗后其转移期
9、对化疗敏感的肿瘤，化疗能控制其转移灶或化疗后其转移灶能被手术完全切除。灶能被手术完全切除。20 姑息性治疗的适应症姑息性治疗的适应症：A A无保肢条件又拒绝截肢的患者；无保肢条件又拒绝截肢的患者；B B估计一次估计一次HIFUHIFU治疗的体积能超过肿瘤体积的治疗的体积能超过肿瘤体积的50%50%；C C对患肢功能没有要求；对患肢功能没有要求；D D能接受患肢神经损伤所致的肢体功能下降。能接受患肢神经损伤所致的肢体功能下降。21HIFUHIFU治疗的禁忌症治疗的禁忌症 声通道上的皮肤有大量的瘢痕；声通道上的皮肤有大量的瘢痕；声通道上的组织曾经接受过声通道上的组织曾经接受过45GY45GY的放疗
10、；的放疗；肿瘤侵犯的皮下组织面积肿瘤侵犯的皮下组织面积4 44 cm4 cm2 2；估计估计HIFUHIFU治疗体积治疗体积50%50%；患者不能接受神经损伤所致的功能障碍及其他并发症；患者不能接受神经损伤所致的功能障碍及其他并发症；血管和淋巴来源的肉瘤；血管和淋巴来源的肉瘤；以水、浆液或粘液成分为主的肿瘤；以水、浆液或粘液成分为主的肿瘤；肿瘤内有难处理的大量液化坏死；肿瘤内有难处理的大量液化坏死；血管已明显受压，又没有足够的侧枝循环代偿者；血管已明显受压，又没有足够的侧枝循环代偿者；22 HIFUHIFU保肢的禁忌症保肢的禁忌症 肿瘤内有大量的液化坏死，经穿刺抽液、碘油灌注填充，肿瘤内有大量
11、的液化坏死，经穿刺抽液、碘油灌注填充，仍不能消灭液化坏死腔者；仍不能消灭液化坏死腔者；bb期和期和bb期对化疗不敏感的肿瘤；期对化疗不敏感的肿瘤；有有HIFUHIFU治疗的禁忌症；治疗的禁忌症；主要的神经、血管已被侵犯；主要的神经、血管已被侵犯；肌肉、韧带广泛受累，治疗后肌肉、韧带不能维持基本肌肉、韧带广泛受累，治疗后肌肉、韧带不能维持基本的功能；的功能；对化疗、放疗不敏感、边界不清楚的肿瘤；对化疗、放疗不敏感、边界不清楚的肿瘤；23（二）临床治疗方案（二）临床治疗方案 1 1 对化疗敏感的肿瘤，如横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细对化疗敏感的肿瘤，如横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等，选择新辅助化疗胞
12、瘤等，选择新辅助化疗+HIFU+HIFU治疗治疗+辅助化疗；辅助化疗；2 2 对化疗较敏感的肿瘤，如滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、恶性对化疗较敏感的肿瘤，如滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、恶性神经鞘膜瘤等。选择新辅助化疗神经鞘膜瘤等。选择新辅助化疗+HIFU+HIFU治疗。治疗。辅助治疗可辅助治疗可选择化疗、放疗、免疫治疗等；选择化疗、放疗、免疫治疗等；3 3 对化疗不敏：新辅助治疗常只有选择局部治疗手段：对化疗不敏：新辅助治疗常只有选择局部治疗手段：A A 对放疗敏感：新辅助放疗对放疗敏感：新辅助放疗+HIFU+HIFU治疗治疗+辅助放疗；辅助放疗；B B 对放疗不敏感的肿瘤：选择局部介入治疗（对放疗不敏感的肿瘤
13、：选择局部介入治疗（TAE)+HIFUTAE)+HIFU治疗。治疗。C C 对于不能进行对于不能进行TAETAE或或TAETAE失败者，可考虑介入治疗，向失败者，可考虑介入治疗，向肿瘤内注入酒精、醋酸、碘油等，改善局部声环境。肿瘤内注入酒精、醋酸、碘油等，改善局部声环境。24（三）（三）HIFUHIFU治疗前常规检查治疗前常规检查 1 1 体格检查；体格检查；2 2 实验室检查；实验室检查；3 3 影像学检查：影像学检查的时间在新辅助治疗前和新影像学检查：影像学检查的时间在新辅助治疗前和新 辅助治疗后（辅助治疗后（HIFUHIFU治疗前治疗前1212周）进行。周）进行。25（四）诊断原则（四）
14、诊断原则 软组织肉瘤的定性诊断主要依靠病理组织学检查。由于软组织肉瘤的定性诊断主要依靠病理组织学检查。由于软组织肉瘤在病理诊断中是最难诊断的一类肿瘤，用粗针软组织肉瘤在病理诊断中是最难诊断的一类肿瘤，用粗针穿刺活组织检查也存在误诊和不能确定组织学类型等问题。穿刺活组织检查也存在误诊和不能确定组织学类型等问题。26（五）超声定位（五）超声定位 1 1 确定声通道；确定声通道；2 2 确定体位；确定体位；3 3 确定肿瘤的边界或范围；确定肿瘤的边界或范围；4 4 确定肿瘤的深度或距离；确定肿瘤的深度或距离；由于寻求由于寻求HIFUHIFU治疗的患者多数是手术后复发或残留的肿治疗的患者多数是手术后复
15、发或残留的肿瘤，应注意声通道上有无医用置入物，如银夹、注药泵、瘤，应注意声通道上有无医用置入物，如银夹、注药泵、有无钙化灶等。有无钙化灶等。27（六）麻醉前的准备与备皮（六）麻醉前的准备与备皮 按常规进行按常规进行（七）（七）HIFUHIFU治疗时机治疗时机 1 1 新辅助化疗后，肿瘤缩小、边界清楚、血供减少、坏死新辅助化疗后，肿瘤缩小、边界清楚、血供减少、坏死液化吸收、白细胞液化吸收、白细胞30003000等；等；2 2 新辅助介入治疗后血供减少、有凝固性坏死区、体积新辅助介入治疗后血供减少、有凝固性坏死区、体积缩小；缩小；3 3 对新辅助化疗不敏感和新辅助介入不成功（常因肿瘤对新辅助化疗不
16、敏感和新辅助介入不成功（常因肿瘤太硬而穿刺失败）者，择机进行太硬而穿刺失败）者，择机进行HIFUHIFU治疗。治疗。28 4 4 有液化坏死者（根治性治疗），治疗前必须消灭液化有液化坏死者（根治性治疗），治疗前必须消灭液化坏死区。坏死区。5 5 术后复发和切开活检者，伤口应完全愈合，且愈合的术后复发和切开活检者，伤口应完全愈合，且愈合的时间不少于三周；伤口无大量的瘢痕和伤口瘢痕已软化；时间不少于三周；伤口无大量的瘢痕和伤口瘢痕已软化；6 6 已作放疗的患者，放疗后的时间不少于一年，放疗区已作放疗的患者，放疗后的时间不少于一年，放疗区皮肤已软化和无明显的色素沉积，诊断超声检查肿瘤表层皮肤已软化和
17、无明显的色素沉积，诊断超声检查肿瘤表层软组织无异常的声衰减。软组织无异常的声衰减。29（一）麻醉（一）麻醉 持续硬膜外麻醉、全身麻醉或臂丛麻醉。持续硬膜外麻醉、全身麻醉或臂丛麻醉。可通过对麻醉药物的选择和对麻醉药物浓度的控制，选可通过对麻醉药物的选择和对麻醉药物浓度的控制，选择性的以麻醉感觉神经为主，尽量保持运动神经的功能择性的以麻醉感觉神经为主，尽量保持运动神经的功能（二）体位（二）体位 由肿瘤位置和声通道决定，原则上选择肿瘤能被完全显由肿瘤位置和声通道决定，原则上选择肿瘤能被完全显露、且肿瘤深面距体表距离最短的体位。露、且肿瘤深面距体表距离最短的体位。30（三）（三）HIFUHIFU治疗时
18、的定位与观察治疗时的定位与观察 1 1 定位：用监控超声确定肿瘤的位置和毗邻关系；定位：用监控超声确定肿瘤的位置和毗邻关系；2 2 确定治疗范围：肢体和躯干的肿瘤，治疗区包括肿瘤及确定治疗范围：肢体和躯干的肿瘤，治疗区包括肿瘤及其周围其周围2 23cm3cm的正常组织；的正常组织；3 3 确定声通道：可从多方向对肿瘤进行治疗；确定声通道：可从多方向对肿瘤进行治疗；4 4 选择监控超声的断层方向：肢体肿瘤选择横切面；选择监控超声的断层方向：肢体肿瘤选择横切面；31（四）预扫描（四）预扫描 改变声通道后应重新预扫描改变声通道后应重新预扫描（五）常用治疗参数选择（五）常用治疗参数选择 1 1 常用直
19、线扫描，一般为常用直线扫描，一般为610610遍；遍；2 2 扫描速度：常用扫描速度：常用3mm/s3mm/s；3 3 焦域下降的范围焦域下降的范围,每次每次515mm515mm，焦域距浅面的距离，焦域距浅面的距离 1015mm1015mm；4 4 治疗功率：可选择治疗功率：可选择80250W80250W。5 5 剂量调节：根据治疗区和声通道上图像变化调节；剂量调节：根据治疗区和声通道上图像变化调节；32 1 1 治疗中随时将监控超声图象与治疗中随时将监控超声图象与CTCT或或MRIMRI图像对比，了解神图像对比，了解神经与肿瘤的位置关系，避免损伤神经；经与肿瘤的位置关系，避免损伤神经；2 2
20、 尽可能采用多声通道的辐照治疗。尽可能采用多声通道的辐照治疗。3 3 注意观察入射声通道对侧肢体皮肤的变化。注意观察入射声通道对侧肢体皮肤的变化。4 4 如肿瘤已侵袭骨骼，治疗区应包括受侵袭的骨骼；如肿瘤已侵袭骨骼，治疗区应包括受侵袭的骨骼；5 5 在治疗比较瘦小的患者时，应避免损伤对侧皮肤；在治疗比较瘦小的患者时，应避免损伤对侧皮肤；33（一）治疗后观察（一）治疗后观察 1 1 治疗后治疗后8 8小时内动态监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和小时内动态监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度的变化；度的变化；2 2 肾功能；肾功能；3 3 患肢血供和神经功能：适用四肢恶性软组织肿瘤；患肢血供和神经功能：适
21、用四肢恶性软组织肿瘤；（二）治疗后处理（二）治疗后处理 1 1 禁食：治疗后常规禁食禁食：治疗后常规禁食6 6小时；小时；2 2 减轻水肿，保护血管和神经，预防继发性感染；减轻水肿，保护血管和神经，预防继发性感染；3 3 辅助化疗：对化疗敏感者，辅助化疗：对化疗敏感者，HIFUHIFU治疗后可继续化疗治疗后可继续化疗6 6个疗程。个疗程。34（一）近期疗效评价（一）近期疗效评价 1 1 99m99mTc-MIBI SPECTTc-MIBI SPECT：治疗区表现为放射性浓聚消失，形：治疗区表现为放射性浓聚消失，形成放射性成放射性“冷区冷区”。若仍有放射性异常浓聚，需进一步。若仍有放射性异常浓聚
22、，需进一步HIFUHIFU治疗。对治疗。对99m99mTc-MIBITc-MIBI摄取降低是治疗有效的反应；摄取降低是治疗有效的反应；但应排除化疗后肿瘤多药耐药（但应排除化疗后肿瘤多药耐药（MDRMDR）形成所致的摄取）形成所致的摄取减少。减少。35图15-1 软组织肉瘤治疗前、后99mTc-MIBI SPECT变化a 治疗前见病灶区放射性异常浓聚 b 治疗后放射性异常浓聚完全消失ab36 2 CT2 CT或或MRIMRI：治疗区表现为强化消失，治疗区周边有一薄：治疗区表现为强化消失，治疗区周边有一薄的强化带，包绕整个治疗区；的强化带，包绕整个治疗区；37图15-2 软组织肉瘤治疗前、后MRI
23、变化a 治疗前见肿瘤内强化明显 b 治疗后治疗前内强化消失，边缘有薄的强化带ab38（二）远期疗效评价（二）远期疗效评价 治疗后肿瘤缩小的速度和程度差异较大，除此之外，应治疗后肿瘤缩小的速度和程度差异较大，除此之外，应重点评价局部复发和转移。局部复发表现为：重点评价局部复发和转移。局部复发表现为：1 1 99m99mTc-MIBI SPECTTc-MIBI SPECT出现异常放射性浓聚；出现异常放射性浓聚；2 CT 2 CT或或MRIMRI表现为局部出现结节状、团块状或片状的强表现为局部出现结节状、团块状或片状的强化，或周边强化带不规则增宽，必要时穿刺活检；化，或周边强化带不规则增宽，必要时穿
24、刺活检；39（一）皮肤损伤（一）皮肤损伤 1 1 避免声波通过有瘢痕的皮肤；避免声波通过有瘢痕的皮肤；2 2 不可避免时，应降低功率、减少连续扫描时间、增加不可避免时，应降低功率、减少连续扫描时间、增加层面间隔；层面间隔；3 3 将肢体对侧皮肤浸入介质水中；将肢体对侧皮肤浸入介质水中；4 4 肿瘤接近皮肤时，控制剂量、作用时间、间隔时间；肿瘤接近皮肤时，控制剂量、作用时间、间隔时间；5 5 皮肤损伤后的处理；皮肤损伤后的处理；40（二）神经损伤（二）神经损伤 1 1 监控超声显示神经困难；监控超声显示神经困难；2 2 多次手术后的瘢痕使神经的位置发生变化；多次手术后的瘢痕使神经的位置发生变化；
25、3 3 预防措施是治疗前仔细阅读预防措施是治疗前仔细阅读CTCT或或MRIMRI片，了解神经与肿片，了解神经与肿瘤的位置，结合监控超声图像，选择适当的声通道；瘤的位置，结合监控超声图像，选择适当的声通道；4 4 治疗中严密观察神经的反应；治疗中严密观察神经的反应；5 5 神经损伤的治疗：抑制创伤性炎症反应、给予神经营神经损伤的治疗：抑制创伤性炎症反应、给予神经营养药物、给予神经生长因子；养药物、给予神经生长因子；位于肿瘤外的神经被损伤后，其功能常常可以部分或位于肿瘤外的神经被损伤后，其功能常常可以部分或完全恢复，但位于肿瘤内的神经，损伤后其功能几乎没有完全恢复，但位于肿瘤内的神经，损伤后其功能
26、几乎没有恢复。恢复。41（三）继发性感染（三）继发性感染 预防的时间主要在预防的时间主要在HIFUHIFU治疗后治疗后3 3个月内，巨大肿瘤可适个月内，巨大肿瘤可适当延长预防时间。当延长预防时间。（六）肿瘤周围血管损伤（六）肿瘤周围血管损伤 HIFUHIFU治疗不会损伤直径在治疗不会损伤直径在2mm2mm或以上的正常血管，但动脉或以上的正常血管，但动脉粥样硬化、管壁钙化、血管受压特别是静脉受压和血管壁粥样硬化、管壁钙化、血管受压特别是静脉受压和血管壁被肿瘤破坏，这时低剂量的治疗超声就可能对血管产生损被肿瘤破坏，这时低剂量的治疗超声就可能对血管产生损伤，而产生血管瘤、血肿和血管破裂等。伤，而产生血管瘤、血肿和血管破裂等。1 1 预防措施是调整声通道、声功率、辐照时间；预防措施是调整声通道、声功率、辐照时间；2 2 如果治疗后水肿会加重血液循环障碍，这类患者不如果治疗后水肿会加重血液循环障碍，这类患者不适合适合HIFUHIFU治疗；治疗；3 3 血管被肿瘤破坏区不适合血管被肿瘤破坏区不适合HIFUHIFU治疗；治疗；42 1 1 临床治疗恶性软组织肿瘤的疗效如何？临床治疗恶性软组织肿瘤的疗效如何？2 HIFU 2 HIFU治疗恶性软组织肿瘤的禁忌症有哪些？治疗恶性软组织肿瘤的禁忌症有哪些？43
