1、 疟 疾 疟疾（疟疾（Malaria）是疟原虫经按蚊叮）是疟原虫经按蚊叮咬传播的传染病，临床特点为间歇性定咬传播的传染病，临床特点为间歇性定时发作的寒战、高热、继以大汗而缓解，时发作的寒战、高热、继以大汗而缓解，常有脾肿大与贫血。多发生在热带、亚常有脾肿大与贫血。多发生在热带、亚热带和温带地区。热带和温带地区。治疗时区分氯喹敏感性治疗时区分氯喹敏感性疟疾疟疾与抗氯喹与抗氯喹性性疟疾疟疾，前者首选氯喹，前者首选氯喹和伯氨喹啉联合和伯氨喹啉联合治疗治疗，后者首选青蒿素及其衍生物。，后者首选青蒿素及其衍生物。病原学 寄生于人类的疟原虫有4种，即间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵形疟原虫。疟原虫的
2、发育过程分两个阶段、有两个宿主。蚊为终末宿主，人为中间宿主。4种疟原虫的生活史相似。（一）疟原虫在人体内的发育阶段 1.红细胞外期 疟原虫子孢子多型性假说 子孢子蚊唾液血液肝细胞内裂殖体一周裂殖子（肝细胞破裂）被吞噬细胞消灭或重进血液红细胞小滋养体（环状体）大滋养体 裂殖体 裂殖子 红细胞胀破大量裂殖子、疟色素代谢产物进入血液引起临床症状；小部分侵入其他红细胞重复增值，间歇发作：部分裂殖子发育成雌雄配子体 吸入 雌性按蚊胃内 合子 动合子雌蚊胃壁 囊合子 孢子囊 逸出 子孢子蚊虫叮咬 入人体 2.红细胞内期（1）裂体增殖（2）配子体形成（一）疟原虫在蚊体内发育阶段 有性生殖 孢子增殖 流行病学
3、（一）传染源 （二）传播途径 中华按蚊 微小按蚊 雷氏按蚊 巴拉巴按蚊（三）人群易感性 （四）流行特征l1.地区分布 l2.季节性 发病机理和病理变化 疟疾的凶险发作主要见于大量疟原虫感染和进入高疟区的无免疫力的居民。疟疾的病理改变主要是单核巨噬细胞系统增生。脾脏 肝脏 脑 骨髓 其他器官如胃肠、肺、心、肾上腺等亦有不同程度的疟色素沉着。临床表现 潜伏期：间日疟13周，三日疟34周，恶性疟12周，卵形疟2周左右。（一）典型发作 1.间日疟 即间日定时的寒战发作，两次典型发作之间可无任何症状。（1）寒战期：突然发病，寒战、面色苍白、唇指发绀、四肢发凉、脉速有力。持续10分钟到2小时。（2）高热期
4、：体温迅速上升，常达40或更高。头痛、全身酸痛、口渴、烦躁、面色潮红、皮肤干热、脉快有力，持续26小时。（3）大汗期：高热后期大汗淋漓，体温迅速下降至正常，症状明显缓解，疲乏无力即入睡。持续23小时。2.三日疟 寒热为三日发作一次，每次发作时间较间日疟略长，周期较规则。3.卵形疟 与间日疟相似，症状多较轻。4.恶性疟 临床表现多样化，起病多急骤，发热前可仅低热、畏寒、头痛等症状，继以弛张热或持续高热，可每日或间日发作，常无明显的缓解间歇，严重者可致脑型疟疾。（二）其他临床表现 1.脾脏 早期轻度肿大、质软。反复多次发作后脾明显肿大、质较硬。2.肝脏 轻度肿大、质软、有压痛、血清ALT可增高。3
5、.贫血 反复多次发作后，常有贫血，恶性疟疾贫血较显著。（三）凶险发作 主要见于恶性疟。1.脑型 起病急、高热、剧烈头痛、呕吐、谵妄和抽搐、脑膜刺激征、反射亢进、失语、瘫痪等。2.过高热型 持续高热可达42，谵妄、继之昏迷、抽搐，可在数小时内死亡。（四）复发与复燃 间日疟及卵形疟病人常有复发。（五）输血疟疾 由输入带疟原虫的血液而引起。潜伏期约710日，亦可长达一月左右，临床发作与蚊传疟疾相同。此型只有红细胞内期疟原虫，治疗后一般无复发。并发症 （一）黑尿热 （二）肾损害 1.急性肾小球肾炎 2.肾病综合征 实验室检查（一）血象（二）疟原虫涂片检查 1.血液涂片 2.骨髓涂片 3.血清学检查 诊
6、断（一）流行病学资料（二）临床表现 间歇性定时寒战、高热发作，间日或三日一次，发作时有明显的寒战、高热和大汗，继之缓解，也可不规则发热、脾肿大与贫血。脑型疟疾可表现为急起高热、寒战、昏迷与抽搐。（三）实验室检查 1.血象 2.疟原虫检查（四）诊断性治疗 鉴别诊断（一）一般疟疾应与下列疾病鉴别：1.败血症 2.伤寒 3.钩端螺旋体病 4.巴比虫病（二）脑型疟疾应与下列疾病鉴别：1.流行性乙型脑炎 2.中毒性菌痢 （三）黑尿热应与其他急性溶血性贫血鉴别 预后 间日疟与三日疟预后良好。恶性疟常有凶险发作，死亡率较高。黑尿热预后亦较差。治疗 （一）病原治疗（一）病原治疗 根据疟原虫对抗疟药的敏感根据疟
7、原虫对抗疟药的敏感程度分为氯喹敏感性疟疾和抗氯喹性疟疾两大程度分为氯喹敏感性疟疾和抗氯喹性疟疾两大类。类。1.氯喹敏感性疟疾氯喹敏感性疟疾 氯喹为首选药物，常用氯喹为首选药物，常用3天天10片疗法。片疗法。即即氯喹 第1、天2次/日，0.3g/次，第3天次日，0.15g/次，。一般服药后一般服药后48小时内小时内可控制患者的发热症状，如可控制患者的发热症状，如48小时内体温不下小时内体温不下降，且血涂片中疟原虫不减少反而上升表明已降，且血涂片中疟原虫不减少反而上升表明已有抗药性，应考虑改用其他抗疟药物。有抗药性，应考虑改用其他抗疟药物。间日疟及卵形疟间日疟及卵形疟 应同时或在氯喹治疗后服应同时
8、或在氯喹治疗后服用伯氨喹（伯喹片日，基质用伯氨喹（伯喹片日，基质15 mg/d），），连服连服14天以消灭肝内的疟原虫休眠子和末梢血天以消灭肝内的疟原虫休眠子和末梢血内的配子体，防止复发及传播。内的配子体，防止复发及传播。在有在有G6PD缺陷的患者，伯氨喹易引起急性缺陷的患者，伯氨喹易引起急性溶血性贫血，须加注意，并减少剂量。溶血性贫血，须加注意，并减少剂量。2.抗氯喹性疟疾的治疗抗氯喹性疟疾的治疗 目前的首选药物为青目前的首选药物为青蒿素及其衍生物，其次为奎宁。蒿素及其衍生物，其次为奎宁。（1）青蒿素（）青蒿素（artemisinin）及其衍生物对）及其衍生物对红细胞内期疟原虫有强大且快速的
9、杀灭作用，红细胞内期疟原虫有强大且快速的杀灭作用，可迅速控制疟疾的临床发作及症状。常用的青可迅速控制疟疾的临床发作及症状。常用的青蒿素衍生物有双氢青蒿素、青蒿琥酯、蒿甲醚蒿素衍生物有双氢青蒿素、青蒿琥酯、蒿甲醚等。等。1）双氢青蒿素）双氢青蒿素:有片剂及栓剂，片剂口服有片剂及栓剂，片剂口服后吸收良好，目前应用后吸收良好，目前应用7日疗法，每日服药日疗法，每日服药1次，次，每次每次60mg，首日剂量加倍，总剂量，首日剂量加倍，总剂量480mg。2）青蒿琥酯（）青蒿琥酯（artesunate）:有片剂有片剂及针剂。片剂及针剂。片剂:每剂每剂50mg，每日，每日2次，共次，共5天，首日剂量加倍，总剂
10、量天，首日剂量加倍，总剂量600mg。3）蒿甲醚（）蒿甲醚（artemether）:有片剂、有片剂、胶囊及针剂。胶囊胶囊及针剂。胶囊:每剂每剂80mg，每日，每日2次，次，共共46天，首剂量加倍。天，首剂量加倍。青蒿素及其衍生物的不良反应轻微，青蒿素及其衍生物的不良反应轻微，偶见皮疹。偶见皮疹。（2）奎宁（）奎宁（quinine）:是从热带植物金鸡纳树皮中是从热带植物金鸡纳树皮中提取的生物碱，对抗氯喹恶性疟有良好疗效。口服制提取的生物碱，对抗氯喹恶性疟有良好疗效。口服制剂是硫酸奎宁，第剂是硫酸奎宁，第12天每次天每次0.450.6g，每日，每日3次，次，第第37天每日天每日2次。次。不良反应有
11、耳鸣、听力减退、头晕、头痛、视物模不良反应有耳鸣、听力减退、头晕、头痛、视物模糊、恶心及腹泻，称为金鸡纳反应。糊、恶心及腹泻，称为金鸡纳反应。3）其他抗疟药）其他抗疟药:如咯萘啶、哌喹等如咯萘啶、哌喹等,可单独或与青蒿可单独或与青蒿素类联合应用。素类联合应用。国外尚有甲氟喹、氯氟菲醇、阿托泛醌等。国外尚有甲氟喹、氯氟菲醇、阿托泛醌等。WHO推荐以青蒿素为基础的联合疗法（推荐以青蒿素为基础的联合疗法（artemisinin-based combination therapy,ACT）,常用的有蒿甲常用的有蒿甲醚醚-本芴酸、青蒿琥酯本芴酸、青蒿琥酯-甲氟喹、双氢青蒿素甲氟喹、双氢青蒿素-哌喹等。哌
12、喹等。重症疟疾患者如重症疟疾患者如脑型疟疾脑型疟疾患者应静脉注射青患者应静脉注射青蒿琥酯，或静脉滴注二盐酸奎宁，在无静脉注蒿琥酯，或静脉滴注二盐酸奎宁，在无静脉注射制剂时可应用青蒿素栓剂或双氢青蒿素栓剂。射制剂时可应用青蒿素栓剂或双氢青蒿素栓剂。（二）辅助性治疗（二）辅助性治疗 1.高热的处理高热的处理 以物理降温为主，必要时可以物理降温为主，必要时可服醋氯酚片剂，阿司匹林可加重出血倾向，所服醋氯酚片剂，阿司匹林可加重出血倾向，所以不能使用。以不能使用。2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 脑型疟疾脑型疟疾是否应用肾是否应用肾上腺皮质激素有不同意见，但可减轻脑水肿及上腺皮质激素有不同意见，但可减轻
13、脑水肿及高热，可能利大于弊。高热，可能利大于弊。3.减轻脑水肿减轻脑水肿 可使用甘露醇。可使用甘露醇。4.输血输血 伴严重贫血时应输新鲜血液，使红伴严重贫血时应输新鲜血液，使红细胞比容保持在细胞比容保持在20%以上。以上。5.急性肾功能不全，可进行腹腔透析或血液急性肾功能不全，可进行腹腔透析或血液透析。透析。6.黑尿热（1）立即停用可疑药物（2）控制溶血反应 预防（一）管理传染源 1.根治现症患者 2.根治带疟原虫者 （二）切断传播途径（三）保护易感人群 例1.疟疾的传播媒介是 A.鼠蚤 B.按蚊 C.黑线姬鼠 D.蜱 E.伊蚊 答案：B 题解：疟疾是由蚊虫叮咬疟疾患者或带疟原虫者而传播，主要
14、是中华按蚊。（传染病学应试指南（传染病学应试指南 北京大学医学出版社北京大学医学出版社 2006.1）例.男性25岁.夏末发病，寒战，高热，间隔一天发作一次，热退后自觉正常，血涂片查到间日疟原虫，诊断为疟疾（间日疟），服用氯喹和伯氨喹啉3天后出现腰痛，少尿，尿呈酱油色.化验:血 WBC 7.6109/L，RBC 2.41012/L，Hb 86g/L,尿胆原+，尿胆红素阳性，该患者应如何处理 A.继续服用氯喹和伯氨喹啉 B.诊断错误，应修正诊断后重新制定治疗方案 C.继续服用氯喹和伯氨喹,加用糖皮质激素 D.改用奎宁 E.暂停伯氨喹啉，对症处理 答案：E.题解：该患者有寒战，高热等临床表现，且间隔一天发作一次，热退后自觉正常，夏季发病,血涂片查到间日疟原虫，间日疟的诊断很明确，服用氯喹控制症状，伯氨喹啉预防复发。3天后出现腰痛，少尿，酱油色尿等肾功能损害的表现，应考虑到抗疟药诱发黑尿热的可能，故应暂时停用抗疟药并对症处理。（传染病学应试指南（传染病学应试指南 北京大学医学出版社北京大学医学出版社 2006.1）
