1、新生儿重症监护技术及护理管理简介北京儿童医院新生儿中心 吴旭红#新生儿重症监护病房 床位40张，护理人员30人。教学病房，接受来自首都医科大学护理系、北京护士学校等多所学校护生的实习。中华护理学会及北京护理学会ICU专科护士培训基地。接受来自全国各地护士的进修学习。#收治对象 需要进行呼吸管理的新生儿：由各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭，需要氧疗、机械通气、呼吸支持的患儿。新生儿休克：感染性、低血容量性、心源性等 中枢神经系统疾病：惊厥、脑膜炎、脑水肿、HIE、颅内出血、呼吸暂停。#收治对象 极低或超低出生体重儿。严重感染、败血症、坏死性小肠结肠炎 某些外科手术前后：先心、膈疝、食道气管瘘、消化
2、道畸形等。其他危重儿，如多脏衰、TPN、严重心率紊乱、重症硬肿症、严重脱水、酸中毒及电解质紊乱等。#病房设备 呼吸机17台（高频5台）。无创呼吸机（CPAP)17台。多功能暖箱（长颈鹿）22台。多功能闭式暖箱6台。多功能心电监护仪46台。输液泵每床必备。床边B超、床边X光机、心电图机、血气分析仪、经皮测胆仪、微量血糖仪等。#护士岗位责任制度（制定了岗位说明书）规定了每个人的职责，甚至具体到每小时作什么。只有把工作细化，才能把每一件事作到最好，这也是考核工作质量的基础。只有每个人都做好自己的工作，护理质量才能得到保证，才能提高我们的监护水平。#护士岗位 责任护士（白班、夜班）：病人监护、治疗 主
3、班护士：医嘱处理、出院结算 辅助班护士：营养液及首部液体配置，物品消毒 仪器班护士：各种仪器清洁、管理、消毒，做血气#感染管理 呼吸机管道消毒-供应室#一次性喉镜、吸氧管、吸痰管、痰液收集器#呼吸机管道相关肺炎 感染率652%气道粘膜损伤（机械损伤），防御功能丧失 插管时间长 呼吸道护理质量 环境污染（空气、手等）管路污染#导管感染 美国ICU8万例/年血流相关感染 我国:锁骨下置管10.8%腹股沟置管27.6%香港导管感染8.4%导管培养：前端5cm 血流感染监测(北京三甲医院均做）#导管感染相关因素 操作 留置时间 护理 导管材质（聚乙烯及聚氯乙烯材质可吸附细菌易感染）机体抵抗力差#导管感
4、染预防 严格无菌操作 尽早拔管 人员培训 导管管理：静疗小组 美国报道：无菌屏障最大化（无菌衣、长无菌单）感染率明显降低。以不缝合方法固定，用透明敷料固定，肝素帽用力摩擦后使用，感染率前后差3.3倍。#感染管理 奶瓶、奶嘴消毒-配奶室 婴儿及早产儿奶配制-配奶室 空气消毒：通风、紫外线、空气净化机 病室消毒：定期刷地 暖箱消毒：每周一次，湿化罐每日换水（灭菌注射用水）终末消毒：登记（本）#感染管理限制人员流动，更鞋入病房探视系统严格执行无菌技术操作禁止仪器共用，尽量使用一次性医疗器械各种污物处理，保持室内清洁定期执行微生物学监测，每月空气及物体表面培养#最重要洗手#病室分区 重症监护室:病情危
5、重 监护室:病情较重 早产婴室:极低或超低出生体重儿 隔离室：隔离病人 普通病室：恢复期病人 陪住室：特殊病人#急救车定期清点#交接班制度 一律在病人床头交接班。目的是使值班人员能够全面了解病儿现状，提出客观存在的问题及隐患，防止发生或减少发生护理中的错误。#交接班内容按监护室病人评估内容交接班重点交接全天总入量及出量，输液进程中有无渗出/水肿等，注意尿量排出是否合适，正常大于或等于1-2ml/kg/h.认真交接机械通气病人呼吸机数据 呼吸机定位参数、呼吸机管路湿化状况、血气情况，拍背吸痰及痰液性质、量、吸引情况及时间#交接班内容治疗方面的交接 已做的治疗、时间及效果：如超雾等 下次治疗的时间
6、及注意事项 若有X线摄片，交接拍片结果本班急查实验室数据交接：如Na、K、Ca等给药：本班用药及下次给药剂量及时间#交接班内容 交接班者一起检查下列事项静脉有无肿胀、渗出、输液泵速度是否合适监护仪是否处于报警状态床边氧气、负压吸引是否正常呼吸机、NCPAP设置病儿身上各种管道是否通畅并固定牢固病儿有无皮肤损伤：压伤、创伤、臀红#交接班内容病儿存在问题是否已报告值班医生病儿六洁、床单位整洁病室环境#静脉输液管理 外周留置 腋静脉留置 股静脉留置 脐静脉留置 经外周中心静脉留置#输液管理渗出 一般液体硫酸镁、30%酒精外敷。血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺酚妥拉明、654-2外敷。钙-硫酸镁外敷、
7、蜡疗。局部坏死湿润烧伤膏。#护士长每日重点检查 危重病人：护理是否到位 新入院病人 即将出院病人 隔离病人 特殊病人：造瘘口、伤口、压伤等#气管插管病人监护要点#插管指征窒息：心肺复苏任何原因引起的呼衰各种先天和后天上呼吸道梗阻，呼吸道分泌物严重雍塞，需要立即建立可控制的人工气道者吸入氧浓度50%,动脉血气PaO250mmHg或呼酸及混酸Ph7.20，经正规吸痰，持续吸氧4小时以上者各种原因所致的脑水肿，行控制性过度通气#插管前准备 病人准备：1.下胃管、排空胃内容物 2.开放静脉，接好心电监护 物品准备：1.急救车：插管用物、急救 药品（阿托品、副肾）2.氧气、吸引器、NS#插管中可能出现的
8、危象及处理缺氧：如患儿出现严重紫绀，应暂停操作，用复苏器加压给氧，紫绀缓解后再行插管。心动过缓，插管可刺激咽部迷走N感受器，反射性地引起心动过缓，缺氧也是诱因之一。因此插管前必须加压给氧，纠正缺氧状态。#插管中可能出现的危象及处理呕吐及误吸：插管前应下胃管排空胃内容物。食道内插管：无胸廓起伏而上腹部膨隆，上腹部可闻及进气声，同时仍能发声，则插管进入食道，应立即拔出重插。#气管插管位置的监测观察双侧胸廓起伏状况，两侧呼吸音是否对称，患儿发声是否消失。床边拍片：插管末端应位于气管隆突上1-2cm或2,3胸椎水平。如左侧呼吸音明显减弱，则可能插管位置过深，需酌情上提插管。：#监护-病人方面监测生命体
9、征：测P、R、Bp、SaO2观察意识反应人机是否合拍插管位置是否有改变，固定患儿（头、四肢），以防脱管（内脱管、外脱管）#监护-病人方面胸廓起伏，双肺呼吸音。保持呼吸道通畅，及时吸痰。定时翻身，变换体位。管饲时速度要缓慢，饲后床头略高。呼吸机所有管道应低于患儿头部水平，以防管道内水呛入肺部。#监护机器方面 机器运转是否正常，有无异常报警。报警限是否设置好。定时记录机器条件。湿化器加水及温度是否在32-35度范围。及时倒接水器内的水。#机器报警可能出现的情况及应对 凡机器报警时，一定要先看病人，再查原因。压力高：对患儿可造成气胸或肺损伤。痰堵吸痰 患儿哭闹通知医生是否镇静或改变机器条件 管道打折
10、或受压立即解除#机器报警可能出现的情况及应对压力低：脱管复苏器加压给氧同时叫医生。气源报警：检查空气、氧气接头是否脱落。检查空气、氧气压力，如不足则通知氧气房。电源报警：检查电源是否脱落。突然停电脱机并用复苏器加压给氧#机器报警可能出现的情况及应对不明原因报警，机器停止运转接复苏器，叫医生。心电监护仪报警：如有SaO2及心率下降，应立即用气囊加压给氧，同时查找原因并通知医生。#拔管后护理 观察生命体征及SaO2。勤吸痰，保持呼吸道通畅。湿化或雾化给氧，必要时用NCPAP。如有喉头水肿应管饲喂养，速度宜慢，以防呛奶，奶后抬高床头，以防返流。保持安静，减少哭闹。#拔管后合并症及处理喉水肿加温湿化给氧，雾后给药。声门关闭不全管饲喂养。喉狭窄：喉内肉芽肿、声带纤维化 等耳鼻喉会诊。#呼吸支持-NCPAP 在自主呼吸基础上，无论吸气、呼气均使气道内保持正压。目的是防止呼气末肺泡萎陷，改善肺顺应性，增加功能残气量，减少和防止肺内分流，纠正严重的低氧血症。#呼吸支持-NCPAP 应用指征：PaCO270mmHg,在吸入60%氧时,PaO250mmHg。且青紫不能用普通吸氧法解除。#呼吸支持NCPAP监护 患儿生命体征、SaO2。管道连接 湿化 鼻塞 口饲 胃肠减压 吸痰 管道更换#早产儿监护要点 保暖 重力喂养 PICC 防止感染 皮肤护理#鸟巢式护理#重力喂养#人员培训#谢谢
