1、 第第4章章 重症监护重症监护制作制作 郭胜利郭胜利第一节第一节 ICUICU的组织与管理的组织与管理（一）（一）ICUICU模式模式 1 1综合综合ICUICU 2 2专科专科ICUICU 3 3部分综合部分综合ICUICU 目前国内目前国内ICUICU仍以综合仍以综合ICUICU和专科和专科ICUICU为主。为主。一、一、ICU的设置的设置（二）具体设置（二）具体设置 1 1环境设置环境设置 房间应具备良好的通风、采光条件房间应具备良好的通风、采光条件 室温室温20202222，湿度，湿度50%50%60%60%2 2床位设置床位设置 占全院总床位的占全院总床位的1%1%2%2%，一般一般
2、8 81212张床位张床位 3 3中心监护站设置中心监护站设置 4 4人员配置人员配置 医生与床位（医生与床位（1.51.52 2）:1:1；护士与床位（护士与床位（3 34 4）:1 1 5 5设备设置设备设置一、一、ICU的设置的设置二、二、ICU的管理的管理（一）组织领导和医护人员的管理（一）组织领导和医护人员的管理（二）制度管理（二）制度管理（三）设备管理（三）设备管理 五五定定 定专人负责定专人负责 定定点放点放置置 定定期检查期检查 定定期消毒期消毒 定期保养维修定期保养维修 四防四防 防潮防潮 防热防热 防腐蚀防腐蚀 防震防震（四）安全管（四）安全管理理 安全用电和防火安全用电和
3、防火、患者安全患者安全、转运途中监护转运途中监护三、三、ICU的感染控制的感染控制（一）严格人员管理（一）严格人员管理 1 1限制人员出入限制人员出入 2 2严格更衣、换鞋制度严格更衣、换鞋制度 3 3有效的洗手制度有效的洗手制度（二）严格环境和物品消毒管理（二）严格环境和物品消毒管理1 1环境要求环境要求2 2重视室内卫生重视室内卫生3 3严格执行消毒隔离制度严格执行消毒隔离制度 器械器械：消毒消毒清洗清洗灭菌灭菌 菌培养菌落数菌培养菌落数 手或物体表面手或物体表面5cfu/m5cfu/m3 3 空气空气200cfu/m200cfu/m3 3三、三、ICU的感染控制的感染控制（二）严格环境和
4、物品消毒管理（二）严格环境和物品消毒管理 4 4保持创面、穿刺和插管部位无菌保持创面、穿刺和插管部位无菌 5 5加强患者基础护理加强患者基础护理 6 6介入性治疗尽早终止介入性治疗尽早终止 7 7终末消毒。终末消毒。（三）建立严格的监测报告制度（三）建立严格的监测报告制度三、三、ICU的感染控制的感染控制第第二二节节ICUICU的收治对象的收治对象、程序与治疗原则程序与治疗原则一、收治对象一、收治对象1 1危及生命的急性可逆性危重病危及生命的急性可逆性危重病2 2具有潜在生命危险的高危患者具有潜在生命危险的高危患者3 3慢性疾病的急性加重期慢性疾病的急性加重期 急急、慢性慢性疾病不可逆恶化疾病
5、不可逆恶化、自然死亡濒死期、自然死亡濒死期、恶性肿瘤患者的临终状态、治疗无望恶性肿瘤患者的临终状态、治疗无望或或放弃治疗者，放弃治疗者，不是不是ICU的收治对象。的收治对象。1 1ICUICU专科医师决定是否收入专科医师决定是否收入ICUICU2 2ICUICU病房需预先做好抢救准备工作病房需预先做好抢救准备工作3 3严格做好交接班严格做好交接班4 4出具出具病危通知病危通知二二、收治、收治程序程序树立整体观念树立整体观念ICU主治医师主要的责任和决定权主治医师主要的责任和决定权患者的原发病由原专科医师负责患者的原发病由原专科医师负责三三、治疗原则治疗原则第第三三节节ICUICU监护与分级监护
6、与分级监护是手段，治疗是目的监护是手段，治疗是目的 基础监测基础监测：体温体温 呼吸呼吸 血压血压 心电心电 氧饱和度氧饱和度 意识意识 专科系统监护专科系统监护一、一、监护内容监护内容 一级监护一级监护 病情重、生命体征不稳定、随时有死亡可能病情重、生命体征不稳定、随时有死亡可能 二级监护二级监护 生命体征相对稳定，暂时死亡可能性不大。生命体征相对稳定，暂时死亡可能性不大。三级监护三级监护 经过积极治疗，已脱离危险的恢复期患者和大经过积极治疗，已脱离危险的恢复期患者和大手术后的患者手术后的患者二二、监护分级监护分级第第四四节节常用重症监护技术常用重症监护技术（一）测温部位及正常体温（一）测温
7、部位及正常体温1 1中心温度中心温度 直肠温度直肠温度 36.536.537.537.52 2体表温度体表温度 腋温腋温 36 363737 口温口温 36.3 36.337.237.2（二）异常体温（二）异常体温 体温升高体温升高 腋温腋温37.337.33838 低热低热 38.1 38.13939 中度发热中度发热 39.1 39.14141 高热高热 4141 超高热超高热 一一、体温监护体温监护体温降低体温降低 ：腋温腋温 35353333 浅低温浅低温 33332828 中度低温中度低温 28281818 深低温深低温 1818 超低温超低温（三）临床意义（三）临床意义体温升高：体
8、温升高：见于感染、创伤、手术后、中暑、见于感染、创伤、手术后、中暑、肿瘤及免疫性疾病等肿瘤及免疫性疾病等.体温过低体温过低：见于严重败血症、循环衰竭、机体见于严重败血症、循环衰竭、机体 抵抗力极度下降、代谢水平低下或抵抗力极度下降、代谢水平低下或 过长时间暴露在低温环境等。过长时间暴露在低温环境等。一一、体温监护体温监护（一）呼吸观察（一）呼吸观察 呼吸频率呼吸频率 深度深度 节律节律 呼吸声音呼吸声音 呼吸形态呼吸形态 有无呼吸困难有无呼吸困难（二）脉搏血氧饱和度监测（二）脉搏血氧饱和度监测（SpOSpO2 2）正常值正常值 96%96%100%100%新生儿不小于新生儿不小于91%91%9
9、494 一氧化碳中毒患者不能用一氧化碳中毒患者不能用SpOSpO2 2值评估氧合情况值评估氧合情况二二、呼吸功能监护呼吸功能监护（三）呼气末二氧化碳分压监测（三）呼气末二氧化碳分压监测（PET CO2）正常值正常值 30 3045mmHg45mmHg（四）经皮氧分压监测（四）经皮氧分压监测（PtcOPtcO2 2 ）监测氧合功能监测氧合功能，监测组织灌注情况监测组织灌注情况（五）经皮二氧化碳分压监测（五）经皮二氧化碳分压监测（PtcCOPtcCO2 2）经皮氧分压和二氧化碳分压监测是新生儿经皮氧分压和二氧化碳分压监测是新生儿 氧合及通气功能监护的常用方法氧合及通气功能监护的常用方法二二、呼吸功
10、能监护呼吸功能监护（六）肺功能监测（六）肺功能监测1 1潮气量潮气量（VTVT）5 57ml/kg7ml/kg2 2肺活量肺活量（VCVC）656575ml/kg75ml/kg3 3通气通气/血流比值血流比值（V/QV/Q）正常正常 0.8 0.8 0.8 0.8 肺部血流灌注不足肺部血流灌注不足 0.8 0.8 通气不足通气不足4 4每分钟通气量每分钟通气量（VEVE）男性男性 6.6L/min 6.6L/min 女性女性 4.2L/min 4.2L/min二二、呼吸功能监护呼吸功能监护5 5死腔量（死腔量（VDVD）及死腔量）及死腔量/潮气量（潮气量（VD/VTVD/VT）VD/VT 0.
11、25VD/VT 0.250.400.406 6每分钟肺泡通气量（每分钟肺泡通气量（VAVA）V A=(VT V A=(VT VD)VD)RR 4.2L/minRR 4.2L/min。7 7最大吸气力（最大吸气力（MIFMIF）75 75100cmH100cmH2 2OO8 8气道阻力气道阻力 9 9顺应性顺应性 100ml/cmH100ml/cmH2 2OO二二、呼吸功能监护呼吸功能监护（七）动脉血气分析（七）动脉血气分析1 1动脉血酸碱度动脉血酸碱度（pH）7.357.452 2动脉血氧分压动脉血氧分压（PaO2）80100mmHg 反映机体氧合状态反映机体氧合状态 降低表示缺氧降低表示缺氧
12、3 3动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度（SaO2）96%100%4 4动脉血氧含量动脉血氧含量（CaO2）1620ml/dl二二、呼吸功能监护呼吸功能监护5 5动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCOPaCO2 2）353545mmHg45mmHg 升高表示通气不足升高表示通气不足 降低表示通气过度降低表示通气过度6 6标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SBSB）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（ABAB）SB SBABAB222227mmol/L27mmol/L AB ABSBSB 代碱代碱 ABABSBSB 代酸代酸 AB ABSB SB 呼酸呼酸 ABABSB SB 呼碱呼碱 动脉血氧分压
13、是判断呼吸衰竭最客观的指标动脉血氧分压是判断呼吸衰竭最客观的指标 动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压皆为呼吸机动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压皆为呼吸机参数调节的最可靠依据之一参数调节的最可靠依据之一二二、呼吸功能监护呼吸功能监护7 7阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG）12mmol/L12mmol/L4mmol/L4mmol/L8 8缓冲碱（缓冲碱（BBBB）454555mmol/L55mmol/L9 9碱剩余（碱剩余（BEBE）3mmol/L3mmol/L1010二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（COCO2 2CPCP）222229mmol/L29mmol/L二二、呼吸功能监护呼吸功能监护（一）
14、心率（一）心率 6060100/min100/min（二）血压（二）血压 9090140mmHg/60140mmHg/6090mmHg90mmHg 无创监测方法无创监测方法 有创血压监测有创血压监测桡动脉桡动脉（三）（三）中心静脉压中心静脉压（CVPCVP）5 510cmH10cmH2 2OO三三、循环系统功能监护循环系统功能监护CVP BP CVP BP 临床意义临床意义 处理原则处理原则低低 低低 有效血容量不足有效血容量不足 补充血容量补充血容量低低 正常正常 血容量轻度不足血容量轻度不足 适当补液适当补液正常正常 低低 血容量不足、心功能不全血容量不足、心功能不全 补液试验补液试验高高
15、 正常正常 容量血管收缩容量血管收缩 扩血管扩血管高高 低低 心脏压塞或心功能不全心脏压塞或心功能不全 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管高高 高高 外周血管阻力增高外周血管阻力增高 扩血管扩血管或或利尿利尿 或循环负荷过重或循环负荷过重三三、循环系统功能监护循环系统功能监护（四）肺动脉导管血流动力学监测（四）肺动脉导管血流动力学监测1 1右房压（右房压（RAPRAP）1 16mmHg6mmHg2 2右室压（右室压（RVPRVP）151525/025/08mmHg8mmHg3 3肺动脉压（肺动脉压（PAPPAP）（15152525）/（8 81515）mmHgmmHg4 4肺毛细血管楔压（肺
16、毛细血管楔压（PCWPPCWP）6 615mmHg15mmHg 升高升高 左心功能不全、二尖瓣狭窄、左心功能不全、二尖瓣狭窄、血容量超负荷等血容量超负荷等 降低降低 见于血容量不足见于血容量不足三三、循环系统功能监护循环系统功能监护（五）心排血量（五）心排血量（COCO）5 56L/min6L/min 心脏指数心脏指数 CI=CO/BSA CI=CO/BSA（体表面积）（体表面积）2.82.84.2 L/4.2 L/（minminmm2 2）（六）心电监测（六）心电监测三三、循环系统功能监护循环系统功能监护（一）一般监护项目（一）一般监护项目 意识意识 瞳孔瞳孔 生命体征生命体征 感觉运动、神
17、经反射感觉运动、神经反射四四、中枢神经系统功能监护中枢神经系统功能监护（二）意识状态评估（二）意识状态评估 GCS GCS 总总1515分分 8 8分以下为昏迷分以下为昏迷睁眼反应睁眼反应 评分评分 语言反应语言反应 评分评分 运动反应运动反应 评分评分自动睁眼自动睁眼 4 4 正常交谈正常交谈 5 5 按指令动作按指令动作 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答不正确回答不正确 4 4 刺痛能定位刺痛能定位 5 5刺激睁眼刺激睁眼 2 2 答非所问的单词答非所问的单词 3 3 刺痛能躲避刺痛能躲避 4 4不睁眼不睁眼 1 1 只能发声只能发声 2 2 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 3 无语
18、言能力无语言能力 1 1 刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直 2 2 对刺痛无反应对刺痛无反应 1 1 四四、中枢神经系统功能监护中枢神经系统功能监护（三）颅内压监测（三）颅内压监测 成人成人0.70.72.0 kPa2.0 kPa（7070200mmH200mmH2 2OO）儿童儿童0.50.52.0kPa 2.0kPa（5050200mmH200mmH2 2OO）（四）脑电图监测（四）脑电图监测（五）脑血流监测（五）脑血流监测（六）脑（六）脑CTCT四四、中枢神经系统功能监护中枢神经系统功能监护（一）尿量（一）尿量 正常正常 1000 1000 1500ml/24h1500ml/24h 少尿少尿
19、 400ml/24h400ml/24h或或17ml/h17ml/h 无尿无尿 100ml/24h100ml/24h 多尿多尿 2500ml/24h2500ml/24h（二）尿比重（二）尿比重 判断肾脏稀释与浓缩功能判断肾脏稀释与浓缩功能 1.0151.0151.0251.025（三）尿渗透压及尿渗透压（三）尿渗透压及尿渗透压/血渗透压血渗透压 6006001000mmol/L1000mmol/L （3 34.54.5）1 1 反映肾小管反映肾小管浓缩与稀释功能浓缩与稀释功能五五、肾功能监护肾功能监护（四）血尿素氮（四）血尿素氮（BUNBUN）2.92.96.4mmol/L6.4mmol/L B
20、UN BUN进行性升高进行性升高 肾功能损害进行性加重肾功能损害进行性加重（五）血肌酐（五）血肌酐（ScrScr）83 83177177mol/Lmol/L（六）内生肌酐清除率（六）内生肌酐清除率（CcrCcr）8080120 ml/min120 ml/min Ccr Ccr测定能较早发现肾功能受损测定能较早发现肾功能受损 血尿素氮与血肌酐是临床判断肾功能是否受损的常血尿素氮与血肌酐是临床判断肾功能是否受损的常用指标用指标五五、肾功能监护肾功能监护思考与练习思考与练习1ICU设备的设备的“五定、四防五定、四防”是指：是指：五定五定 、；四防四防 、。2动脉血氧分压正常值是动脉血氧分压正常值是
21、。二氧化碳分压正常值是二氧化碳分压正常值是 。3GCS昏迷评分是根据患者昏迷评分是根据患者 、三项反应分别评分的。三项反应分别评分的。填空题填空题1ICU的收治对象不包括的收治对象不包括（）A休克病人休克病人 B大手术病人大手术病人 C急性肾衰竭病人急性肾衰竭病人 D器官移植病人器官移植病人 E终末期肿瘤病人终末期肿瘤病人 选择题选择题E E2呼吸监测反映机体氧合状态的敏感指标是呼吸监测反映机体氧合状态的敏感指标是 （）A呼吸频率呼吸频率 B有无发绀有无发绀 C动脉血氧分压动脉血氧分压 D每分钟通气量每分钟通气量 E肺功能测定肺功能测定 C C3某医院某医院ICU定期作细菌培养，得到下列细菌定
22、期作细菌培养，得到下列细菌菌落数结果。其中不符合卫生学标准的是菌落数结果。其中不符合卫生学标准的是 （）A单间空气：单间空气：149cfu/m3 B小室空气：小室空气：178 cfu/m3 C大室空气：大室空气：187 cfu/m3 D呼吸机表面：呼吸机表面：4 cfu/m3 E值班护士手部皮肤：值班护士手部皮肤：6 cfu/m3E E4动脉血氧饱和度正常值为（动脉血氧饱和度正常值为（）A90%110%B96%100%C90%95%D85%90%E85%100%B B5男，男，54岁，术前肾功能正常，在全麻下行岁，术前肾功能正常，在全麻下行左肝叶切除术后转入左肝叶切除术后转入ICU，第，第3天出现少尿，天出现少尿，下列哪项是急性肾衰竭的可靠指标下列哪项是急性肾衰竭的可靠指标（）A少尿少尿 B血钠血钠20mmolL C高钾血症高钾血症 D血清肌酐突然增加血清肌酐突然增加 E血尿素氮突然增加血尿素氮突然增加D D 1、ICU的收治对象有哪些？哪些患者的收治对象有哪些？哪些患者不能收入不能收入ICU？2、同时监护动脉压和中心静脉压有同时监护动脉压和中心静脉压有何临床意义？何临床意义？3、常用动脉血气分析指标有哪些？常用动脉血气分析指标有哪些？正常值各是多少？正常值各是多少？简答题简答题Thanks!
