1、杂交技术在复杂主动脉弓部病变的应用杂交技术在复杂主动脉弓部病变的应用姚陈姚陈 常光其常光其 王深明王深明 国家重点学科国家重点学科 中山大学附属第一医院血管外科中山大学附属第一医院血管外科 中山大学血管外科研究中心中山大学血管外科研究中心 主动脉弓部病变主动脉弓部病变 常累及三条重要分支血管常累及三条重要分支血管 必须首先解决这三条血管的重建问题必须首先解决这三条血管的重建问题 胸主动脉疾病的处理难点胸主动脉疾病的处理难点杂交技术 近十几年来，人们逐渐将日益成熟的腔内近十几年来，人们逐渐将日益成熟的腔内技术与传统外科手术结合起来运用于弓部技术与传统外科手术结合起来运用于弓部疾病的治疗中，并称之
2、为疾病的治疗中，并称之为“杂交技术杂交技术”主动脉置换主动脉置换+腔内修复术腔内修复术人造血管旁路人造血管旁路+腔内修复术腔内修复术杂交技术u主动脉置换主动脉置换+腔内修复术腔内修复术u人造血管旁路人造血管旁路+腔内修复术腔内修复术（1）主动脉置换+腔内修复术 直接开胸用带分支人造血管重建主动脉弓及分支血直接开胸用带分支人造血管重建主动脉弓及分支血管管 然后在弓部远端植入带膜支架隔绝动脉瘤或夹层远然后在弓部远端植入带膜支架隔绝动脉瘤或夹层远端破口端破口 这种支架植入可一期完成（支架象鼻），也可二期这种支架植入可一期完成（支架象鼻），也可二期进行进行 2011年，安贞医院孙立忠*教授报道411例
3、A型夹层资料*Total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation:a new standard therapy for type a dissection involving repair of the aortic arch?Circulation.2011支架象鼻组（n=291）传统手术修复组（n=120）住院死亡率6.1%9.8%随访期死亡率7.1%9.0%总死亡率13.2%18.8%病例病例1 女性，46岁 A型夹层 一期行全弓替换+“支架象鼻”重建无名动脉及左颈总动脉 术后CTA显示弓部人造
4、血管旁路血流通畅 支架扩张良好，无内漏病例病例2 女性，36岁 马凡氏综合征并A型夹层DSA显示 主动脉瓣重度关闭不全 内膜撕裂口位于近端降主动脉 右髂动脉还有一个流量很大的裂口 先一期行Bentall手术 解决主动脉瓣关闭不全的问题 然后二期行腔内修复术将降主动脉裂口封闭 同期植入另外一枚小口径的覆膜支架将右髂动脉撕裂口封闭杂交技术u主动脉置换主动脉置换+腔内修复术腔内修复术u人造血管旁路人造血管旁路+腔内修复术腔内修复术（2）人造血管旁路+腔内修复术 杂交技术的另一种形式杂交技术的另一种形式 即通过建立解剖外人造血管旁路来重建弓即通过建立解剖外人造血管旁路来重建弓部分支血管部分支血管 然后
5、通过腔内技术来修复主动脉弓部动脉然后通过腔内技术来修复主动脉弓部动脉瘤或夹层破口瘤或夹层破口针对针对Z0区病变的杂交技术区病变的杂交技术 这是弓部最危险的区域，在决定杂交手术方案时一定要慎重！如果病变仅仅累及无名动脉，升主动脉无病变，则可通过建立升主动脉-无名动脉-左颈总动脉人造血管旁路后再二期施行腔内修复术 如果升主动脉亦有病变，则可通过建立颈部人造血管旁路后再二期施行腔内修复术 常光其等，中华外科杂志，2007.12.45（23）Mitchell 弓部分区法弓部分区法 Mitchell RS,Ishimaru S,Ehrlich MP,et al.J Endovasc Ther,2002,
6、9:98-105.2005年，我院首次通过建立颈部人造血管旁路加腔内修复的杂交技术治愈2例 DeBakey型主动脉夹层动脉瘤，患者随访至今均已超过7年，情况良好。常光其等，中国实用外科杂志，2005.12.25（12）针对针对Z1区病变的杂交技术区病变的杂交技术 如果病变是真性动脉瘤或假性动脉瘤，升主动脉无异常，则可通过建立升主动脉-无名动脉-左颈总动脉人造血管旁路后再二期施行腔内修复术 如果病变是主动脉夹层，而破口距无名动脉开口距离15mm,则可通过建立颈部人造血管旁路后二期施行腔内修复术 常光其等，中华外科杂志，2009.5.47（9）Mitchell 弓部分区法弓部分区法 Mitchel
7、l RS,Ishimaru S,Ehrlich MP,et al.J Endovasc Ther,2002,9:98-105.2005年，我们为1例严重冠状动脉闭塞合并累及Z1区的弓部动脉瘤患者先行冠状动脉搭桥及升主动脉无名动脉左锁骨下动脉Y型旁路及颈颈旁路移植术 然后二期行冠状动脉支架成形术及弓部动脉瘤腔内修复术，患者随访至今已逾7年，情况良好针对针对Z2区病变的杂交技术区病变的杂交技术 若病变距左颈总动脉15mm，则需先重建LCCA和LSA，方法是施行RCCA-LCCA-LSA或RCCA-LCCA旁路术,然后再一期或分期行腔内修复术 若病变距左颈总动脉15mm，则只需重建LSA，然后再一期
8、或分期行腔内修复术 常光其，中华外科杂志,2007.12.45（23）Mitchell 弓部分区法弓部分区法 Mitchell RS,Ishimaru S,Ehrlich MP,et al.J Endovasc Ther,2002,9:98-105.针对针对Z3区病变的杂交技术区病变的杂交技术 若病变距LSA15mm，则需建LSA，方法是施行LCCA-LSA旁路术,然后再一期或分期行腔内修复术 若病变距LSA15mm，则直接行腔内修复术 常光其，中华外科杂志，2008.5.46（10）Mitchell 弓部分区法弓部分区法右侧椎动脉狭窄中山一院资料基本资料基本资料 2001.12011.11，
9、57例主动脉弓部病变患者接受杂交手术 男46例，女11例 年龄3285岁，平均56.1岁 A型夹层26例，B型夹层10例 马凡氏综合症3例 弓部真性动脉瘤13例 假性动脉瘤3例 主动脉穿透性溃疡2例 杂交手术方法杂交手术方法 Bentall手术2例 主动脉弓半弓替换4例 主动脉弓全弓替换加支架象鼻10例 升主动脉无名动脉左颈总动脉Y形旁路8例 升主动脉左颈总动脉左锁骨下动脉Y形旁路2例 升主动脉左颈总动脉旁路+冠状动脉搭桥1例 颈颈旁路15例 右颈总动脉左颈总动脉左锁骨下动脉旁路3例 左锁骨下左颈总右颈总Y形旁路2例 左颈总左锁骨下旁路10例结果结果 术后并发症发生率术后并发症发生率 29.8
10、%（17/57）术后术后30天死亡率天死亡率 12.3%（7/57）随访随访281个月，平均个月，平均42.6个月个月 随访期死亡率随访期死亡率 0 总死亡率总死亡率 12.3%结果结果死亡死亡 术中主动脉夹层破裂术中主动脉夹层破裂 1例例 脑卒中脑卒中 1例例 心肌梗死心肌梗死 1例例 肺栓塞肺栓塞 1例例 急性肾功能不全急性肾功能不全 1例例 体外循环手术后吻合口体外循环手术后吻合口 广泛渗血并合并广泛渗血并合并DIC 2例例并发症并发症 切口局部血肿切口局部血肿 1例例 内漏内漏 6例例 （4例观察例观察3个月后消失，个月后消失，2例例 经过再次腔内处理后消失经过再次腔内处理后消失）脑卒中脑卒中 1例例 吻合口漏并假性动脉瘤吻合口漏并假性动脉瘤 2例例结论结论 在胸主动脉涉及主动脉弓的病变的腔内治疗中，杂交技术经过多家中心的短中期临床随访研究，证实为一种疗效可靠、死亡率低和并发症少的治疗方法。在Stanford A型主动脉夹层的杂交手术中，一期全弓替换加支架象鼻可作为标准的治疗方法。Thank YouThank You
