1、第六章 三焦辨证主讲：师大庆学习要求 掌握三焦辨证的概念及三焦辨证的本质以及上焦病、中焦病、下焦病的常见证型。一、三焦辨证的源流u 三焦的概念部位三焦脏腑三焦三焦u1、部位三焦 对人体腹腔脏器分部定位的特定名称。u灵枢营卫生会:“上焦出于胃上口,并咽以上，贯膈而布胸中.中焦亦并胃中,出上焦之后.下焦者,别回肠,注入膀胱而渗入焉。心肺胸中脾胃中焦肾、膀胱肝下焦u2、脏腑三焦：通行元气运行水液三焦水、气运行道路上焦如雾心肺胸中血气u灵枢决气：中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”中焦如沤u灵枢营卫生会 “水谷者，尝并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循
2、下焦而渗入膀胱焉。”下焦如渎 三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。u(二)三焦辨证的本质 借三焦之名来说明温病病位、传变并指导临床治疗的方法。三焦辨证定病位辨传变定治法u1、定病位：上焦温病心(心包)、肺中焦温病脾、胃下焦温病肝、肾、膀胱2、辨传变：u温病条辨：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”温病传变的一般规律：温病传变的一般规律：则传中焦则传中焦始于上焦终于下焦上焦病不治中焦病不治上焦温病初期阶段下焦温病末期阶段中焦温病中期阶段u三焦病变传变规律并非固定不变。
3、暑风暑风暑厥暑厥起病即呈足厥阴肝、手厥阴起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。心包见证。u三焦病变难以截然分开。上中焦同病-痰热阻肺，腑有热结证。中下焦同病-阳明热盛，引动肝风证。顺传、逆传的概念：u 顺传广义狭义u顺传-上焦手太阴肺中焦 足阳明胃。以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。u逆传-上焦手太阴肺上焦 手厥阴心包。温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。顺传涉及上中二焦，而逆传顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。仅位于上焦。u3、定治法：上焦温病治上焦如羽中焦温病治中焦如衡下焦温病治下焦如权 第二节 上焦病辨证u 掌握邪热壅肺证、肺热发疹证、湿热阻肺证、痰热阻肺，腑有热结证
4、的辨治。一、邪热壅肺证临床应用条文病因病机治则方药临床表现辩证要点肺的生理与病理肺主气，司呼吸肺主宣发肃降肺主通调水道呼吸功能异常水液代谢障碍生理生理病理病理热邪肺主气行水咳嗽、喘咳痰辨证要点身热、咳喘、痰热饮证u治则方药：清热宣肺平喘 麻杏石甘汤u临床运用：肺炎、慢性支气管炎、咳嗽二、肺热发疹证肺热病性、病位发疹热已入营气营同病（一）临床表现肺热发热、咳喘波及营分肌肤发疹陆子贤：“疹为太阴风热。”v(二)治则方药：u宣肺泄热，凉营透疹u银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参方银翘散去豆豉1宣肺透邪2加味3甘寒，清营凉血v（三）临床运用：出疹性疾病麻疹u由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病u乙类
5、传染病流行病学传染源传播途径易感人群流行特征u冬春季多见u6m-5岁u缺乏周期性，流行强度减弱u年龄后移u轻型多，不典型多临床表现三期前驱期出疹期恢复期1.前驱期（34天）u发热u粘膜卡他症状：呼吸道、眼结膜（畏光流泪）u麻疹粘膜斑早期诊断2.出疹期（持续3-5天）u时间：发热3-4du顺序：耳后发际 前额面 颈 躯干 四肢 手掌足底u形态：充血性斑丘疹疹间皮肤正常u伴随症状：全身毒血症状加重3.恢复期（1-2周）u热度降低u症状减轻u皮疹先出先退u色素沉着、脱屑实验室检查u血常规：WBC ，LC相对u病原学检查：分泌物，血尿行病毒分离u血清学检查：抗体效价4倍增高三、湿热阻肺证u(一)病因病
6、机：湿热病邪肺宣发上焦湿温u(二)临床表现：恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。u(三)治则方药：芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤杏仁宣肺蔻仁厚朴半夏薏仁滑石通草竹叶和中渗下清肺上焦中焦下焦(四)鉴别藿朴夏苓汤三仁汤湿热在卫四、痰热阻肺，腑有热结肺热腑实证病位病机临床应用治则方药(一)病位u肺腑同病u“腑”大肠u肺与大肠关系大肠传导大肠传导肺气肃降肺气肃降肺与大肠肺与大肠(二)证候与病机：邪热壅肺肺失宣降发热、痰、喘大肠实热传导不畅腹满，便秘痰辨证要点便秘喘舌苔(三)治则：u宣肺化痰，泄热攻下u“脏腑合治之法”温病条辨(四)方药u宣白承气汤宣白“白”在五行中应
7、“肺”，故“宣白”实乃“宣肺”之意。承气“顺承胃气”之意。生大黄宣肺泄下生石膏杏仁瓜蒌皮u“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”（温病条辨中焦篇）下法下法大承气汤调胃承气汤小承气汤伤寒论温病学中医的未来(五)临床应用：u呼吸系统疾病伴腑气不通者。u注意加减。(六)病案举例u李某，女，58岁，以头痛、头晕2天为主诉收住入院，入院后诊断为高血压，经积极治疗症状明显缓解。然近日患者自诉间有咳嗽，初未重视，因其病室门窗紧闭，且放有亲友探视所赠之花蓝数个，故嘱其开窗通风。次日病人诉仍有咳嗽，并伴有黄痰，诊视见其舌苔黄厚，根部稍腻，其女儿诉近日也未曾大便，于是予宣白承气汤二剂，尽剂
8、而愈。五、上焦温病的辨证规律u上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。因此应特别注意肺和心（包）的定位性症状。(一)手太阴肺病证肺失宣肃咳喘痰(二)手厥阴心包病证心包神志症状(三)上焦温病的转归感邪轻者邪从表解感邪重者肺热壅盛更严重者化源欲绝逆传心包 第三节 中焦病辨证u学习要求：掌握阴液亏损，阳明热结证、肺热移肠证、湿热中阻，湿重热轻证、热重湿轻证、湿热积滞，郁结肠道证的辨治。脾胃中焦中期湿燥湿温燥热阳明病阳明病中焦病气分证同一层次一、阳明热炽证u本证临床表现可参考：本证临床表现可参考：第四章六经辨证-阳明病之“阳明邪热”证；第五章卫气营血辨证-气分证之“阳明热盛”证。人之阴气，依胃为
9、养，热邪内灼，胃液干沽，阴气复有何资？.急用甘凉之品，以清热濡津，或有济也。外感温病篇白虎汤白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识出，勿令误也。温病条辨脉浮弦而细 脉浮脉浮-病在表病在表脉弦脉弦-病在少阳病在少阳 脉细脉细-阴阴 虚虚 脉脉 沉沉 热结肠腑热结肠腑 阳气虚弱阳气虚弱 不渴 湿温湿温 湿多热少湿多热少,尚未化燥尚未化燥,未伤津液。未伤津液。温热温热 热入营血热入营血,蒸腾营阴蒸腾营阴,上泛于口。上泛于口。汗不出汗不出表气郁闭表气郁闭津液大亏津液大亏二、阳明热结邪热 糟粕热结肠腑证邪热犯胃胃为五脏六腑之海，位居
10、中土，最善容纳。邪热入胃，则不复他传。故温热病热结肠腑，得攻下而解者，十居六七。柳宝怡温热逢源u祛邪u存阴液u通腑气下法伤寒论攻下润下外导三承气汤下其燥结温病用下下其邪热下法运用原则u1、适时而下伤寒寒邪温病温邪伤阳伤阴伤寒下不厌迟，温病下不嫌早。u2、分清温热、湿热，使用不同下法。如湿热积滞，郁结肠道证(155)u【临床表现】身热，胸腹灼热，呕恶，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，苔黄垢腻，脉濡数。u【病因病机】湿热积滞，郁结肠道。u【治疗措施】导滞通下，清热化湿。枳实导滞汤u温热论：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛，此多湿邪内搏，下之宜轻。”湿热证下法特点如何判断邪已去呢？u温热论：“
11、伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可攻也，以粪燥为无湿矣。”u3、分辨邪正虚实，变通而用承气。三、阴液亏损，阳明热结阳明热炽阳明热结津伤阴液亏损阳明热结缺水燥屎病因病机u(一一)临床表现：临床表现：身热，腹满，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉而细。u(二)治则方药：滋阴攻下 增液承气汤(元参、麦冬、生地、大黄、芒硝)u(三)临床应用：习惯性便秘、老年便秘二、肺热移肠证肺热移肠肺热腑实病位肺腑同病u病位：肺、胃、肠u病机：温邪由肺胃下注大肠邪有出路温热病之大便不闭为易治者，以脏热传腑，邪有下行之路，所谓腑气通则脏气安也。王孟英温热经纬u治则：清热止利u方药：葛根芩连
12、汤麻杏石甘汤葛根芩连汤宣白承气汤湿热类温病u一、病因：湿热病邪以湿为主中焦不运外因内因脾胃湿燥湿重热重u二、季节：长夏(8-9月)雨湿较盛、气候炎热u三、致病特点：易伤脾胃阻滞气机病势缠绵123四、病理演变：湿热病邪口鼻而入阻遏肺气困阻中焦湿重热轻湿热并重热重湿轻弥漫三焦五、治疗：疏导三焦气机开上畅中渗下水之上源水谷之海水泄之道如何开上？u质地轻清之品薄荷、牛蒡子、杏仁、豆豉、桔梗等药。如何畅中？脾胃辛开苦降半夏、陈皮蔻仁、厚朴菖薄、大腹皮黄连、栀子如何渗下？渗下小便大便茯苓、猪苓、泽泻通草、滑石枳实、槟榔木香六、与现代医学关系：u相当与现代医学中的伤寒(急性肠道传染病)、副伤寒等。u病原学：
13、伤寒杆菌u自然环境中生活力强自然环境中生活力强u耐低温耐低温u对热与干燥的抵抗力较弱对热与干燥的抵抗力较弱u对一般化学消毒剂敏感对一般化学消毒剂敏感流行病学：u1、流行特征：v地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。v季节性：四季均可发病，夏秋季最多v年龄：儿童和青壮年居多传染源u病人与带菌者p病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。p慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源传播途径：u粪口途径u水和食物污染是暴发流行的主要原因人群易感性u普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2)。临床表现：u持续发热(稽留热)u消化系统症状u表情淡漠(无欲貌)u玫瑰疹u肝脾肿大实
14、验室检查：1、血象：WBC2、肥达反应:3、伤寒杆菌培养 治疗u一般治疗u对症治疗u抗菌治疗湿热中阻，湿重热轻证：u临床表现：身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，口不渴或渴而不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉濡缓。脾辨证要点身热不扬、脘痞腹胀、苔白腻u治则方药：芳香宣化,燥湿运脾雷氏芳香化浊法合三仁汤（藿香叶、佩兰叶、陈皮、半夏、大腹皮、厚朴、鲜荷叶等）温运化湿湿热中阻，热重湿轻：u临床表现：高热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，身重脘痞，苔黄微腻，脉象滑数。胃热多湿少热、渴、自汗，阳明之热也。胸痞、身重，太阴之湿兼见也。u治则方药：清热化湿 白虎加苍术汤白虎汤白虎加苍术汤白虎加柴胡汤白虎加人
15、参汤清阳明燥热白虎汤的加减变化 湿热弥漫三焦：病位本证湿热困中耳聋湿热证少阳病肾精虚中焦温病的辨证规律中焦温病的辨证规律u中焦病证包括足阳明胃、手阳明大肠和足太阴脾等病变。阳明胃肠病证阳明胃肠病证阳明经证阳明经证 阳明腑证阳明腑证 里热实证里热实证发热、口渴、苔黄。发热、口渴、苔黄。无形邪热亢炽，无形邪热亢炽，蒸腾内外，弥漫全身蒸腾内外，弥漫全身以以“四大四大”见症为主要表见症为主要表现。现。邪热与有形实邪邪热与有形实邪（肠中燥屎）结聚。（肠中燥屎）结聚。既具有里热津伤见症；既具有里热津伤见症；又具有燥屎内结肠腑见症。又具有燥屎内结肠腑见症。1.1.首辨经腑主症，分清有首辨经腑主症，分清有形无
16、形。形无形。2.2.继辨腑实差异，区分燥继辨腑实差异，区分燥湿两类。湿两类。温病阳明腑实证温病阳明腑实证 燥热内结燥热内结湿热积滞湿热积滞身热腹满，大便秘结，身热腹满，大便秘结，苔黄燥，脉沉实等苔黄燥，脉沉实等。胸腹灼热，大便溏垢胸腹灼热，大便溏垢不爽，苔黄垢腻等。不爽，苔黄垢腻等。3.3.再审腑实兼证，慎察复再审腑实兼证，慎察复杂局面。杂局面。温病阳明腑实证温病阳明腑实证兼兼痰痰热热壅壅肺肺兼兼热热闭闭心心包包兼兼热热结结小小肠肠 易见兼夹证候易见兼夹证候 易见虚实相兼证候易见虚实相兼证候阴阴虚虚腑腑 实实气气液液二二虚虚腑腑实实 足太阴脾病证u1.首辨湿热轻重，区别偏脾首辨湿热轻重，区别偏
17、脾偏胃。偏胃。温病湿热困阻中焦温病湿热困阻中焦湿重于热湿重于热热重于湿热重于湿湿热并重湿热并重 病变偏于足太阴脾病变偏于足太阴脾病变偏于足阳明胃。病变偏于足阳明胃。u2.2.次辨上下内外，再察虚实次辨上下内外，再察虚实转化转化 湿湿 困困 太太 阴阴 病位病位-中焦中焦 湿邪蒙上湿邪蒙上湿邪中阻湿邪中阻湿邪流下湿邪流下湿邪外郁湿邪外郁湿邪内聚湿邪内聚u三、中焦温病的转归三、中焦温病的转归.邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，尚可祛邪外出而解。.腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍，均可威胁患者生命 第四节 下焦病辨证u学习要求：掌握邪留阴分证、肾精耗损证的辨治。肝
18、肾下焦末期血精邪热劫夺肾阴，耗伤肝血下焦温病的核心u肾先天之本p属水p主藏精（元阴、元阳）p主水液代谢心肾病理心肾心肾相交水火相济心火亢于上肾水亏于下阴虚阳亢热盛阴亏肝藏血而主筋肾水涵养肾精不足滋阴法一、阴虚火炽证u本证可参考少阴病篇少阴热化证相关内容。二、肾精耗损证u病因病机：温邪日久耗伤肾之真阴邪未尽阴已伤u【临床表现】低热不退，手足心热甚于手足背，口燥咽干，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌绛不鲜,干枯而萎，甚或紫晦而干，脉虚细或结代等。低热，咽燥，齿黑，舌干绛，脉虚细或结代辨证要点u【治则方药】滋阴养液加减复脉汤（炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶、麻仁）三、虚风内动证诸风掉眩，皆属于肝
19、。素问至真要大论：实证虚证动风热阴虚u【临床表现】手足蠕动，甚或瘈瘲，心中憺憺大动，神倦脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。u 血虚生风，非真风也。实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，故手足瘈瘲，类如风动，故名内虚暗风。温热病末期多见此证，以热伤血液也。-何秀山u【治则方药】滋阴养血、平肝息风三甲复脉汤四、邪留阴分证u温病后期邪气未尽，伏藏于阴分的后遗症。邪伏较深u【临床表现】夜热早凉，热退无汗，能食形瘦。舌红苔少，脉沉细略数。胃肠无病u夜热早凉：夜间发热，天明热退，热退时无汗。夜属阴，邪在阴分而不外解，入夜正邪相争u【病机】深伏之余邪u【治则方药】滋阴透邪青蒿鳖甲汤本方以鱉甲滋阴入络搜邪，青蒿芳
20、香透絡导邪外出，丹皮、生地凉血养阴，知母生津润燥。肾精耗损证阴虚火炽证虚风内动证邪留阴分证滋阴法，是“下焦篇”论述的重点内容。五、下焦温病的辨证规律u 足少阴肾病证1.首明病位主症，次辨轻重类型2.再察演变趋向，分析病变转归u 足厥阴肝病证1.掌握虚风特点，判断轻重预后2.详审虚中夹实，明辨夹痰夹瘀 小结总而言之，温病沿上中、下三焦传变，由浅入深发展，始终体现着温热伤阴这一特点。在治疗上，上焦用清法，清热以保津；中焦无形热盛仍用清法，有形热结用下法，急下以存阴；下焦以滋阴法为主。三焦温热病的治疗，都以泄热存阴为原则。三焦辨证与卫气营血辨证共同点：u说明温病病机、病位、传变并指导治疗。不同点u1、论证方法有别：卫气营血辨证横向三焦辨证纵向病性、阶段卫气营血辨证病位三焦辨证u3、不能等同上焦病卫分证相互结合，灵活应用u伤寒六经辨证是以经络脏腑定位和八纲定性为基础，外邪由表入里，由经络入脏腑，由三阳入三阴，反映了外邪传变层次与治疗规律。u温病的卫、气、营、血辨证，三焦辨证，同样是阐发外感病邪由表及里，由上焦、中焦至下焦的浅深层次和治疗规律。六经、卫气营血、三焦辨证都反映了外感病证治规律，有些是相同的，有些则相互补充。Thank You!
