1、中国医科大学王 妍第五章第五章 炎症炎症 (inflammation)(inflammation)1.皮肤烫伤或冻伤：局部表现为 红、肿、热、痛，形成水泡或 水肿，为浆液性炎症 2.皮肤疖肿：毛囊炎局部红、肿、热、痛，有波动感出头，排出黄白色脓汁，为皮肤毛囊 脓肿举 例3.病毒性肝炎：乏力，低热，厌油腻，肝区疼痛，皮肤、结膜黄染，尿呈豆油色，肝肿大，肝功转氨酶升高，HBSAg(+)4.肺结核：低热，乏力，盗汗，咳嗽，少量咯血等症状，结核菌素试验（+）5.SARS（Severe Acute Respiratory Syndromes）传染性非典型肺炎（2003）6.禽流感（Bird Flu/Av
2、ian Influenza）甲型流感（2005）7.猪流感甲型H1N1型流感（2009）8.梅毒9.艾滋病 。“十病九炎”，从常见的疖、脓疮、创伤到各种传染病、寄生虫病，无不是以炎症为其基本病理过程的。什么是炎症？炎症的病因？有哪些基本病理改变？分哪些类型？临床有哪些表现？炎症的意义和作用？炎症的结局如何？第一节第一节 概概 述述一、概念 具有血管系统的活体组织对各种损伤因子刺激所发生的一种以防御为目的的局部血管反应为中心环节和主要特征的病理过程。1.炎症是损伤、抗损伤和修复三位一体的综合过程2.炎症的本质是防御反应，致炎因子对机体的损伤 与机体抗损伤反应的矛盾斗争过程 损伤与抗损伤斗争结果既
3、为炎症的结局 抗损伤 损伤炎症痊愈 抗损伤 损伤炎症蔓延扩散 抗损伤 损伤炎症迁延不愈3.炎症的意义:最常见的病理过程 最重要的保护性反应 局限和消灭损伤因子 清除和吸收坏死组织和细胞 再生和修复1.致炎因子:引起组织细胞损伤并诱发炎症反应 的因素2.致炎因子的种类二、炎症的原因二、炎症的原因 种 类 具 体 内 容 生物性因子 细菌、病毒、支原体、真菌、（感染）立克次体、螺旋体、寄生虫等 免疫反应 变态反应:、型，自身免疫反应:抗自身抗体 物理性因子 高热、低温、放射性物、紫外线 化学性因子 强酸、强碱、松节油、芥子气，体内 分解产物 机械性因子 切割、撞击、挤压等弓形虫引起的脑脓肿三、基本
4、病变o 变 质（Alteration）o 渗 出（Exudation）o 增 生（proliferation）同时存在、有主有次、互相转化 急性炎症 渗出和变质为主 慢性炎症 增生为主 (一)变质（Alteration）炎症局部的组织、细胞所发生的变性和坏死。变质既可发生在实质细胞（水样变性、脂肪变性、凝固性坏死、液化性坏死等），也可见于间质细胞（黏液样变性和纤维素样坏死）。原因：致炎因子的直接损伤 血液循环障碍 炎症反应产物(二)渗出(Exudation)炎症局部组织血管内液体、蛋白和细胞成分通过血管壁到血管外(组织间隙、体腔、黏膜表面和体表）的过程。渗出的液体为渗出液，白细胞的渗出为炎症细
5、胞浸润。是炎症的特征性变化，也急性炎症的重要特征渗出的过程:炎性充血（血管口径改变、血流量增加）炎性渗出（血管通透性增加）炎性浸润（白细胞游出和聚集）渗出的意义：局部中和、稀释、吞噬、清除致炎因子 和坏死组织 (三)增生（）：在致炎因子、组织坏死的崩解产物等刺激下，炎症局部的巨噬细胞、血管内皮细胞和纤维母细胞等均可增生，并形成以增生为主的炎症局部病变。它是一种防御反应，有助于炎症局限，最后形成瘢痕组织而修复。炎症病灶周围的上皮细胞和实质细胞也可发生增生。第二节 急性炎症 持续数天或数周 急性炎症的重要病变特点是以血管反应为中心的渗出性变化。炎细胞浸润以嗜中性粒细胞为主。渗出过程包括：血管改变、
6、液体渗出和细胞渗出1.1.血流动力学改变血流动力学改变（1）细动脉短暂痉挛：数秒，苍白（2）血管扩张,血流加速：动脉端，鲜红，热，肿（通过轴突反射）（3）血流速度减慢：静脉端，静脉性充血一、血管改变一、血管改变 2.2.血管通透性增加血管通透性增加（1）小静脉内皮细胞收缩 速发型短暂反应:（仅累及20一 60m的 细静脉）组胺、缓激肽、白三烯、P物质等化学介质,与内皮细胞相应受体结合后，内皮细胞收缩，细胞间隙增宽，持续不超过30min，仅见于毛细血管后静脉 （2）内皮细胞骨架蛋白的结构重组 造成内皮细胞回缩 IL-1、TNF、干扰素-等可启动此机制 损伤后46h发生，持续24h以上 迟发型持续
7、反应 （累及细静脉和毛细血管）（3）穿胞作用增强 内皮细胞胞浆内的囊泡性细胞器相互连接 形成穿胞通道。富含蛋白成分的液体通过穿胞通道穿越内皮 VEGF、组胺、缓激肽、白三烯可通过此途径 增加通透性（4）内皮细胞的直接损伤 速发持续反应（累及细静脉、毛细血管和细动脉）严重烧伤和化脓性感染直接损伤内皮细胞，变性坏死、脱落等血管通透性立即升高，并维持长达数小时至数天，直至修复。（5）白细胞介导的内皮细胞损伤 （累及细静脉及肺和肾小球的毛细血管）炎症局部白细胞聚集释放活性氧代谢产物和蛋白水解酶引起内皮细胞损伤。（6）新生毛细血管壁的高通透性内皮细胞分化尚不成熟细胞连接亦不健全具有高通透性 血管通透性升
8、高的几种主要机制模式图 血管壁通透性升高，导致血管内大量的蛋白液渗出到组织间隙、体腔、黏膜表面和体表二、液体渗出二、液体渗出 血浆胶体渗透压 流体静压(1)渗出液(exudate):炎症时渗出的含蛋白质 多的液体成分（2）漏出液（transudate）：因心衰或低蛋白血症引起的 渗出含蛋白质少的液体（3）渗出液和漏出液的比较：渗出液 漏出液 原因 蛋白量 比重 有核细胞数 Rivalta试验 凝固性 外观 炎症 30g/L以上 1.018 1000106/L 阳性 能自凝混浊 非炎症 30g/L以下 1.018300106/L 阴性 不自凝 澄清 漏出液 渗出液 （4）液体渗出的意义：作 用
9、具 体 内 容 防 御 稀释毒素和有害物质 带来抗体、补体、纤维蛋白 不 利 炎性水肿、积液、压迫,机化粘连喉头水肿大叶肺炎 白细胞从血管内穿过管壁到达损伤部位的过程称为白细胞的渗出。（炎症过程最具意义的细胞事件）渗出于血管外的白细胞称为炎细胞炎细胞，炎细胞聚集在血管外组织的现象，称为炎细胞浸润炎细胞浸润。聚集、吞噬、降解病原体双面 释放活性氧代谢产物和蛋白水解酶等加重炎症反应三、白细胞的渗出和吞噬作用：p 边集(margination)p 粘附(adhesion)p 游出(transmigration)通过细胞间连接p 趋化作用(chemotaxis)与趋化因子p 局部作用白细胞渗出过程：急
10、性炎症时中性粒细胞的游出和聚集过程模式图 1.白细胞的边集和附壁：白细胞从轴流 边集（边流）沿内皮细胞表面滚动 附壁 与E、P选择素有关 P-选择素位于内皮细胞胞浆特异性颗粒的膜上，在组胺、凝血素、血小板激活因子等化学介质的刺激下，P-选择素快速重新分布到内皮细胞表面和白细胞结合白白细细胞胞黏黏附附的的机机制制白白细细胞胞黏黏附附的的机机制制 黏黏附附分分子子向向细细胞胞表表面面再再分分布布黏黏附附分分子子向向细细胞胞表表面面再再分分布布P P P P-选选择择素素选选择择素素组组织织胺胺组组织织胺胺凝凝血血酶酶凝凝血血酶酶WBC2.白细胞黏着：开始附壁不牢固，由于白细胞表面的细胞黏附分子（C
11、AMs）和内皮细胞受体特异性结合，使之牢固的黏着参与的细胞黏附分子（CAMs）：血管内皮表面的免疫球蛋白 超家族分子 白细胞表面的整合素 白白细细胞胞黏黏附附的的机机制制白白细细胞胞黏黏附附的的机机制制增增加加黏黏附附分分子子的的合合成成和和表表达达增增加加黏黏附附分分子子的的合合成成和和表表达达WBCIL-1TNF白白细细胞胞黏黏附附的的机机制制白白细细胞胞黏黏附附的的机机制制 增增加加黏黏附附分分子子的的亲亲和和力力增增加加黏黏附附分分子子的的亲亲和和力力整整合合素素整整合合素素 LFALFA-1 1配配体体配配体体 ICAMICAM-1 1 3.白细胞的游出：损伤部位的小静脉（肺也可发生
12、于毛细血管），粘着的白细胞胞浆突起形成伪足伸入内皮细胞间隙以阿米巴样运动穿过内皮细胞连接白细胞分泌胶原酶降解血管基底膜游出渗出细胞的类型取决于致炎因子的类型和性质炎症不同阶段游出的白细胞类型不同：早期：嗜中性 24-48h：单核原因：不同阶段有不同的黏附分子和趋化因子表达 不同细胞寿命不同致炎因子不同：葡萄球菌和链球菌感染：中性粒细胞2-4d病毒感染：淋巴细胞过敏反应及寄生虫感染：嗜酸性粒细胞 4.4.白细胞在损伤部位的聚集白细胞在损伤部位的聚集 趋化作用：白细胞沿炎症组织内分布的化学刺 激物浓度差作定向移动 这些化学刺激物称为趋化因子趋化因子内源性：补体成份 白细胞三烯B4 趋化性细胞因子外
13、源性：可溶性细菌产物趋化因子与WBC表面趋化因子受体结合 WBC内游离钙升高WBC骨架蛋白重组WBC伸出伪足WBC移动 5.WBC在局部的作用 吞噬细胞的种类：A.嗜中性粒细胞：占外周白细胞总数的60左右。中性粒细胞直径1012m，核浓染、呈杆状或分叶状，细胞浆内含中性颗粒，中性颗粒是杀灭、消化和降解病原物和组织碎片的重要场所。B.巨噬细胞：血液中的单核细胞渗出血管进入周围组织后，体积增大、活性增强、转化成巨噬细胞。巨噬细胞直径为12 24m，胞核呈肾形或不规则扭曲折叠状。含有多量的线粒体、溶酶体及吞饮小泡，溶酶体富含酸性水解酶和过氧化物酶。C.嗜酸性粒细胞：细胞体积略大于嗜中性粒细胞，核呈肾
14、形或分叶状，胞浆内含许多粗大的球形嗜酸性颗粒 吞噬作用：概念：炎症灶聚集的白细胞吞入、杀伤、降解病原体和组织碎片的过程吞噬过程：包括识别及粘附、吞入、杀伤和降解 A.识别及粘附：调理素（IgG、C3b）识别并粘着被吞噬物，此过程称调理素化 B.吞入：吞噬细胞与调理素化的细菌等粘着后伸出伪足包绕细菌等形成吞噬体吞噬溶酶体脱颗粒方式杀伤或降解吞噬物 C.杀伤或降解：吞噬溶酶体的细菌被具有活性的氧化代谢产物杀伤。吞噬过程使耗氧量激增，并激活白细胞氧化酶，使还原型辅酶氧化产生超氧负离子（O-2)。2O2+NADPH 2O2-+NADP+H+。大多数超氧负离子经自发性岐化作用转变为H2O2。在氯化物（C
15、l-）存在的条件下，可被嗜中性粒细胞嗜天青颗粒中的髓过氧化物酶（MPO）还原生成（HOCl+）次氯酸。后者是强氧化剂和杀菌因子，从而使H2O2杀菌能力极大增强。H2O2、(MPO)和氯化物（Cl)共同构成了最有效杀菌系统，比单独H2O2强50倍。它们通过破坏细菌胞膜正常生理状态、或使细菌生存所依赖的酶类失活、或影响DNA复制、阻断细菌繁殖等不同途径，最终导致细菌死亡。白细胞吞噬过程模式图白细胞吞噬过程 免疫反应：主要由巨噬细胞和淋巴细胞参与巨噬细胞吞噬处理抗原并将抗原信息递呈给T或B淋巴细胞 A.细胞免疫：T淋巴细胞参与 B.体液免疫：B淋巴细胞、浆细胞参与淋巴细胞的形态：直径在5 15m之间
16、，核圆形或卵圆形、染色深。胞浆少，内有少量不含过氧化物酶的嗜天青颗粒 浆细胞的形态：多为卵圆形，核圆、位于细胞的一侧，染色质呈车轮状排列，核的外周可见空晕，胞浆较多，略嗜碱性对组织损伤作用 白细胞在化学趋化、激活和吞噬中释放溶酶体酶、氧活性代谢产物、白细胞三烯前列腺素、免疫复合物等 介导内皮细胞和组织损伤 白细胞介导的组织损伤肾小球肾炎缺血再灌注损伤急性移植排斥反应类风湿性关节炎动脉粥样硬化6.白细胞的缺陷o 粘附缺陷 o 吞入和脱颗粒障碍 o 杀菌活性障碍 影响白细胞的吞噬和免疫功能，防御机能不健全，易于感染，甚至危及生命概念:炎症过程中，介导和参与炎症反应过程 的化学因子o 外源性o 内源
17、性四、炎症介质四、炎症介质(inflammatory mediators)(inflammatory mediators)(一一)炎症介质的一般特点炎症介质的一般特点 1.内源性炎症介质来自细胞和体液 前者以颗粒形式储存于细胞内，需要时或在致炎因子作用下合成并释放；后者以前体形式存在于血浆中，必须经蛋白水解酶裂解才能被激活2.多数炎症介质通过与靶细胞表面的特异性受体结合发挥生物活性,少数本身具有酶活性3.炎症介质可使靶细胞产生第二级炎症介质，后者的作用可以与原介质相同或相似，也可以截然相反（放大或拮抗）4.一种炎症介质可作用于一种或多种靶细胞,其产生的效应取决于细胞和组织的类型 5.炎症介质一
18、旦被激活或由细胞释放,存在的 时间很短 6.大多数炎症介质具有潜在的致损伤能力 来 源 具 体 内 容 外源性 细菌、病毒、毒素、产物 内源性 细胞源性 血管活性胺、前列腺素、白细胞三烯、脂毒素、细胞因子 PAF、溶酶体成分、一氧化氮和氧自由基 体液源性 激肽系统、补体系统、凝血系统、纤溶系统 (二二)炎症介质的来源炎症介质的来源 炎症反应 主 要 介 质 种 类 血管扩张 组胺、缓激肽、PGE2、PGD2、PGI2、NO 血管通透性升高 组胺、缓激肽、C3a和C5a PAF、LTC4、LTD4 LTE4、P物质 趋化作用 C5a、LTB4、阳离子蛋白 细菌产物、化学因子 发热 IL-1、IL
19、-2、TNF-、PGE2 疼痛 PGE2、缓激肽 组织损伤 溶酶体酶、氧自由基、NO各种炎症反应的主要介质五、急性炎症的形态学类型五、急性炎症的形态学类型o 变质性炎o 渗出性炎o 增生性炎 重要病变特点是以血管反应为中心的渗出性变化。炎细胞浸润以嗜中性粒细胞为主（一）变质性炎（一）变质性炎 (alterative inflammation)(alterative inflammation)以组织细胞的变性、坏死为主要病变的炎症。如病毒性肝炎、乙型脑炎、白喉外毒素引起的中毒性心肌炎急性重型肝炎（二）渗出性炎o 概念：以渗出为主要病变的炎症，以炎症局部有 大量渗出物形成为主要特征o 类型：浆液性
20、炎 纤维素性炎 化脓性炎 出血性炎特 点:浆液渗出成 分：含3%-5%的血浆蛋白质，白蛋白为主部位及表现:皮肤水疱 粘膜浆液性卡他性炎 浆膜体腔积液 疏松结缔组织炎性水肿 滑膜风湿性关节炎结 局：易于消退；喉头炎性水肿致呼吸困难1.浆液性炎 (serous inflammation)特 点:以纤维蛋白渗出为主 部 位:粘膜，浆膜、肺 表 现:粘膜假膜性炎（白喉、菌痢）浆膜绒毛心、纤维素性胸（腹）膜炎 肺大叶性肺炎 结 局：溶解吸收、机化粘连2.纤维素性炎 (fibrinous inflammation)气管白喉（假膜形成）固膜：位于喉部，假膜与组织连接紧密浮膜：位于气管部，假膜与组织连接不紧密
21、，容易脱落引起窒息细菌性痢疾纤维素性心包炎大叶性肺炎灰肝样变期 特 点：以中性粒细胞渗出为主，伴组织坏死和脓液形成 致病菌：葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌等 病变特点：化脓及脓液 部位及表现：粘膜、浆膜表面化脓和积脓 疏松结缔组织蜂窝织炎 皮肤、各器官脓肿 3.化脓性炎 (suppurative inflammation)（1）表面化脓和积脓 发生在粘膜、浆膜、脑膜表面的化脓性炎症；发生在粘膜下和浆膜下的称为积脓或脓性卡他 表面化脓可完全愈合：化脓性支气管炎、尿道炎 不能完全排出胸、腹、心包腔、输卵管、胆囊积脓 （2）蜂窝织炎（phlegmonous inflammation)皮肤、肌肉、阑尾
22、等疏松组织的弥漫性化脓性炎。主要由溶血性链球菌引起，因其能分泌透明质酸酶、链激酶，溶解基质和纤维素，坏死不明显，愈后不留痕迹（3）脓肿(abscess)局限性化脓性炎，局部组织溶解坏死形成含脓液的腔。常见皮肤和内脏，主要由金黄色葡萄球菌引起，其产生血浆凝固酶使病变局限；有层粘连蛋白受体，可附于血管壁引起转移性脓肿 举例:肝脓肿,肾脓肿，疖,痈等 结局：脓肿周围肉芽组织增生，脓液吸收或需切开排脓溃疡：皮肤和粘膜的脓肿破溃后局部组 织坏死崩解脱落形成缺损窦道：深部脓肿向体表或自然管道穿破 在组织内形成一个有盲端的管道瘘管：深部脓肿可一端穿破皮肤另一端 穿破自然管道或有腔脏器形成两 端相通的管道 如
23、：肛周脓肿肾脓肿 4.4.出血性炎出血性炎(hemorrhagicinflammation)特 点:以红细胞渗出为主,血管损伤严重 举 例:流行性出血热,钩端螺旋体病,鼠疫等 渗出性炎可单独存在,也可并存,还可相互转化如:浆液纤维素性炎,纤维素化脓性炎 浆液性炎纤维素性炎或化脓性炎（三）增生性炎（三）增生性炎主要见于慢性炎症，急性炎症中可见于：链球菌感染后肾小球肾炎伤寒 慢性炎症时，局部病变多以增生为主，变质和渗出较轻，炎细胞已浸润，多以淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞为主。病毒感染、持续的细菌感染、自身免疫 慢性炎症可分为非特异性和肉芽肿性两大类第三节 慢性炎症（一）非特异性增生性炎特 点:以淋巴
24、细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润为主，有组织破坏伴纤维母细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生，同时局部的被覆上皮、腺上皮和实质细胞可伴随增生。原因：致炎因子持续存在,急性慢性炎性息肉：在致炎因子的长期刺激下，局部 粘膜上皮、腺体和间质增生形成突 出于粘膜表面的肉芽肿块，常有蒂。好发部位：鼻黏膜、宫颈 炎性假瘤：组织的炎性增生形成的一个境界 清楚的、肉眼和X线观与肿瘤相似的团 块，常发生于眼眶和肺(二)慢性肉芽肿性炎 (granulomatous inflammation)特点：炎症灶以巨噬细胞及其衍生细胞限局性浸润和 增生，形成境界清楚的结节状病灶。巨噬细胞 可转化为特殊形态的上皮样细胞和多核巨细胞等
25、原因：病原无法被杀伤或降解 细菌（结核、麻风杆菌）、梅毒、螺旋体、真菌、寄生虫感染；异 物；原因不明（结节病）1.感染性肉芽肿（例如结核）:（类上皮细胞+朗罕斯巨细胞（Langhans giant cell）+干酪样坏死）、还有伤寒、风湿、麻疯、梅毒螺旋体、真菌（组织胞浆菌）、寄生虫病2.异物性肉芽肿:(巨噬细胞+异物巨细胞+异物)如手术缝线、石棉、滑石粉、尿酸盐粉尘、（痛风结节）等 (一)炎症的局部表现为：红（血管扩张充血）肿（液体渗出、组织）热（血流快、产热）痛（胀压、炎症介质）功能障碍（组织损伤）第四节第四节 炎症的临床表现炎症的临床表现(二)全身反应为：发热（内外致热源）WBC（白细胞分属）实质器官中毒性改变 单核吞噬细胞系统增生结局 特 点痊愈完全性：完全恢复原来的组织结构和功能不完全性：肉芽组织修复迁延时好时坏、迁延不愈、转为慢性炎症 蔓 延 扩 散局部蔓延：向周围组织器官扩散（肺结核）淋巴道蔓延：淋巴管炎（红线）、淋巴结炎血行蔓延：菌血症（细菌）毒血症（毒素）败血症（细菌、毒素）脓毒败血症(多发性栓塞性脓肿或迁移性脓肿)第五节第五节 炎症的经过和结局炎症的经过和结局
