1、第十九章 红斑和红斑鳞屑性皮肤病皮肤科陆千琦温州市人民医院皮肤性病科2n本组疾病是一组病因不明，临床表现以红斑或红斑鳞屑为主的皮肤病。温州市人民医院皮肤性病科3第三节 银屑病n银屑病（psoriasis）是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，典型皮损为鳞屑性红斑，多发生于青壮年，春冬季节易复发或加重，而夏秋季节多缓解。温州市人民医院皮肤性病科4发病率n发病率约为 0.10.3西北欧：1.52%英美：2%中国：0.123n广西：0.05n上海：0.3n延边：3.47温州市人民医院皮肤性病科5病因n银屑病的确切病因尚未清楚。n目前认为，银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病，免疫
2、介导是其主要发生机制。温州市人民医院皮肤性病科6病因n遗传因素约15-30%的患者有家族发病史。n国外30%n中国11%-20%单卵双生的发病率较双卵双生为高 全基因扫描已经确定有多个银屑病易感基因位点n 温州市人民医院皮肤性病科7病因n环境因素最易促发或加重银屑病的因素是感染、精神紧张（约占14.9）和应激事件、外伤、手术、妊娠、吸烟和某些药物作用等，感染一直被认为是促发或加重银屑病的主要因素。温州市人民医院皮肤性病科8病因n免疫障碍部分银屑病患者有细胞免疫功能低下。发现患者血中有抗角层抗体。病理生理特点病理生理特点：n表皮基底层角质形成细胞增殖加速，有丝分裂周期缩短，表皮更替时间缩短为34
3、天。T淋巴细胞活化细胞因子释放角质形成细胞增生温州市人民医院皮肤性病科9发病机理n银屑病是多基因遗传背景下、T细胞功能异常导致继发性表皮角质形成细胞增生的皮肤病。n表皮生长因子、神经生长因子、粘附 因子、趋化因子、神经肽和T细胞受体参与了银屑病的发病机制温州市人民医院皮肤性病科10银屑病分型银屑病分型寻常型银屑病关节型银屑病脓疱型银屑病红皮病型银屑病温州市人民医院皮肤性病科11寻常型银屑病n皮损初为淡红色或红色丘疹或斑丘疹，逐渐扩展成斑块，可呈多种形态 温州市人民医院皮肤性病科12 表面有多层银白色鳞屑，刮除成层鳞屑，尤如轻刮蜡滴蜡滴现象蜡滴现象 刮去银白色鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜薄膜现象
4、薄膜现象 剥去薄膜可见点状出血。Auspitz征征温州市人民医院皮肤性病科13 温州市人民医院皮肤性病科14特点n慢性,反复发作n可自愈，但易复发n一般多于冬季加重，夏季减轻。但也有夏季重冬天或不受季节影响。温州市人民医院皮肤性病科15特点n青壮年n皮损可发生于全身各处，但以四肢伸侧，特别是肘部、膝部和骶尾部最为常见，常呈对称性。n数目多少不一有的患者可在较短时间皮损泛发全身，有的只有少数皮损，可多年不变。n本病可有不同程度的瘙痒。温州市人民医院皮肤性病科16温州市人民医院皮肤性病科17温州市人民医院皮肤性病科18温州市人民医院皮肤性病科19n面部皮损为点滴状浸润性红斑、丘疹或脂溢性皮炎样改变
5、n头皮损害界限清楚，常超出发际，发呈束状，但不脱落。n腋下、乳房和腹股沟等皱褶部位皮损常由于多汗和摩擦，导致鳞屑减少并可出现糜烂、渗出及裂隙n少数损害可发生在唇、颊黏膜和龟头等处，颊黏膜损害为灰白色环状斑，龟头损害为境界清楚的暗红色斑块n甲表面可呈“顶针状”凹陷或不平，也可变黄、增厚，甲板与甲床分离，其游离缘可破碎或翘起。温州市人民医院皮肤性病科20温州市人民医院皮肤性病科21温州市人民医院皮肤性病科22 温州市人民医院皮肤性病科23分分期期n进行期旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损浸润炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，针刺、搔抓、手术等损伤可导致受损部位出现典型的银屑病皮损，称为同形反应同形
6、反应（isomorphism）或Kobner现象n静止期静止期的皮损基本不变，炎症较轻。n消退期皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑温州市人民医院皮肤性病科24寻常温州市人民医院皮肤性病科25温州市人民医院皮肤性病科26寻常温州市人民医院皮肤性病科27 温州市人民医院皮肤性病科28急性点滴状银屑病（acute guttate psoriasis）n常见于青年n发病前常有咽喉部的链球菌感染病史。n起病急骤，数天可泛发全身，皮损为0.30.5cm大小的丘疹、斑丘疹，鳞屑少，痒感程度不等。n经适当治疗可在数周内消退，少数患者可转化为慢性病程。温州市人民医院皮肤性病科29关节型银屑病
7、n除皮损外可出现关节病变n任何关节均可累及，部分病人仅侵犯远端指（趾）关节，单个或数个关节同时或先后受累，可有关节畸形。nRF因子常阴性温州市人民医院皮肤性病科30红皮病型银屑病n进行期外用刺激性较强药物引起n或因内用砷剂、氯喹等引起n内服激素减药过程中发生n也可由进行期直接发展而成。温州市人民医院皮肤性病科31红皮病型银屑病n表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，其间可有片状正常皮肤（皮岛），可伴有全身症状如发热、浅表淋巴结肿大等。病程较长，消退后可出现寻常型银屑病皮损，易复发。温州市人民医院皮肤性病科32温州市人民医院皮肤性病科33 温州市人民医院皮肤性病科34温州市人民医
8、院皮肤性病科35 温州市人民医院皮肤性病科36温州市人民医院皮肤性病科37温州市人民医院皮肤性病科38脓疱型银屑病n分为泛发性和局限性两型温州市人民医院皮肤性病科39n1泛发性脓疱型银屑病 急性发病在银屑损害的基础上或正常皮肤上出现密集分布的小脓疱融合形成片状脓湖发展至全身伴有肿胀和疼痛感脓液培养阴性常伴全身症状，出现寒战和高热。可有沟状舌，指、趾甲可肥厚浑浊。12周后病情自然缓解，但可反复呈周期性发作；患者也可因继发感染，全身衰竭而死亡。温州市人民医院皮肤性病科40n2局限性脓疱型银屑病 皮损局限于手掌及足跖，对称分布，掌部好发于大小鱼际，可扩展到掌心、手背和手指，跖部好发于跖中部及内侧。皮
9、损为成批发生在红斑基础上的小脓疱，时轻时重，经久不愈。甲常受累。温州市人民医院皮肤性病科41温州市人民医院皮肤性病科42温州市人民医院皮肤性病科43温州市人民医院皮肤性病科44温州市人民医院皮肤性病科45 温州市人民医院皮肤性病科46温州市人民医院皮肤性病科47温州市人民医院皮肤性病科48组织病理 n角化过度伴角化不全n棘层肥厚n表皮突延长n真皮浅层毛细血管扩张，周围炎症细胞浸润。温州市人民医院皮肤性病科49温州市人民医院皮肤性病科50温州市人民医院皮肤性病科51诊断n临床表现n组织病理 温州市人民医院皮肤性病科52鉴别诊断n扁平苔藓n玫瑰糠疹n毛发红糠疹n副银屑病n二期梅毒 n体癣n慢性湿疹
10、n脂溢性皮炎 温州市人民医院皮肤性病科53 鉴别诊断-玫瑰糠疹n皮损为圆形、椭圆形的玫瑰色斑疹，以躯干及四肢近端为主。n躯干部的皮损长轴与肋骨平行。n病程有自限性，一般在48周左右自愈。温州市人民医院皮肤性病科541温州市人民医院皮肤性病科55温州市人民医院皮肤性病科56鉴别诊断-毛发红糠疹 n损害为毛囊角化丘疹，呈圆锥形，淡红至暗红色，质硬，疹间有正常皮肤形成岛屿状。n皮损好发于手指和肘、膝伸侧。n掌、跖伴角化过度。温州市人民医院皮肤性病科57温州市人民医院皮肤性病科58温州市人民医院皮肤性病科59鉴别诊断-扁平苔藓n皮损为稍高起皮面的多角形扁平紫红丘疹，表面有腊样光泽，鳞屑薄而紧贴，常有剧
11、痒。n皮肤及粘膜均可发病。温州市人民医院皮肤性病科60温州市人民医院皮肤性病科61鉴别诊断-慢性湿疹 n患部皮损肥厚浸润、粗糙、色素沉着，部分呈苔藓化。n遇热或入睡时痒加重。温州市人民医院皮肤性病科62温州市人民医院皮肤性病科63治疗 n目前对银屑病的各种治疗只能达到近期疗效，不能防止复发n寻常型银屑病对身体危害不大，切不可盲目追求彻底治疗而采用可导致严重不良反应的药物（如系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂等），以免使病情加重或向其他类型转化。n避免诱因n不应忽视心理治疗温州市人民医院皮肤性病科64n局限性银屑病以外用药物治疗为主，皮损广泛严重时给予综合治疗。n寻常型银屑病进行期、急性点滴状银屑寻
12、常型银屑病进行期、急性点滴状银屑病、红皮病型银屑病及脓疱型银屑病应病、红皮病型银屑病及脓疱型银屑病应避免外用刺激性强的药物避免外用刺激性强的药物。温州市人民医院皮肤性病科65外用疗法n皮质类固醇：主要用于顽固性皮损注意局部不良反应，大面积长期应用强效或超强效制剂可引起全身不良反应n角质促成剂或剥脱剂煤焦油510水杨酸制剂、210煤焦油软膏、0.12蒽林软膏、糊剂或乳剂有局部刺激，故不宜用于皱褶部位。n维A酸类软膏0.050.1他扎罗汀凝胶n维生素D3同系物钙泊三醇n润肤剂轻度银屑病可外用硅霜、凡士林温州市人民医院皮肤性病科66全身治疗n维A酸类适用于各型银屑病，常用阿维A酯0.751.0mg（
13、kg.d）口服。温州市人民医院皮肤性病科67全身治疗n免疫抑制剂甲氨蝶呤适用于关节病型、红皮病型、脓疱型银屑病及泛发性寻常型银屑病，成人剂量为每周1025mg口服，每周剂量不超过50mg，或2.5mgd，每周连服5天，每天剂量不超过6.25mg；还可用环孢素、他克莫司或雷公藤多甙。温州市人民医院皮肤性病科68全身治疗n抗生素主要用于急性点滴状银屑病伴有咽部链球菌感染者，可用青霉素或红霉素，泛发性脓疱型银屑病可用克林霉素、甲砜霉素、头孢类抗生素。温州市人民医院皮肤性病科69全身治疗n糖皮质激素一般不主张用于寻常型银屑病，主要用于红皮病型银屑病、急性关节病型银屑病和泛发性脓疱型银屑病等，与免疫抑制
14、剂、维A酸类联用可减少剂量。温州市人民医院皮肤性病科70全身治疗n免疫调节剂对于细胞免疫功能低下者可酌情使用胸腺肽或转移因子等。n生物制剂中度到重度银屑病和或银屑病性关节炎阿法西普、英夫利昔单抗等价格昂贵，潜在感染风险温州市人民医院皮肤性病科71物理治疗nUVB光疗窄波UVB用于中、重度银屑病和局部顽固性皮损的治疗，可单用或联用，一般每周治疗23次，剂量为最小红斑量（MED）nPUVA光疗内服或外用补骨脂素后用长波紫外线照射，初次剂量通过预先测定的最小光毒量（MPD）来定，一般每周治疗2次。n浴疗可酌情使用水浴、矿泉浴、焦油浴、糖浴、药浴等温州市人民医院皮肤性病科72第四节 红皮病n红皮病（e
15、rythroderma）又称剥脱性皮炎（exfoliative dermatitis），是一种以全身皮肤潮红、脱屑为特征的炎症性疾病。温州市人民医院皮肤性病科73发病原因n药物过敏主要有青霉素、磺胺类、抗疟药、苯妥英钠或巴比妥类、别嘌呤醇和卡马西平等等。n继发于其他皮肤病如特应性皮炎、湿疹、银屑病、毛发红糠疹等因本身疾病加重、治疗不及时或因处理不当可发展成红皮病。n伴发于恶性肿瘤主要为淋巴网状内皮系统恶性肿瘤。n部分病例找不到明显诱发因素。温州市人民医院皮肤性病科74临床表现 n以全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、脱屑为特征。n急性期鲜红色、水肿渗出较为明显。n慢性期深暗红色，以浸润为主，脱屑较
16、著。鳞屑可呈糠状或大片形，特别在掌、跖部位，鳞屑大片脱落，如手套、袜子状。温州市人民医院皮肤性病科75临床表现n多数患者有淋巴结肿大，腹股沟和腋下淋巴结受累机会最多，颈部次之。n部分患者肝和/或脾肿大温州市人民医院皮肤性病科76临床表现n伴不同程度的发热。n易感染。n还可导致低血压、心律缓慢、心室纤颤，甚至引起死亡。n病程慢性，常反复发作，可多年不愈。温州市人民医院皮肤性病科77温州市人民医院皮肤性病科78诊断n主要根据临床表现及相关的检查温州市人民医院皮肤性病科79鉴别诊断n主要通过询问病史、查体及实验室指标，找出上述发病原因。温州市人民医院皮肤性病科80治疗n去除病因。n避免饮酒、食辛辣食
17、物及外用热水肥皂洗烫n药物引起:皮质类固醇n若银屑病引起者，可采用维甲酸制剂或MTX；n若肿瘤引起者，抗肿瘤治疗；n湿疹、皮炎等引起者，根据情况可选用MTX、维甲酸制剂，若病情危急时也可采用皮质类固醇治疗。温州市人民医院皮肤性病科81治疗n支持疗法，包括高蛋白饮食、纠正电解质紊乱、补充水分、保暖等。n注意防止感染，若有感染指征，予抗菌素治疗。n可行高锰酸钾洗浴。外用温和保护剂，如扑粉或凡士林等。温州市人民医院皮肤性病科82第六节 玫瑰糠疹n玫瑰糠疹（pityriasis rosea）为一种急性炎症性皮肤病，典型皮损为覆有领圈状糠状鳞屑的玫瑰色斑疹，病程为自限性。温州市人民医院皮肤性病科83病因
18、n病因不明，多数认为与病毒（如柯萨奇B组病毒）感染有关。n细胞免疫反应可能参与本病的发生。温州市人民医院皮肤性病科84临床表现n本病多累及中青年，以春秋季多发n常先发一孤立的玫瑰色淡红斑，直径可迅速扩大至23cm，覆有细薄的鳞屑，称为母斑（mother patch），类似皮疹陆续成批发出。n皮损为圆形、椭圆形的玫瑰色斑疹，表面附有少许糠秕状鳞屑。皮损中央趋向消退呈黄褐色。n好发于躯干及四肢近端。躯干部的皮损长轴与肋骨平行。温州市人民医院皮肤性病科85临床表现n 少数患者可伴低热、全身不适、食欲减退、咽痛、头痛及淋巴结肿大等。n本病有自限性，病程一般为48周，也有数月甚至数年不愈者，但一般愈后不
19、复发。温州市人民医院皮肤性病科861温州市人民医院皮肤性病科87温州市人民医院皮肤性病科88温州市人民医院皮肤性病科89诊断n根据典型临床表现本病一般不难诊断。温州市人民医院皮肤性病科90鉴别诊断n体癣 查真菌阳性。n脂溢性皮炎 红斑表面有油腻性鳞屑，好发于头皮、耳、胸、背部等。n花斑癣 查真菌阳性。n二期梅毒疹皮疹颜色较暗，瘙痒多较轻梅毒血清学试验阳性温州市人民医院皮肤性病科91治疗n抗组胺类以及维生素类药物口服。n外用炉甘石洗剂，或皮质类固醇霜。n可用红斑量或亚红斑量紫外线照射。n中药内服。病因病因n复杂，尚未完全明确。n（一）感染 以单纯疱疹病毒为常见病因。n（二）药物n（三）其他因素
20、某些系统性疾病如红斑狼疮、皮肌炎、白血病，其他因素如寒冷、日光、妊娠、月经来潮。发病机制n可能是某些致敏性物质激发由T细胞介导的免疫反应而导致皮肤表皮细胞的损伤 临床表现临床表现n有前驱症状，皮疹多形，可有风团、红斑、丘疹、紫癜、水疱等。n儿童、青年女性多见，春秋季节易发病。n临床上可分：红斑丘疹型；水疱大疱型；重症型临床表现临床表现（一）红斑丘疹型1、皮损：虹膜状或靶形红斑，拇指甲或钱币大小2、部位：好发于四肢远端，3、全身症状不重。4、病程：24周，易复发。临床表现临床表现（二）水疱大疱型1、皮损：水疱、大疱或血疱，浆液性张力性疱。2、部位：皮损分布较广泛，除四肢远端外，口鼻部、外生殖器部
21、粘膜也可出现糜烂临床表现临床表现（三）重症型n又称Steven-Johnson综合征。n1、前驱症状：急、重n2、皮损：鲜红色或暗红色虹膜样；出现水疱、大疱、血疱，尼氏征阳性。n3、粘膜损害严重，系统病变n4、部位：全身泛发。n5、实验室检查：蛋白尿、血尿、尿素氮升高、肝功能异常等诊断诊断n1.好发于儿童及青年女性，春秋季多见。n2.皮损多形，典型虹膜样损害，好发于四肢远端及面部等。n3.有前驱症状，重型可有粘膜损害及全身症状。治疗治疗n、找病因，停用可疑致敏药物。n、全身疗法n轻者：口服抗组胺制剂，或加用静注葡萄糖酸钙。治疗治疗水疱大疱型及重症型n早期足量使用糖皮质激素，逐渐递减。必要时加用
22、免疫抑制剂；有广泛水疱、糜烂、渗出严重者，有感染者选用抗生素。n加强支持疗法：输血浆、全血、白蛋白等；注意水电解质平衡、及其他并发症。治疗治疗n、局部治疗 原则为消炎、收敛、止痒、预防感染。红斑丘疹型外用洗剂及霜剂。水疱渗液可用湿敷。大疱可抽液后湿敷。粘膜糜烂，对症处理，加强护理，注意预防并发症。温州市人民医院皮肤性病科111 思考题n银屑病分哪几型？试述寻常型银屑病临床特点及组织病理特点。n寻常型银屑病分哪几期？各期的表现是什么？n红皮病的发病原因？n名词解释：蜡滴现象薄膜现象Auspitz征Koebner征（同形反应）温州市人民医院皮肤性病科112n银屑病可分为：寻常型银屑病、脓疱型银屑病
23、、关节病型银屑病、红皮病型银屑病四型。n其中寻常型银屑病的临床特点为：好发于头皮、背部和四肢伸侧及臀部。、早期常下愈冬发，或夏轻冬重，少数病例则相反。基本损害为红色丘疹、斑丘疹或斑块，粟粒至绿豆大，可融合成片，边缘明显，上覆银白色厚鳞屑，将鳞屑刮除后为一红色发亮的薄膜（薄膜现象），再刮之见点状出血现象（Auspitz征）。呈点滴状、地图状、钱币状、环状等排列。部分病例粘膜受累，多见于龟头、口唇及颊粘膜。龟头为边缘清楚的红色斑片，无鳞屑。上唇可有银白色鳞屑。颊粘膜有灰黄色或白色的环形斑片。甲病变表现为甲板的点状凹陷、甲下角化过度及甲剥离等。头发为束状发。不同程度瘙痒，皮损处出汗减少。n寻常型银屑
24、病的病理特点角化不全棘层肥厚皮突延长真皮浅层毛细血管扩张，周围炎症细胞浸润。温州市人民医院皮肤性病科113n寻常型银屑病分为三期：进行期、稳定期、消退期。进行期：皮疹不断增多、扩大，色鲜红，鳞屑较薄，周围有红晕，常有同形反应。稳定期：病情保持相对稳定，基本上无新疹出现，旧皮疹渐扩大，有较多较厚鳞屑。消退期：皮损炎性浸润渐消退，颜色变淡，数目减少，部分皮损中央消退呈环状，愈后局部留下色素沉着斑或色素减退斑。温州市人民医院皮肤性病科114红皮病的病因n药物过敏主要有青霉素、磺胺类、抗疟药、苯妥英钠或巴比妥类、别嘌呤醇和卡马西平等等。n继发于其他皮肤病如特应性皮炎、湿疹、银屑病、毛发红糠疹等因本身疾
25、病加重、治疗不及时或因处理不当可发展成红皮病。n伴发于恶性肿瘤主要为淋巴网状内皮系统恶性肿瘤。n部分病例找不到明显诱发因素。温州市人民医院皮肤性病科115名词解释n蜡滴现象蜡滴现象：银屑病的基本损害为表面有银白色鳞屑的丘疹或斑丘疹。轻轻搔刮，可出现成层鳞屑，犹如轻刮滴在桌面上的蜡滴，故称为蜡滴现象。n薄膜现象薄膜现象：银屑病的皮损刮去鳞屑后见半透明薄膜，此为薄膜现象。nAuspitz征征：银屑病的皮损刮去鳞屑后可见半透明薄膜，再刮去此膜则出现小的出血点，称为点状出血现象即Auspitz征，是为刮破真皮乳头顶部的小血管所致。nKoebner征征：即同形反应。指累及真皮乳头层或以下部位的损伤发生后，在损伤处出现n与原发皮疹相同损害的现象。温州市人民医院皮肤性病科116
