1、 重症肺炎界定标准与重症肺炎界定标准与 抗菌治疗的探讨抗菌治疗的探讨 广东省人民医院呼吸科 陈正贤 肺炎严重性的评估肺炎严重性的评估 重症肺炎界定标准：检验与新标准制订重症肺炎界定标准：检验与新标准制订 重症肺炎抗菌治疗探讨重症肺炎抗菌治疗探讨肺炎严重性的评估肺炎严重性的评估Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm（PORT)的队列研究的队列研究（关于CAP)组：组：5050岁，无合并症，体检无下列异常发现岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改变神志改变 脉搏脉搏125/min 125/min 呼吸呼吸30/min30/min 收缩压收缩压90mmH
2、g90mmHg 体温体温3535或或4040 因因 素素 记记 分分1.1.人口学因素人口学因素 年龄年龄 男男 岁岁 女女 岁岁-10-10 护理之家居住护理之家居住 +10+10II_V组：记分组：记分(1)(1)因因 素素 记记 分分2.2.合并症合并症 肿瘤肿瘤 +30+30 肝病肝病 +20+20 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 +10+10 肾脏病肾脏病 +10+10 脑血管病脑血管病 +10+103.3.体检发现体检发现 神志改变神志改变 +20+20 呼吸频率呼吸频率30/min +2030/min +20 收缩压收缩压90mmHg +2090mmHg +20 体温体温35125
3、/min +10125/min +10II_V组：记分组：记分(2)(2)II_V组：记分组：记分(3)(3)因因 素素 记记 分分4.4.实验室和实验室和X X线所见线所见 PH7.35 +30PH7.35 +30 BUN30mg/dl(11mmol/L)+20 BUN30mg/dl(11mmol/L)+20 Na Na+130mmol/L +10130mmol/L +10 Glu250mg/dl(14mmol/L)+10 Glu250mg/dl(14mmol/L)+10 PaO PaO2 260mmHg +1060mmHg +10 胸腔积液胸腔积液 +10+10结结 果果 587 0 18
4、5 0.5 772 0.1(130)1 0 225 27.1 226 27.0合计合计 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2危险性分组与病死率危险性分组与病死率 门门 诊诊 住住 院院 合合 计计No.%No.%No.%组组 别别结结 果果危险性分组与治疗结果危险性分组与治疗结果 结结 果果门门 诊诊 其后住院其后住院%住住 院院 住入住入ICU%平均住院日平均住院日 3d(%)4-7d(%)7d(%)I组组 5.1 4.3 5.026.148.925.0 II组组 8.2 4.3 6.022.144.233.8III组组16.7 5.9 7.013.141.045.8组组20.
5、011.4 9.0 5.931.162.8组组0(1)*17.311.0 3.723.872.6合计合计 7.4 9.2 7.013.137.349.6P值值0.0010.0010.00130/min PaO2/FiO250%4条循环参数条循环参数 收缩压收缩压90mmHg或或 舒张压舒张压4h 尿量尿量30/minPaO2/FiO2250双肺受累双肺受累多叶受累多叶受累收缩压收缩压90mmHg舒张压舒张压30/min2.2.严重呼衰严重呼衰(PaO2/FiO22叶）叶）5.5.收缩压收缩压90mmHg6.6.舒张压舒张压4h（脓毒性休克）（脓毒性休克）4.4.血肌酐绝对值或增加值血肌酐绝对值
6、或增加值2mg/dL，或急性肾衰需要透析，或急性肾衰需要透析修改修改SCAP标准标准*的敏感性和特异性的敏感性和特异性*标准标准1：（：（1）.3条条“最低最低”标准中标准中2条（收缩压条（收缩压90mmHg，多叶受累，多叶受累，PaO2/FiO2250 （2）.2条条“主要主要“标准中标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）条（需要机械通气，脓毒性休克）*标准标准2：（：（1）.3条条“最低最低”标准中标准中2条（收缩压条（收缩压90mmHg，多叶受累，多叶受累，PaO2/FiO2250 （2）.3条条“主要主要”标准中标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）条（需要机械通气，脓毒性休克，
7、肾囊）其他指标的敏感性和特异性Ewig S,et al.AJRCCM 1998;158:1102重症重症CAPCAP诊断标准诊断标准 主要标准主要标准1.需要机械通气需要机械通气2.48h内肺部浸润内肺部浸润增大增大 50%3.脓毒性休克脓毒性休克4.急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准1.呼吸呼吸 30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累双肺或多叶受累4.收缩压收缩压90mmHg5.舒张压舒张压60mmHg诊断：诊断：1条主要标准或条主要标准或2条次要标准条次要标准AJRCCM 2001;163:1770重症重症HAP诊断标准诊断标准 ATS标准（标准（1995年）与年）与C
8、AP标准相同，但呼吸频标准相同，但呼吸频 率改写需要入住率改写需要入住ICU。预计新标准会参照预计新标准会参照CAP标准标准重症VAP诊断标准1.1.意识障碍意识障碍2.2.感染性休克感染性休克3.3.肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量 50%1.1.过高热过高热（39 ）或体温或体温 不升（不升（36 ）2.Wbc11x109/L或带状核粒或带状核粒 细胞细胞 0.5x109/L3.3.双肺或多叶病变双肺或多叶病变4.4.收缩压收缩压90mmHg5.5.舒张压舒张压60mmHg6.6.肝功能损害（排除基础肝病肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）和药物性损害）诊断：诊断：1 1条主要标准或条主
9、要标准或2 2条次要标准条次要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）重症肺炎的抗菌治疗重症肺炎的抗菌治疗ATSATS指南指南:根据危险因素和发病时间根据危险因素和发病时间HAPHAP分组分组 成立诊断成立诊断 有危险因素有危险因素 无危险因素无危险因素 轻中症轻中症 重症重症 重症重症 轻中症轻中症 早发性早发性 晚发性晚发性 早发性早发性 晚发性晚发性 晚发性晚发性 早发性早发性 早发性早发性 晚发性晚发性 第第组组第第组组第第组组第第组组“核心核心”病原体病原体肺链肺链MSSAMSSA流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道GNBG
10、NB 大肠大肠 肺克肺克 变形变形 沙雷沙雷 “核心核心”抗生素抗生素-CS或非或非AP-CS酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏：若青霉素过敏：FQsFQs 克林克林+氨曲南氨曲南不同组别的经验性抗菌治疗不同组别的经验性抗菌治疗(1)(1)第第组组同第同第组组绿脓杆菌绿脓杆菌长住长住ICUICU，激素，激素长期长期ABAB治疗，治疗，COPD,COPD,结构结构性肺病性肺病Mac/FQMac/FQRFPRFP军团菌军团菌高剂量激素高剂量激素糖肽类糖肽类金葡菌金葡菌昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂（Amp/sub,Amo/clAmp/
11、sub,Amo/cl)厌氧菌厌氧菌腹部外科，吸入腹部外科，吸入“核心核心”抗生素抗生素“核心核心”病原体病原体危险因素危险因素不同组别的经验性抗菌治疗不同组别的经验性抗菌治疗(2)(2)第第组组除除“核心核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌病原体外，必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌绿脓杆菌 APAPlactlact肠杆菌科肠杆菌科 +（产（产ESBLESBL，产，产AMPCAMPC菌）菌）APAM/FQ(CIP)/ATZAPAM/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌不动杆菌 MRSA MRSA 糖肽类糖肽类 ATS1996ATS1996；Ding Micr Infect DisDing Micr Infect
12、Dis 2000 2000；3726337263 不同组别的经验性抗菌治疗不同组别的经验性抗菌治疗(3)(3)关于关于ATS-HAP指南的评价指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s)病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 抗菌治疗的合理疗程未明确提供抗菌治疗的合理疗程未明确提供 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明关于关于ATS-HAP指南的评价指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s)近年新药如马斯平近年新药如马斯平(头孢吡肟头孢吡肟)、美罗培南、美罗培南、
13、(曲伐沙星曲伐沙星)、哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充见，需补充计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师 选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可 以推荐以推荐 Cunha BA推荐方案推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）单药治疗单药治疗 头孢吡肟头孢吡肟 (马斯平）、马斯平）、美罗培南、美罗培南、哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶因为高耐药可能，应
14、避免环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗或亚胺培南单药治疗HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(1)(1)HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(2)(2)Cunha BA推荐方案推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）联合治疗联合治疗 马斯平马斯平(头孢吡肟头孢吡肟)+左氧氟沙星或左氧氟沙星或氨曲南，氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南美罗培南 +同上同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷
15、类，优 先考虑阿米卡先考虑阿米卡星一日一次星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当）有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏它与青霉素无交叉过敏马斯平马斯平(头孢吡肟头孢吡肟)CTZCTZCIPCIP大肠杆菌大肠杆菌99.199.197.197.193.693.6肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌96.596.590.890.892.192.1产气肠杆菌产气肠杆菌95.495.460.360.392.892.8阴沟肠杆菌
16、阴沟肠杆菌92.392.364.564.587.687.6费劳地构椽酸杆菌费劳地构椽酸杆菌98.498.466.266.284.684.6与与19971997年比较：敏感率年比较：敏感率CTZ-CTZ-产气产气 5.7%5.7%，CTZ-CTZ-枸椽酸枸椽酸 6.4%6.4%，CIP-CIP-阴沟阴沟 7.0%7.0%，其他变化，其他变化5%5%结论：结论：马斯平马斯平(头孢吡肟头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性MRL 2000
17、年耐药性监测年耐药性监测(敏感率敏感率%)0102030405060708090100马斯平(头孢吡 肟)(1 2)马斯平(头孢吡 肟)(1 2)亚胺培南(1 2)亚胺培南(1 2)临床疗效细菌学疗效未知感染头孢吡肟和亚胺培南治疗头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养培养阳性阳性的院内获得性肺炎（成功率的院内获得性肺炎（成功率%）头孢吡肟头孢他啶亚胺培南环丙沙阿米卡星妥布霉素82828086779592807982728676837888859590666576637365绿脓杆菌绿脓杆菌入住入住ICU-CAP（重症（重症CAP）抗菌治疗（）抗菌治疗（1 1）病原体病原体 治治 疗疗a.a.无铜绿
18、假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括DRSPDRSP）军团菌属军团菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道G-G-杆菌杆菌金葡菌金葡菌肺炎支原体肺炎支原体呼吸道病毒呼吸道病毒混合感染混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌静脉使用静脉使用-内酰胺类内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类素）或静脉氟喹诺酮类AJRCCM2001；163：1730b.b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素上述所有细菌上述所有细菌+铜绿假单胞菌铜绿
19、假单胞菌静脉用抗假单胞菌静脉用抗假单胞菌-内酰胺内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林美洛培南、哌拉西林/他唑他唑巴坦）巴坦）+抗假单胞选择性菌抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西胺培南、美洛培南、哌拉西林林/他唑巴坦）他唑巴坦）+静脉用氨基静脉用氨基糖苷类糖苷类+静静脉用大环内酯类脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类假单胞菌类氟喹诺酮类入住入住ICU-CAP（重症（重症
20、CAP）抗菌治疗（）抗菌治疗（2 2）病原体病原体 治治 疗疗AJRCCM2001；163：1730VAPVAP的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗(1)(1)临床类型临床类型 常见病原体常见病原体 抗生素抗生素早发性轻中症早发性轻中症肺炎链菌肺炎链菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌(MSSA)肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 代或非抗假单胸菌代或非抗假单胸菌代头孢菌素代头孢菌素 -内酰胺类内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂；内酰胺酶抑制剂；“呼吸呼吸“喹诺酮类（左氧氟星加喹诺酮类（左氧氟星加 替沙星莫西沙星）；替沙星莫西沙星）；氨曲南氨曲南+大环内酯类大环内酯类VAPVAP的初始经验性抗
21、菌治疗的初始经验性抗菌治疗(2)(2)临床类型临床类型 常见病原体常见病原体 抗生素抗生素晚发性重症晚发性重症铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)不动杆菌不动杆菌肠杆菌肠杆菌 喹诺酮类喹诺酮类*/氨基糖苷类氨基糖苷类+下列抗假单胞下列抗假单胞 菌菌-内酰胺类之一；内酰胺类之一；抗假单抗假单-内酰胺类内酰胺类*碳青霉烯类（亚胺培南美罗培南）碳青霉烯类（亚胺培南美罗培南）氨曲南氨曲南 可疑可疑MRSAMRSA时：时：+糖肽类（万古或去甲万糖肽类（万古或去甲万 古霉素替考拉宁）古霉素替考拉宁）*左氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星环丙沙星*抗假单胞青霉类（替卡西林哌拉
22、西林美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林抗假单胞青霉类（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克克 拉维酸哌拉西林拉维酸哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟）或其联三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟）或其联 合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦）舒巴坦）避免与喹诺酮类联合避免与喹诺酮类联合（中华医学会呼吸病学分会感染学组，待发表）关于关于“降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略”(de-escalation therapy strategy)或或“塔拉戈纳策塔拉戈纳策略略”(Tarra
23、gona frategy)初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗，初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗，均会增加死亡的危险性。均会增加死亡的危险性。短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策 略，并不会增加细菌耐药性的发生。略，并不会增加细菌耐药性的发生。广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量，广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量，以降低感染在早期迅速进展的可能。以降低感染在早期迅速进展的可能。一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗 生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用生
24、素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用 医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1)(1)经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分重要的（疗是十分重要的（“猛击原则猛击原则”，KollefKollef）；一旦获得）；一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统
25、一的。程的两个阶段，是有机联系和统一的。“猛击原则猛击原则”在重症在重症HAPHAP和和VAPVAP要求覆盖铜绿假单胞菌，要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆菌不动杆菌MRSAMRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物选择要参考本地本院的耐药监测资料。物选择要参考本地本院的耐药监测资料。关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2)(2)头孢吡肟为头孢吡肟为“低耐药潜能低耐药潜能”抗生素，对产抗生素，对产AmpCAmpC酶和部酶和部分产分产ESBLESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可
26、以降低三代头孢菌素的耐药率。定作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)(Gap)。碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产ESBLESBL和和AmpCAmpC酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药增加是十分令人关注的问题。动杆菌耐药增加是十分令人关注的问题。“降阶梯治降阶梯治疗疗”在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识关于重症肺炎
27、抗菌治疗的若干共识(3)(3)碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择：在下列情况为一线选择：重症感染导致器官功能损害，威胁生命；重症感染导致器官功能损害，威胁生命；高高APACHAPACH评分评分 严重产严重产ESBLESBL菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者 严重免疫抑制患者并发重症感染。严重免疫抑制患者并发重症感染。头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（CAPCAP和和HAPHAP）在多数情）在多数情况（三代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉烯类况（三
28、代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉烯类 使用指征）下的第一线用药。使用指征）下的第一线用药。关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(4)(4)重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，头孢吡肟在多种情况下可以选择。效时抗菌药物调整可参考下表，头孢吡肟在多种情况下可以选择。已用抗生素患者的经验性调整治疗已用抗生素患者的经验性调整治疗青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类庆大霉素庆大霉素/妥布霉素妥布霉素亚胺培南亚胺培南喹诺酮类喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类氨基糖苷类*氨基糖苷类氨基糖苷类头孢吡肟头孢吡肟哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟三唑巴坦，头孢吡肟阿米卡星阿米卡星美罗培南，头孢吡肟美罗培南，头孢吡肟*依据本地药敏监测资料(Wanderink(Wanderink RG,2001)RG,2001)已用药物已用药物 首首 选选 可可 选选谢谢
